孫曉，張琳，楊欣，張瑾

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

中醫(yī)適宜技術(shù)也稱“中醫(yī)傳統(tǒng)療法”，具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、效”的特點(diǎn)，在臨床護(hù)理、慢性疾病管理和康復(fù)養(yǎng)生等方面發(fā)揮著重要作用，并逐漸受到大眾的普遍關(guān)注[1]。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[2]指出，要聚焦癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、感染性疾病、老年癡呆等，開展中西醫(yī)協(xié)同攻關(guān)，到2022 年形成并推廣50 個(gè)左右中西醫(yī)結(jié)合診療方案。隨著多學(xué)科協(xié)作模式的深入推進(jìn)，中醫(yī)技術(shù)在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科得到不斷推廣與運(yùn)用。但因中醫(yī)技術(shù)的實(shí)施要求操作人員具備相關(guān)資質(zhì)，且實(shí)施中需考慮相關(guān)安全性因素；同時(shí)，中醫(yī)治療存在療效慢、效果評(píng)價(jià)欠量化等問題，導(dǎo)致中醫(yī)適宜技術(shù)在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床推廣運(yùn)用存在一定困難[3]。因此，本研究圍繞中醫(yī)適宜技術(shù)在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科室的開展情況進(jìn)行廣泛調(diào)研，以初步了解其推廣應(yīng)用中的可能阻滯因素，為下一步構(gòu)建適用于綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科室的中醫(yī)適宜技術(shù)臨床推廣方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2021 年10－11月，選取上海市16 所不同級(jí)別綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科的臨床護(hù)理人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士注冊(cè)證書；②從事臨床護(hù)理工作≥6 個(gè)月；③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修及實(shí)習(xí)護(hù)生；②調(diào)查期間不在崗者。樣本量估計(jì)以研究變量的5～10 倍為基礎(chǔ)，同時(shí)考慮20%的樣本流失率，得到預(yù)估樣本量為102～204。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，獲得上海市第十人民醫(yī)院倫理專委會(huì)審批（審批號(hào)SHSY-IEC-KY-4.0/17-46/01）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料與文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合課題組成員頭腦風(fēng)暴、專家咨詢、預(yù)試驗(yàn)等，自行編制調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括以下3方面。①一般資料：包括年齡、性別、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限等。②所在醫(yī)院中醫(yī)適宜技術(shù)開展現(xiàn)況及在臨床中發(fā)揮的作用：均為多選題，前者主要了解被調(diào)查護(hù)士所在科室目前主要開展的中醫(yī)適宜技術(shù)；后者涉及緩解疼痛、惡心嘔吐、腹脹等共12 個(gè)條目。③中醫(yī)適宜技術(shù)在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科推廣的阻滯因素調(diào)查問卷：共17 個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5分，得分越高表示同意程度越高。課題組前期選取項(xiàng)目所在單位符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的30 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。結(jié)果顯示，該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.2.2 資料收集方法調(diào)查問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，調(diào)查前由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員詳細(xì)講解本次調(diào)查的目的與內(nèi)容、問卷填寫方法及注意事項(xiàng)。調(diào)查問卷由調(diào)查對(duì)象自行完成填寫，填寫過程中遇到問題時(shí)及時(shí)與研究人員溝通。回收問卷后需檢查問卷填寫的完整性、前后回答的一致性等。若個(gè)人資料填寫不全、有15%以上內(nèi)容未完成或發(fā)現(xiàn)規(guī)律性作答等情況，計(jì)為無(wú)效問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷210份，收回有效問卷181份，有效回收率為86.19%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位間距[M（P25，P75）]描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料最終調(diào)查的181名非中醫(yī)科護(hù)士來自上海市16 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同臨床科室。其年齡24～48歲，平均年齡（34.55±0.76）歲，其他一般資料詳見表1。

表1 181名非中醫(yī)科護(hù)士一般資料

2.2 綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科中醫(yī)適宜技術(shù)開展情況結(jié)果顯示，50.83%（92 名）被調(diào)查護(hù)理人員所在科室開展過中醫(yī)適宜技術(shù)，主要以穴位敷貼（64.13%）、耳穴埋豆（32.61%）、穴位注射（29.35%）、中藥濕熱敷（25.00%）、中藥泡洗（21.74%）為主；相關(guān)中醫(yī)適宜技術(shù)主要用于治療或緩解的癥狀詳見表2。

表2 綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科中醫(yī)適宜技術(shù)主要針對(duì)癥狀

2.3 綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科中醫(yī)適宜技術(shù)推廣的阻滯因素可能的阻滯因素按照各條目得分高低排序詳見表3。

表3 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科中醫(yī)適宜技術(shù)推廣的阻滯因素（分）

表3 綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科中醫(yī)適宜技術(shù)推廣的阻滯因素（分）

3 討論

3.1 中醫(yī)適宜技術(shù)在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科已有一定開展中西技術(shù)相互融合是當(dāng)今醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要（2006－2020 年）》明確提出，要堅(jiān)持“繼承與創(chuàng)新并重、中醫(yī)中藥協(xié)調(diào)發(fā)展、現(xiàn)代化與國(guó)際化相互促進(jìn)、多學(xué)科結(jié)合”的基本原則，推動(dòng)中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展。隨著多學(xué)科協(xié)作模式的推進(jìn)，以“辨證施護(hù)、天人合一”為基本理論體系的中醫(yī)學(xué)以及中醫(yī)適宜技術(shù)在臨床治療中發(fā)揮的可靠療效逐步得到醫(yī)護(hù)人員及廣大患者的認(rèn)可。本次調(diào)查結(jié)果顯示，一半以上（50.83%）調(diào)查對(duì)象所在科室開展了中醫(yī)適宜技術(shù)；應(yīng)用較為廣泛的分別是穴位敷貼、耳穴埋豆、穴位注射、中藥濕熱敷及中藥泡洗；而中藥離子導(dǎo)入及各類灸法在非中醫(yī)科臨床中應(yīng)用較少。相關(guān)技術(shù)主要用于改善患者的疼痛、惡心嘔吐、失眠、腹脹、面癱等癥狀。

3.2 綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科臨床護(hù)士對(duì)中醫(yī)適宜技術(shù)總體持積極態(tài)度表3 顯示，被調(diào)查的181 名護(hù)士，對(duì)于“愿意接受中醫(yī)技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)”“愿意積極配合科室開展中醫(yī)技術(shù)”及“在臨床工作中廣泛推廣中醫(yī)技術(shù)非常必要”“中醫(yī)適宜技術(shù)能夠有效改善患者癥狀”幾項(xiàng)的得分均較高，均接近4 分。也有較多護(hù)士支持自己的親友尋求中醫(yī)技術(shù)治療。這也可以反映出非中醫(yī)科臨床護(hù)士對(duì)于中醫(yī)適宜技術(shù)總體持肯定態(tài)度。一方面，中醫(yī)適宜技術(shù)具備取材便捷、易操作、安全性高、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，且相關(guān)技術(shù)所需輔助檢查少，對(duì)儀器設(shè)備的依賴性小，主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師四診合參方法，非常適合在醫(yī)院臨床實(shí)踐和社區(qū)環(huán)境中推廣[4]。同時(shí)，部分中醫(yī)技術(shù)易學(xué)易用，患者對(duì)其接受程度較高。另一方面，中醫(yī)適宜技術(shù)在改善患者各類疼痛、睡眠障礙、惡心嘔吐等方面有一定的臨床效果。高志業(yè)等[5]針對(duì)行膽囊切除手術(shù)的患者，綜合耳穴埋豆、中藥足浴、穴位按摩等適宜技術(shù)構(gòu)建了中醫(yī)護(hù)理臨床路徑方案，起到有效調(diào)和患者肝膽功能、強(qiáng)健脾胃、祛濕安神等功效，有效緩解了患者的術(shù)后疼痛和睡眠障礙。顧燕平等[6]在婦科術(shù)后患者中應(yīng)用耳穴埋豆，有效改善了患者術(shù)后的惡心、嘔吐及疼痛癥狀，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)。沈雪萍等[7]對(duì)圍手術(shù)期患者施以穴位按摩、足浴、足貼等中醫(yī)適宜技術(shù)，并輔以情志干預(yù)，有效改善了患者的焦慮、抑郁等不良情緒，提高了其睡眠質(zhì)量。

3.3 中醫(yī)適宜技術(shù)在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非中醫(yī)科推廣運(yùn)用的可能阻滯因素

3.3.1 具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員短缺現(xiàn)階段，綜合性醫(yī)院非中醫(yī)臨床科室提供的中醫(yī)適宜技術(shù)數(shù)量尚不足、推廣范圍較小，難以滿足患者疾病治療需求[8]。三級(jí)綜合醫(yī)院開展中醫(yī)適宜技術(shù)的科室主要分布在中醫(yī)科、康復(fù)科、針灸科、理療科等，而西醫(yī)科室內(nèi)開展的中醫(yī)技術(shù)有限，使得有針對(duì)性、療效顯著的適宜技術(shù)往往不能有效開展[9]。表3顯示，因護(hù)士緊缺沒有足夠時(shí)間開展中醫(yī)技術(shù)、護(hù)士未能熟練掌握中醫(yī)技術(shù)理論知識(shí)及實(shí)踐操作、醫(yī)師缺乏開具中醫(yī)技術(shù)相關(guān)醫(yī)囑的資質(zhì)等，均被認(rèn)為是阻礙中醫(yī)適宜技術(shù)推廣的可能因素。胡勤順等[10]也指出，非中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員開展非創(chuàng)傷性中醫(yī)適宜技術(shù)的比例較低，可能與衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)業(yè)范圍有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)西醫(yī)院校對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生中醫(yī)理論及技能的培養(yǎng)多有忽視，而中醫(yī)院校也因總課時(shí)有限，部分中醫(yī)護(hù)理課時(shí)常被壓縮，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)中醫(yī)知識(shí)的掌握較為膚淺，進(jìn)入臨床后中醫(yī)操作技能不熟練[11-12]。本次研究表3 顯示，大多護(hù)士對(duì)中醫(yī)理論知識(shí)與技能持積極態(tài)度，愿意接受中醫(yī)技術(shù)培訓(xùn)。管理者可通過規(guī)范中醫(yī)系列培訓(xùn)，促進(jìn)臨床護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)技術(shù)在非中醫(yī)臨床科室中的運(yùn)用。徐青麗等[13]總結(jié)了在綜合性醫(yī)院消化內(nèi)科推廣中醫(yī)適宜技術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，包括：對(duì)科室骨干重點(diǎn)培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面；針對(duì)科內(nèi)對(duì)中醫(yī)技術(shù)感興趣的護(hù)士進(jìn)行二次培訓(xùn)；組建中醫(yī)護(hù)理操作小組，解決“技術(shù)關(guān)”；設(shè)定協(xié)定處方并上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案，詳細(xì)告知患者和家屬并嚴(yán)格采取感控措施，解決“安全關(guān)”；篩選中醫(yī)適宜技術(shù)并制訂相應(yīng)的操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等方案，解決“質(zhì)量關(guān)”。相關(guān)做法有效促進(jìn)了中醫(yī)技術(shù)在臨床的運(yùn)用推廣，促進(jìn)了護(hù)士對(duì)中醫(yī)適宜技術(shù)理論知識(shí)與實(shí)踐技能的掌握，提升了患者滿意度。相關(guān)地區(qū)或機(jī)構(gòu)可以通過進(jìn)一步的“西學(xué)中”專項(xiàng)培訓(xùn)，擴(kuò)大非中醫(yī)科醫(yī)護(hù)人員開展中醫(yī)適宜技術(shù)的比例，提高其專業(yè)化水平，促進(jìn)中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣與應(yīng)用。目前，由上海市岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等牽頭，與“中醫(yī)藥3 年行動(dòng)計(jì)劃”相結(jié)合，已開展了多批針對(duì)性的中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，通過遠(yuǎn)程教育、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)等方式，由各區(qū)師資隊(duì)伍帶動(dòng)各社區(qū)醫(yī)務(wù)人員掌握多種中醫(yī)適宜技術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)逐步走向常態(tài)化、周期化[10,14]。

3.3.2 中醫(yī)技術(shù)與各專業(yè)的多學(xué)科交融模式尚需進(jìn)一步探索表3 顯示，“未充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色”及“中醫(yī)技術(shù)推廣缺乏醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與”兩項(xiàng)得分也較高，分別為（3.60±1.04）分和（3.85±1.04）分。說明護(hù)士認(rèn)為多學(xué)科診療的參與度可能會(huì)在一定程度上影響中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。一些醫(yī)學(xué)大家認(rèn)為，整合是醫(yī)學(xué)發(fā)展的大勢(shì)所趨。整合醫(yī)學(xué)是“將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各專科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系”[15]。在臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥學(xué)也可通過加入多學(xué)科協(xié)作診療平臺(tái)，通過中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)擬定最佳治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)適宜技術(shù)在外科圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、慢性疾病全程照護(hù)等方面的應(yīng)用價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，以有效緩解患者癥狀、促進(jìn)疾病快速康復(fù)、改善健康照護(hù)結(jié)局。此外，組建由具有中醫(yī)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員共同參與的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，可有效彌補(bǔ)非中醫(yī)臨床科室中醫(yī)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員短缺這一薄弱環(huán)節(jié)，通過“傳幫帶、協(xié)作發(fā)展”模式共同促進(jìn)中醫(yī)技術(shù)在臨床相關(guān)科室的規(guī)范、有效推進(jìn)。劉志清等[16]基于中醫(yī)體系特點(diǎn)，針對(duì)疑難病開展了中醫(yī)多學(xué)科、多流派、多療法相結(jié)合的一體化診療，探索構(gòu)建中醫(yī)主導(dǎo)的多學(xué)科疑難雜病協(xié)作診療門診，為疑難病患者提供一站式的中醫(yī)診療服務(wù)。周旭旦等[17]對(duì)2 型糖尿病合并冠心病患者采用多學(xué)科協(xié)作模式聯(lián)合穴位貼敷，有效改善了患者的臨床癥狀，降低了血糖水平，提高了其生活質(zhì)量。中醫(yī)藥學(xué)與其他學(xué)科相互結(jié)合，即體現(xiàn)了傳承與創(chuàng)新的理念，又可助推中醫(yī)藥學(xué)與時(shí)代同步發(fā)展，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)在多學(xué)科中的運(yùn)用，使其在服務(wù)深度及廣度上不斷擴(kuò)展。

3.3.3 缺乏規(guī)范的中醫(yī)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系與工作流程本次調(diào)查結(jié)果表3 顯示，護(hù)士認(rèn)同“中醫(yī)護(hù)理技術(shù)缺乏療效評(píng)價(jià)的量化指標(biāo)和體系”[（3.45±1.06）分]及“中醫(yī)技術(shù)臨床推廣的工作流程缺乏規(guī)范性”[（3.36±1.11）分]在一定程度上影響了其臨床推廣。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是定義明確且可測(cè)量的項(xiàng)目，是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)定，用來評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及其實(shí)施護(hù)理活動(dòng)的工具，也是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的重要手段[18]。中醫(yī)技術(shù)因其起效慢、安全性因素、效果評(píng)價(jià)欠量化、專業(yè)人才缺乏等問題，導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用推廣方面存在一定困難[3]。中醫(yī)學(xué)核心理念強(qiáng)調(diào)辨證施治，但一味追求個(gè)體化而忽視疾病共性，會(huì)導(dǎo)致缺乏明確的、通行的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，而使患者得不到規(guī)范的治療。若無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，則很難對(duì)一項(xiàng)技術(shù)的實(shí)施過程進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，其療效評(píng)價(jià)也必然存在爭(zhēng)議，往往不能形成廣泛共識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，也不能進(jìn)行大規(guī)模的臨床推廣。后續(xù)實(shí)踐研究應(yīng)借助中醫(yī)藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化平臺(tái)做好中醫(yī)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系的發(fā)布和推廣[18]。管俊杰等[20]在研究中也指出，現(xiàn)階段中醫(yī)適宜技術(shù)在外科快速康復(fù)應(yīng)用中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施方案，沒有對(duì)應(yīng)的療效評(píng)價(jià)體系，如中藥的配比和穴位組成體現(xiàn)了較強(qiáng)的個(gè)體化，難以制定統(tǒng)一的實(shí)施要求和衡量標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)領(lǐng)域也缺乏大樣本的高質(zhì)量研究。近年來，相關(guān)衛(wèi)生政策制定部門已逐步規(guī)范了中醫(yī)技術(shù)在臨床中的運(yùn)用，制定了以單病種為主的中醫(yī)護(hù)理方案及中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表，但在效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的量化、客觀化等方面尚有待深入探討與研究[21]。

4 小結(jié)

目前，中醫(yī)適宜技術(shù)已逐步滲透至各?？婆R床實(shí)踐，也受到愈來愈多的非中醫(yī)專業(yè)臨床醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可與關(guān)注。后續(xù)可通過加強(qiáng)非中醫(yī)專業(yè)人員的資質(zhì)培訓(xùn)、借助多學(xué)科平臺(tái)加強(qiáng)中西醫(yī)技術(shù)相互融合、規(guī)范中醫(yī)技術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系與工作流程等措施，進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)適宜技術(shù)在綜合醫(yī)院非中醫(yī)科室的應(yīng)用開展，以更好地造?；颊摺?/p>