丁小娟 王丹 張耀之 賀建清

當(dāng)前的商業(yè)時(shí)代，隨著城市化、人口增長(zhǎng)和擁擠程度的增加，創(chuàng)造了更多的社會(huì)化和人際互動(dòng)，從而增加了結(jié)核病的傳播風(fēng)險(xiǎn)。 在人群密集的場(chǎng)所，例如學(xué)校，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)是篩查結(jié)核病的重要手段，TST也是臨床上檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的傳統(tǒng)方法。目前國(guó)內(nèi)用于TST的有卡介菌純蛋白衍生物(BCG-PPD)和結(jié)核菌素純蛋白衍生物(TB-PPD)兩種純蛋白衍生物。本研究通過(guò)BCG-PPD和TB-PPD在結(jié)核病篩查中的差異對(duì)比進(jìn)行Meta分析，以期臨床醫(yī)生對(duì)TST試驗(yàn)有更全面、客觀的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

一、文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、Embase、Medline、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2022年2月期間發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

中文檢索詞：卡介菌純蛋白衍生物、結(jié)核菌素純蛋白衍生物、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、結(jié)核病、結(jié)核分枝桿菌感染；英文檢索詞：purified protein derivative of BCG、purified protein derivative of tuberculin、tuberculin skin test、tuberculosis、tuberculoses、Mycobacteriumtuberculosisinfection、infection、Mycobacteriumtuberculosis。

二、文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)于BCG-PPD和TB-PPD在學(xué)生結(jié)核病篩查中的差異性分析及檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的臨床應(yīng)用；(2)研究對(duì)象包括嬰兒、學(xué)生、結(jié)核病患者；(3)有BCG-PPD 和TB-PPD兩組人員進(jìn)行對(duì)比分析的陽(yáng)性比例。

2.文獻(xiàn)排除：(1)病例報(bào)告、病例系列、綜述文章、社論和臨床指南；(2)研究對(duì)象為結(jié)核病密切接觸者；(3)采用同體雙臂分別皮內(nèi)注射BCG-PPD及TB-PPD。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取

由2名研究者使用Rev Man 5.3軟件Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估所納入隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量，使用MINORS條目評(píng)價(jià)納入的非隨機(jī)同期對(duì)照研究的質(zhì)量。如遇分歧，則通過(guò)與第3名研究者協(xié)商解決并達(dá)成一致意見(jiàn)。資料提取包括第一作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì)、試驗(yàn)總?cè)?例)數(shù)、BCG-PPD試驗(yàn)人(例)數(shù)、BCG-PPD陽(yáng)性例數(shù)、TB-PPD試驗(yàn)人(例)數(shù)、TB-PPD陽(yáng)性例數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)符合納入條件的文獻(xiàn)采用Open Meta Analyst軟件進(jìn)行Meta分析，通過(guò)合并的P值、I2值判斷異質(zhì)性，若P≥0.1，I2≤50,則研究間存在較小的異質(zhì)性或中度異質(zhì)性；若P<0.1，I2>50，則研究間存在高度異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并且進(jìn)一步分析異質(zhì)性的來(lái)源。再用Open Meta Analyst軟件進(jìn)行亞組分析，尋找異質(zhì)性的來(lái)源。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)23 674篇，對(duì)主題及摘要進(jìn)行第一輪篩選后，排除了23 664篇二次研究、重復(fù)研究、綜述、病例報(bào)告及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。共檢索到10篇潛在的文獻(xiàn)進(jìn)行全文評(píng)價(jià)，排除了3篇研究，其中1篇研究沒(méi)有BCG-PPD與TB-PPD 的對(duì)比分析，1篇研究的研究對(duì)象為結(jié)核病密切接觸者，1篇研究采用同體雙臂分別皮內(nèi)注射BCG-PPD及TB-PPD，最終7篇研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。其中隨機(jī)對(duì)照研究4篇，非隨機(jī)同期對(duì)照研究3篇，共計(jì)總樣本量為36 131例，BCG-PPD組參與者18 314例，TB-PPD組參與者17 817例。納入研究基本特征及指標(biāo)見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

4篇隨機(jī)對(duì)照研究[2-3，5-6]的偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)表2，隨機(jī)序列的產(chǎn)生除黃建斌等[5]的研究為不清楚以外，其他3篇研究均為低風(fēng)險(xiǎn)；分配隱藏均為不清楚；實(shí)施者與參與者雙盲、結(jié)局評(píng)估中的盲法、不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、發(fā)表偏倚均為低風(fēng)險(xiǎn)；其他偏倚來(lái)源除辛朝雄等[3]、黃建斌等[5]的研究為不清楚以外，其他2篇研究為低風(fēng)險(xiǎn)。MINORS條目評(píng)價(jià)了3篇非隨機(jī)同期對(duì)照研究[1,4,7]的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，孟煒麗等[1]研究的評(píng)分為23分，曹祥芳等[4]研究的評(píng)分為18分，雷娟等[7]研究的評(píng)分為22分。

三、BCG-PPD和TB-PPD在結(jié)核病篩查中差異對(duì)比的Meta分析

1.敏感度分析：對(duì)納入文獻(xiàn)逐一剔除，再進(jìn)行Meta分析比較合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示合并效應(yīng)量間無(wú)明顯差異，提示結(jié)果較可靠。

2.異質(zhì)性分析：應(yīng)用Open Meta Analyst軟件進(jìn)行異質(zhì)性分析，合并的P<0.001，I2=78.73%，提示各研究間存在高度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

3.亞組分析：以學(xué)生及新生兒為研究對(duì)象的亞組OR

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及指標(biāo)

表2 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

圖2 BCG-PPD和TB-PPD在結(jié)核病篩查中差異對(duì)比的森林圖

(95%CI)值為2.393(2.132～2.686)，I2=50.15%，P=0.091，雖然I2值明顯下降，但研究間仍存在高度異質(zhì)性；以結(jié)核病患者為研究對(duì)象的亞組OR(95%CI)值為0.481(0.236～0.978)，I2=0，P=0.043，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。研究設(shè)計(jì)為非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)的亞組OR(95%CI)值為2.102(1.501～2.944)，I2=61.86%，P=0.073，I2值有所下降；研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的亞組OR(95%CI)值為1.908(1.367～2.663)，I2=86.41%，P<0.001，I2值有所增加。

4.合并效應(yīng)量：應(yīng)用Open Meta Analyst軟件進(jìn)行二分類隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并的OR(95%CI)值為2.072(1.683～2.550)，I2=78.73%，P<0.001，見(jiàn)圖2。

討 論

TST是基于Ⅳ型超敏反應(yīng)原理的一種皮膚試驗(yàn)[8]，Ⅳ型超敏反應(yīng)又稱遲發(fā)型超敏反應(yīng)。凡是感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌或接種過(guò)卡介苗的機(jī)體，會(huì)大量分化增殖致敏的免疫T淋巴細(xì)胞。當(dāng)已致敏的機(jī)體再次遇到少量的結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核菌素時(shí)，致敏T淋巴細(xì)胞就會(huì)與之結(jié)合，引起變態(tài)反應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致血管通透性增加，巨噬細(xì)胞在局部聚集、浸潤(rùn)。大約經(jīng)過(guò)48～72 h，在結(jié)核菌素注射部位形成硬結(jié)甚至出現(xiàn)水皰、壞死。TST陽(yáng)性表明機(jī)體曾經(jīng)受到結(jié)核分枝桿菌感染或接種過(guò)卡介苗，也表明機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌有一定的免疫力。

由于TST結(jié)果容易受多種因素的影響，特別是在我國(guó)多年來(lái)廣泛開展卡介苗接種工作的背景下，TST陽(yáng)性不能區(qū)別是自然感染還是卡介苗接種所致。孟煒麗等[1]提出由牛分枝桿菌分離純化提取的BCG-PPD引起的免疫反應(yīng)是直接抗原抗體反應(yīng)，局部反應(yīng)明顯，陽(yáng)性率高；由結(jié)核分枝桿菌分離純化提取的TB-PPD引起的免疫反應(yīng)是交叉反應(yīng)，陽(yáng)性率低。亞組分析中，以學(xué)生及新生兒為研究對(duì)象的亞組OR值為2.393。因此，BCG-PPD的陽(yáng)性率高于TB-PPD的陽(yáng)性率，這一亞組主要以學(xué)生為研究對(duì)象，可能受卡介苗接種的影響，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生直接抗原抗體反應(yīng)，這點(diǎn)與20世紀(jì)70年代學(xué)者提出的PPD菌型同源性的觀點(diǎn)有相通之處，即認(rèn)為各種菌型提取的PPD具有交叉反應(yīng)，但對(duì)某一類結(jié)核分枝桿菌的檢測(cè)，同一菌型的PPD檢測(cè)特異度是最高的[4]。以結(jié)核病患者為研究對(duì)象的亞組OR值為0.481。因此，TB-PPD 的陽(yáng)性率高于BCG-PPD的陽(yáng)性率，TB-PPD試驗(yàn)硬結(jié)的大小與結(jié)核病的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)[9]?？梢?jiàn)，TB-PPD試驗(yàn)結(jié)果作為結(jié)核病篩查可能更貼近結(jié)核分枝桿菌感染人群的真實(shí)感染水平。TST作為輔助檢測(cè)，臨床仍需結(jié)合癥狀、體征、痰涂片、胸部CT掃描、γ干擾素釋放試驗(yàn)及痰培養(yǎng)等檢查綜合判斷患者是否患有結(jié)核病。

綜上所述，TB-PPD和BCG-PPD在不同人群的結(jié)核病篩查中存在陽(yáng)性檢出率的差異，以學(xué)生及新生兒為研究對(duì)象，BCG-PPD的陽(yáng)性檢出率高于TB-PPD；以結(jié)核病患者為研究對(duì)象，TB-PPD的陽(yáng)性檢出率高于BCG-PPD。鑒于臨床研究數(shù)量有限及研究間的高度異質(zhì)性，還需大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)對(duì)比TB-PPD和BCG-PPD在臨床結(jié)核病篩查及學(xué)生群體結(jié)核病篩查中的差異。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)丁小娟：資料收集與分析、論文撰寫與修改；王丹：文獻(xiàn)篩選、收集數(shù)據(jù)、論文修改；張耀之和賀建清：文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、論文修改