魏強(qiáng) 高玉海 蔡煒龍 魏云海 沈華

胃癌的發(fā)病率逐年上升[1]，尤其是胃上部癌（食管胃結(jié)合部癌、胃底癌及部分胃體上段癌）[2]，此類病變手術(shù)切除范圍和消化道重建方式爭議頗多。目前應(yīng)用最廣泛的全胃切除R-Y吻合術(shù)（total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction,TG-RY），雖可以達(dá)到根治胃癌的目的，但患者術(shù)后易出現(xiàn)一系列營養(yǎng)代謝障礙，從而降低術(shù)后生活質(zhì)量。有研究顯示，近端胃切除術(shù)（proximal gastrectomy,PG）后患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于全胃切除術(shù)（total gastrectomy,TG）[3]，但接受PG的患者更易出現(xiàn)反流性食管炎等并發(fā)癥[4]。探索優(yōu)化消化道重建方式，減少PG并發(fā)癥，可提升患者術(shù)后生命質(zhì)量[5]。保留殘胃的雙通道重建術(shù)（proximal gastrectomy with double tract reconstruction,PG-DT）是為了克服傳統(tǒng)食管殘胃吻合不利的缺陷而設(shè)計的一種PG后消化道重建方式，已在早期胃上部癌手術(shù)中得到規(guī)范應(yīng)用，但對其應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的研究較少。本研究收集了國內(nèi)外利用TG-RY與PG-DT兩種術(shù)式治療進(jìn)展期胃上部癌的文獻(xiàn)，并對這些文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，旨在為進(jìn)展期胃上部癌手術(shù)方式的合理選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索以“胃腫瘤”“近端胃切除術(shù)”“消化道重建”為檢索詞，檢索萬方、知網(wǎng)、維普等中文數(shù)據(jù)庫；以“gastric neoplasms”“proximal gastrectomy”“double tract reconstruction”為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Medline、Cochrone library等外文數(shù)據(jù)庫，檢索截止日期至2021年8月22日。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：胃上部癌（包括食管胃結(jié)合部癌、胃底癌及部分胃體上段癌）；進(jìn)展期胃癌；PG-DT與TG-RY治療胃上部癌對比的文獻(xiàn)；需至少包含以下結(jié)局指標(biāo)之一，術(shù)后1、3年總體生存率，術(shù)后半年、1年Hb，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率等。排除標(biāo)準(zhǔn)：行術(shù)前新輔助治療的研究；研究對象為早期胃癌的研究；重復(fù)發(fā)表的研究；無法獲得相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)提取閱讀文獻(xiàn)題目、摘要、全文，由2名獨(dú)立的評價員對符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，之后進(jìn)行交叉核對檢查，若出現(xiàn)分歧，由雙方討論或第三方進(jìn)行評定。對符合的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)包括：作者、發(fā)表年限、病例數(shù)、主要結(jié)局指標(biāo)（術(shù)后1、3年生存率，術(shù)后半年、1年營養(yǎng)指標(biāo)）、次要結(jié)局指標(biāo)。采用Newcastle-Ottawa量表（Newcastle-Ottawa scale,NOS）量表進(jìn)行質(zhì)量評價，評分5分以上認(rèn)為質(zhì)量較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用Review Manager 5.3統(tǒng)計軟件。如各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model,REM）合并；反之采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model,FEM）合并。二分類變量結(jié)局指標(biāo)采用OR作為效應(yīng)量，連續(xù)性變量結(jié)局指標(biāo)采用MD作為效應(yīng)量，計算95%CI，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。敏感性分析采用逐一剔除文獻(xiàn)后再重新統(tǒng)計的方法。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況按照預(yù)先制定的檢索策略共獲得相關(guān)文獻(xiàn)157篇，其中中文文獻(xiàn)46篇，外文文獻(xiàn)111篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余144篇，閱讀標(biāo)題及摘要后剔除無關(guān)文獻(xiàn)98篇。經(jīng)過篩選后對46篇文獻(xiàn)進(jìn)行整理，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)28篇，剔除重復(fù)發(fā)表數(shù)據(jù)文獻(xiàn)2篇，剔除無法提取數(shù)據(jù)1篇，最終納入15篇[6-20]。共納入患者1 351例，其中PG-DT組646例，TG-RY組705例。納入的15篇文獻(xiàn)NOS評分均高于5，說明納入文獻(xiàn)質(zhì)量較好，見表1。2.2 Meta分析結(jié)果

表1 納入的15篇文獻(xiàn)的基本資料及質(zhì)量評分

2.2.1 主要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果共有4篇文獻(xiàn)[6，8，10-11]對術(shù)后1年生存率進(jìn)行了分析，I2=0%，采用FEM；共有5篇文獻(xiàn)[6，8-11]對術(shù)后3年生存率進(jìn)行了分析，I2=4%，采用FEM；均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見圖1。共有3篇文獻(xiàn)[12-14]對術(shù)后半年白蛋白量進(jìn)行了分析，I2=80%，采用REM，結(jié)果顯示兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；共有3篇文獻(xiàn)[12-14]對術(shù)后半年血紅蛋白量進(jìn)行了分析，I2=67%，采用REM，結(jié)果顯示兩組指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)差異（MD=5.60，95%CI：0.17～11.03，P＜0.05）；共有3篇文獻(xiàn)[6，9，12]對術(shù)后1年白蛋白量進(jìn)行了分析，I2=43%，采用FEM，結(jié)果顯示兩組指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)差異（MD=3.24，95%CI：2.05～4.42，P＜0.05）；共有4篇文獻(xiàn)[6，9-10，12]對術(shù)后1年Hb進(jìn)行了分析，I2=5%，采用FEM，結(jié)果顯示兩組指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)差異（MD=4.55，95%CI：2.01～7.09，P＜0.05），見圖2。

圖1 兩組術(shù)后生存率比較（a：1年生存率；b：3年生存率）

圖2 兩組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較（a：半年白蛋白量；b：半年Hb；c：1年白蛋白量；d：1年Hb）

2.2.2 次要結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；PGDT組術(shù)后肛排時間及住院時間短于TG-RY組（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期吻合口狹窄及腸梗阻發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；PG-DT組術(shù)后遠(yuǎn)期反流性食管炎及傾倒綜合征的發(fā)生率著低于TGRY組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者次要結(jié)局指標(biāo)比較

2.2.3 敏感性分析通過逐一剔除各個文獻(xiàn)后再重新進(jìn)行統(tǒng)計分析敏感性，發(fā)現(xiàn)觀察指標(biāo)變化不明顯，故認(rèn)為本研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

胃癌的發(fā)病率逐年上升，手術(shù)治療仍是根治的主要方法。胃癌根治術(shù)胃切除的范圍與腫瘤的生長部位密切相關(guān)。在保證根治性的前提下新的術(shù)式在不斷探索。胃切除術(shù)后功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量是各方關(guān)注的重點[21]。與PG相比，體質(zhì)量減輕、維生素B12缺乏等一直是TG的明顯缺陷[22]，且胃上部癌行預(yù)防性遠(yuǎn)端胃周淋巴結(jié)清掃的獲益非常有限[23-24]。因此，應(yīng)用TG治療胃上部癌存在手術(shù)擴(kuò)大化的嫌疑，相比之下，保留部分胃功能的PG治療可減少營養(yǎng)性并發(fā)癥，但易出現(xiàn)反流性食管炎等并發(fā)癥[25]。PG是早期胃上部癌治療的常用手段，應(yīng)用于進(jìn)展期胃上部癌存在爭議。有研究認(rèn)為：PG和TG在根治性上效果相近，術(shù)后兩者的生存率無統(tǒng)計學(xué)差異[26]。因此，可嘗試探索優(yōu)化的消化道重建方式。目前PG有多種不同的消化道重建方式，各有優(yōu)劣。PG-DT為患者保留了正常的生理通道，降低了貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥概率，解決了PG患者燒心、反酸、反流性食管炎的問題，有助于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，效果值得肯定[27-28]。PG-DT應(yīng)用于早期胃上部癌受到國內(nèi)外眾多專家學(xué)者的認(rèn)可，但應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的研究較少，效果不詳。對PG-DT應(yīng)用于進(jìn)展期胃上部癌的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析具有一定臨床指導(dǎo)價值。

本研究收集了當(dāng)前國內(nèi)外主流數(shù)據(jù)庫中關(guān)于PDDT和TG-RY應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌治療的文獻(xiàn)，提取了手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等臨床指標(biāo)，用來評估不同術(shù)式難易程度和安全性。理論上講，TG手術(shù)切除及淋巴結(jié)清掃范圍更廣，理應(yīng)手術(shù)時間更長；本研究Meta結(jié)果顯示：兩組在手術(shù)時間及術(shù)中出血量上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），這可能與PGDT消化道重建方式復(fù)雜、總手術(shù)時間被延長有關(guān)。PG-DT組術(shù)后肛排時間及住院時間比TG-RY組短，說明PG-DT恢復(fù)較快（P＜0.05）。兩種術(shù)式的術(shù)后早期并發(fā)癥（出血、吻合口瘺、切口感染等）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），可見，PG-DT應(yīng)用于進(jìn)展期胃上部腫瘤治療是安全可行的。對兩組營養(yǎng)指標(biāo)（Hb、血清白蛋白）、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口狹窄、反流性食管炎及腸梗阻）的Meta分析顯示：PG-DT組術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及反流性食管炎發(fā)生率明顯優(yōu)于TG-RY組（P＜0.05）。就生存結(jié)局指標(biāo)來看，于進(jìn)展期胃上部癌行PG-DT與TG-RY治療，患者術(shù)后1、3年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

綜上所述，對進(jìn)展期胃上部癌行PG-DT與TG-RY治療，患者術(shù)后近期生存指標(biāo)無明顯差異，但PG-DT術(shù)后恢復(fù)時間、營養(yǎng)指標(biāo)及反流性食管炎等發(fā)生率優(yōu)于TG-RY?？梢娪谶M(jìn)展期胃上部癌行PG-DT具有一定的安全性及有效性。