段金楠 周宜慶 徐嘉潞 陳銘轉(zhuǎn) 朱鈺文 魯茵赟 阮永春 李明暉

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,KP）是常見的院內(nèi)感染及社區(qū)獲得性感染的機(jī)會性致病菌，居革蘭陰性菌所致血流感染（bloodstream infection，BSI）的第2位，僅次于大腸埃希菌，由其引發(fā)BSI的病死率約為20%～30%[1]。近年來，由于廣譜抗生素的不合理使用，多重耐藥肺炎克雷伯菌（multidrug resistant-Klebsiella pneumoniae,MDR-KP）所致的BSI不斷增加，病死率明顯升高，對臨床治療提出了極大的挑戰(zhàn)[2]。因此，本研究回顧性分析2005—2020年紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）就診患者血樣本中分離出的134株MDR-KP的臨床分布及耐藥情況，為臨床合理選擇抗菌藥物及加強(qiáng)院內(nèi)感染防控提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料收集2005—2020年紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）就診患者血液樣本分離的KP及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：外周血培養(yǎng)出KP，同時符合BSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。藥敏結(jié)果參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判讀[4]，篩選對16類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類的1種或1種以上）不敏感（耐藥或中介）者為MDR-KP。排除標(biāo)準(zhǔn)：同一患者的重復(fù)菌株；臨床資料缺失。根據(jù)患者臨床資料，按年齡分為≤40歲、41～60歲、61～70歲、71～80歲、＞80歲5組，按年度分為2005—2008年、2009—2012年、2013—2016年、2017—2020年4個階段。

1.2 KP的檢測方法臨床標(biāo)本采集和菌株檢測嚴(yán)格參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作，本研究所有菌株經(jīng)法國生物梅里埃VITEK-2 Compact全自動分析儀進(jìn)行菌種分離及鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn)采用配套革蘭陰性菌藥敏卡及K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用Whonet 5.6軟件及SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布2005—2020年共收集到來自患者血液樣本的MDR-KP 134株。菌株分布的臨床科室范圍廣，分離出MDR-KP最多的科室為ICU（23.88%），其次為肝膽外科（23.13%）及血液科（9.70%），見表1。MDR-KP的年檢出率呈增長趨勢，從2005年的0.49%上升至2020年的1.98%，見圖1。134例患者的年齡范圍為5～93歲，平均年齡（64.9±18.29）歲，按年齡分組，≤40歲組14例，41～60歲組30例，61～70歲組29例，71～80歲組33例，＞80歲組28例，各組間的MDR-KP分離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.007，P＜0.05）。

圖1 2005—2020年多重耐藥肺炎克雷伯菌檢出率

表1 2005—2020年MDR-KP BSI的科室分布

2.2 MDR-KP的耐藥情況除氨芐西林外，MDR-KP對頭孢唑啉、頭孢呋辛的總體不敏感率均超過90%，對頭孢曲松、環(huán)丙沙星、妥布霉素、呋喃妥因的總體不敏感率均超過70%，對頭孢他啶、復(fù)方新諾明、氨曲南的總體不敏感率均超過60%；對頭孢西丁、頭孢吡肟、慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星的總體不敏感率均超過50%，而對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、厄他培南、丁胺卡那的總體不敏感率均低于40%。2005—2020年的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，頭孢吡肟、頭孢西丁、呋喃妥因、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、厄他培南的不敏感率升高顯著，增長幅度均至少超過10%，年度組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 2005—2020年MDR-KP對抗菌藥物的不敏感率[例（%）]

3 討論

近年來，受第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類及碳青霉烯類等廣譜抗生素大量使用造成的選擇性壓力影響，MDR-KP引起的BSI在全球有擴(kuò)大流行的趨勢，嚴(yán)重威脅公眾健康[5-6]。BSI患者中MDR-KP感染會延長患者住院時間、增加治療費(fèi)用、產(chǎn)生并發(fā)癥，增高病死率，因此治療MDR-KP引起的BSI對臨床帶來了較大挑戰(zhàn)[6]。

紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）2005—2020年間血樣本中共分離到MDR-KP 134株，年檢出率整體呈增長趨勢，其中2005、2007年檢出率最低（0.49%），2018年檢出率最高（4.20%）。科室分布以ICU、肝膽外科及血液科為主，與段園園等[7]研究結(jié)果相符。這3個科室MDR-KP的分離率高可能與患者病情危重、長期使用廣譜抗生素、接受多種侵入性有創(chuàng)操作、手術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）有創(chuàng)檢查、大劑量化療藥物或免疫抑制劑、異基因造血干細(xì)胞移植等[8-10]危險(xiǎn)因素相關(guān)。目前無癥狀直腸攜帶MDR-KP被認(rèn)為是持續(xù)傳播的主要宿主，是實(shí)施感染控制措施的關(guān)鍵點(diǎn)[11]，而ICU和血液科是MDR-KP定植的高風(fēng)險(xiǎn)病房[2]。Chapman等[12]研究發(fā)現(xiàn)盡管超聲內(nèi)鏡經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的高水平消毒和再處理，但微生物培養(yǎng)仍可出現(xiàn)陽性。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生教育及高危患者的定期肛拭子檢測，強(qiáng)化病房對所有已知定植或感染患者的隔離措施，建立健全并落實(shí)重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒的各項(xiàng)規(guī)章制度，以減少甚至阻斷耐藥菌傳播。從年齡分布上看，檢出率最高的年齡組為≤40歲，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和Quan等[13]、戴曉婷等[14]研究結(jié)果不同，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)此年齡組超過70%患者來源于ICU、血液科、肝膽外科，提示臨床醫(yī)生需重視這3個科室此年齡組患者多重耐藥菌的監(jiān)測，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，及時選擇合適抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療可能更利于患者預(yù)后。

目前MDR-KP的治療在全球范圍內(nèi)仍是個難題，明確KP的耐藥機(jī)制有助于臨床醫(yī)師合理選用抗生素。研究發(fā)現(xiàn)MDR-KP耐藥機(jī)制主要?dú)w因于產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-Lactamase,ESBLs）及產(chǎn)碳青霉烯酶，而國內(nèi)外研究中均將碳青霉烯類藥物作為產(chǎn)ESBLs-KP BSI的一線推薦用藥[15-17]。本研究藥敏結(jié)果顯示MDR-KP對氨芐西林、頭孢唑啉及頭孢呋辛高度耐藥，提示經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不推薦此類藥物；對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、氨曲南、頭孢西丁、慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦的總體不敏感率均＞50%，考慮與臨床醫(yī)生習(xí)慣性使用這些藥物相關(guān)，建議臨床醫(yī)生加強(qiáng)控制此類抗感染藥物的使用率；對美羅培南、亞胺培南、厄他培南、丁胺卡那、哌拉西林/他唑巴坦總體不敏感率分別為8.62%、19.40%、24.78%、16.54%、39.55%，可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物。值得重視的是，雖然MDR-KP對碳青霉烯類藥物具有較高的敏感率，但年不敏感率呈顯著上升趨勢，因此不僅院感需加強(qiáng)管控，臨床醫(yī)生還需合理把握碳青霉烯類抗生素的使用指征。目前關(guān)于耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia,CRKP）的治療尚無統(tǒng)一定論，但國外多項(xiàng)研究結(jié)果表明聯(lián)合用藥的療效優(yōu)于單藥治療[18-19]；2021年中國碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診治與防控專家共識提出CRKP-BSI除頭孢他啶/阿維巴坦可單藥治療外，常采用多黏菌素、替加環(huán)素、磷霉素及氨基糖苷類為主的聯(lián)合用藥，以提高治療成功率[20]，2017—2020年紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）MDR-KP對替加環(huán)素的不敏感率為43.14%，提示替加環(huán)素聯(lián)合丁胺卡那可作為經(jīng)驗(yàn)性治療方案之一。后期研究可進(jìn)一步探討不同抗菌藥物治療方案，分析藥物對MDR-KP BSI患者的療效及患者死亡危險(xiǎn)因素，以制定最佳的預(yù)防及治療措施。

綜上所述，在抗菌藥物選擇壓力下，MDR-KP BSI耐藥情況日益嚴(yán)重，為防止MDR-KP在院內(nèi)的發(fā)生及傳播，尤其是MDR-KP菌株分離率高的科室需加強(qiáng)院感防控及監(jiān)測，以減少M(fèi)DR-KP傳播及感染。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合科室感染特點(diǎn)、年齡分布特點(diǎn)、耐藥情況等合理選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。