李改云 吳楊昊天 丁明峰 李懿倫 張嘉文 羅曉蕾 江靖雯 韓雪梅

世界衛(wèi)生組織《2021年全球結(jié)核病報告》顯示，2020年全球結(jié)核病發(fā)病率為127/10萬[1]。肺結(jié)核患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，超過50%的結(jié)核病患者因病致貧[2]。四川省瀘州市2008—2017年累計報告肺結(jié)核患者34 392例，平均年報告發(fā)病率為82.29/10萬，其發(fā)病率高于全省平均水平(62.8/10萬)[3]。藥品價格與患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。取消藥品加成政策旨在實現(xiàn)醫(yī)藥分開，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的趨利傾向和不合理醫(yī)療行為，注重公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性，切實減輕患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4]。目前，針對西部地區(qū)取消藥品加成政策的影響研究較少。為進一步完善取消藥品加成政策，有效控制患者醫(yī)療費用的過快增長提供實證數(shù)據(jù)支撐，筆者通過對取消藥品加成政策實施前后瀘州市2家三甲結(jié)核病定點醫(yī)院肺結(jié)核患者的住院費用和單項費用進行分析，采用中斷時間序列(interrupted times series, ITS)分析取消藥品加成政策實施前后肺結(jié)核患者的住院費用水平和趨勢變化情況。

資料和方法

一、研究對象

1.患者來源：根據(jù)第10次修訂的國際疾病分類方法(ICD-10)，篩選出2015年2月1日至2018年11月20日期間，在瀘州市西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、瀘州市人民醫(yī)院2家三甲結(jié)核病定點醫(yī)院住院的主要疾病診斷編碼為肺結(jié)核的患者。本研究共納入肺結(jié)核住院患者3749例，其中政策實施前的患者1720例，政策實施后的患者2029例，平均每月患者82例，最多的一個月為127例，最少的一個月為26例。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：主要疾病診斷編碼為肺結(jié)核(ICD-10: A15、A16)的患者。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)性數(shù)據(jù)；(2)缺失數(shù)據(jù)；(3)邏輯性異常數(shù)據(jù)；(4)特殊病例，排除包含其他肝、腎疾病以及惡性腫瘤等合并癥診斷的病例。

二、資料統(tǒng)計分析

1.數(shù)據(jù)質(zhì)量控制：基于通貨膨脹和物價變動等因素，且本研究涉及的數(shù)據(jù)時間跨度較長，依據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的醫(yī)療保健類居民消費價格指數(shù)，將2018年患者的住院費用作為基準(zhǔn)，對2015—2017年患者的住院費用進行貼現(xiàn)調(diào)整。

2.統(tǒng)計分析方法：采用Excel 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，使用R Studio 1.1.456軟件進行ITS分析及繪圖。以患者1次住院為單位計算例均費用，同一患者再次住院按不同例數(shù)計算,采用Kolmogorov-Smirnov(K-S)檢驗進行正態(tài)性檢驗，采用“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”對呈偏態(tài)分布的計量資料進行統(tǒng)計描述，采用非參數(shù)Mann-WhitneyU秩和檢驗對政策實施前后單次住院總費用、各單項費用進行比較。

以2016年12月18日作為取消藥品加成政策實施的干預(yù)點，2015年2月1日至2016年12月18日為政策實施前， 2016年12月19日至2018年11月20日為政策實施后，選取時間變量為自變量，以月份數(shù)為單位。自變量賦值情況見表1。以患者出院時間進行切分，將肺結(jié)核患者的例均住院總費用及各單項費用作為結(jié)局指標(biāo)變量，采用ITS構(gòu)建模型[5-6]Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε。其中，Yt為因變量，指在t時刻的結(jié)局指標(biāo)變量；X1為連續(xù)型變量，代表時間序列，編碼為“1，2，3……n”；X2為二分類虛擬變量，代表是否實施政策干預(yù)，在政策實施前為0，在政策實施后為1；X3為連續(xù)型變量，政策實施前的取值均為0，政策實施后的取值依次為“0，1，2，3……n”。參數(shù)β0表示常數(shù)項，為t=0時的基線情況；參數(shù)β1表示政策實施前結(jié)局指標(biāo)的趨勢變化情況，即基線斜率的估計值；參數(shù)β2表示政策實施時結(jié)局指標(biāo)的即刻效果，即政策實施時即刻變化水平的估計值；參數(shù)β3表示政策實施后結(jié)局指標(biāo)的趨勢變化值與實施前的差值，即政策引起的結(jié)局指標(biāo)的趨勢變化估計值；β1+β3表示政策實施后結(jié)局指標(biāo)在一段單位時間內(nèi)的變化趨勢，即政策實施后時間分段變化趨勢的斜率；ε表示誤差項，指無法使用具體參數(shù)進行解釋的隨機誤差[7-8]。應(yīng)用D-W 法檢驗時間序列是否存在1階自相關(guān)，當(dāng)時間序列存在1階自相關(guān)時，采用Paris-Winsten估計方法校正D-W 值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于費用變量常呈現(xiàn)偏態(tài)分布，因此本研究對Yt取自然對數(shù)進行分析，并通過log-linear轉(zhuǎn)換和指數(shù)處理，當(dāng)X增加1個單位時(本研究為月份數(shù))，Yt的平均估計值百分比改變?yōu)椋?expb-1)×100%，依據(jù)Yt的百分比改變量直接反映X和Yt之間的關(guān)系[9-10]。

表1 ITS分析自變量賦值表

結(jié) 果

一、肺結(jié)核住院患者的基本情況

3749例肺結(jié)核住院患者中，男性肺結(jié)核患者2579例，占患者總數(shù)的68.79%；患者平均年齡為(48.23±18.90)歲，最小年齡為2月齡，最大年齡為95歲，其中60歲及以上的患者1256例，占患者總數(shù)的33.50%；未進行手術(shù)治療的住院患者所占患者總數(shù)的比例(73.65%)高于進行手術(shù)治療的住院患者(26.35%)。政策實施前后兩組肺結(jié)核住院患者的性別、年齡、手術(shù)治療及參保類型分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。政策實施后肺結(jié)核患者的住院時間在10 d以內(nèi)的比例較政策實施前增加了6.24%，住院時間在20 d以上的比例較政策實施前下降了3.02%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

二、政策實施前后肺結(jié)核患者單次住院費用基本情況

單次住院總費用在10 000～14 999元/例的肺結(jié)核患者最多，共計984例(26.25%)，2000元/例以下的肺結(jié)核患者最少，共計36例(0.96%)。政策實施后，單次住院總費用在20 000元/例及以上的肺結(jié)核患者所占比例有所下降，由14.07%降至11.48%，15 000～19 999元/例的所占比例由11.86%降至10.94%，10 000～14 999元/例的所占比例由28.37%降至24.45%，單次住院總費用在2000～3999、4000～5999、6000～7999、8000～9999元/例的肺結(jié)核患者所占比例均有所上升(表3)。

經(jīng)過K-S檢驗，政策實施前后肺結(jié)核患者單次住院總費用及各單項費用均呈偏態(tài)分布(P值均<0.05)。肺結(jié)核患者單次住院總費用中位數(shù)在政策實施后降低了1150.13元(10 642.19元降至9492.06元)；單次西藥費中位數(shù)下降643.16元(3102.96元降至2459.80元)；單次治療費中位數(shù)上升214.20元(799.38元升至1013.58元)；單次材料費中位數(shù)降低208.47元(1239.81元降至1031.34元)；單次其他費用中位數(shù)上升105.75元(845.19元升至950.94元)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。單次檢查費、單次化驗費、單次麻醉費、單次手術(shù)費在政策實施后變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

三、肺結(jié)核患者例均住院費用及各單項費用的ITS分析

ITS分析結(jié)果顯示，肺結(jié)核住院患者在取消藥品加成政策實施前的例均中藥費、例均材料費均呈現(xiàn)上升趨勢，平均每月增加5.34%、1.92%，變化趨勢差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；例均住院總費用、例均西藥費、例均檢查費、例均麻醉費、例均治療費、例均化驗費、例均手術(shù)費以及例均其他費用均無明顯變化趨勢，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。取消藥品加成政策實施時，例均住院總費用、例均西藥費、例均檢查費、例均治療費、例均化驗費、例均手術(shù)費以及例均其他費用水平變化均不顯著，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；例均麻醉費即刻上升83.31%，例均中藥費即刻下降99.57%，例均材料費即刻上升24.48%，水平變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。取消藥品加成政策實施后，例均中藥費、例均材料費由上升趨勢變?yōu)橄陆第厔?，其中例均中藥費平均每月下降0.60%，例均材料費平均每月下降4.81%。例均住院總費用平均每月下降1.31%，例均西藥費平均每月下降1.51%，例均檢查費平均每月下降2.53%，例均麻醉費平均每月下降4.39%，例均手術(shù)費平均每月下降4.92%，變化趨勢差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。例均治療費、例均化驗費、例均其他費用在政策實施后均無明顯變化趨勢，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表5)。為了更直觀了解取消藥品加成政策實施前后各項費用的變化情況，本研究依據(jù)線性回歸結(jié)果將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為原始標(biāo)度，繪制肺結(jié)核患者例均住院總費用及各單項費用ITS變化擬合圖(圖1)。

表2 取消藥品加成政策實施前后肺結(jié)核住院患者基本情況 [例(構(gòu)成比，%)]

表3 取消藥品加成政策實施前后肺結(jié)核患者單次住院總費用頻數(shù)分布表

表4 取消藥品加成政策實施前后肺結(jié)核患者單次住院費用情況

討 論

本研究結(jié)果顯示，取消藥品加成政策實施后肺結(jié)核患者住院總費用有所下降，其中西藥費下降幅度最為明顯，政策的實施有效控制了肺結(jié)核患者住院總費用及西藥費的快速增長，減輕了患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。肺結(jié)核患者的藥品費用仍處于較高水平，結(jié)核病以藥物治療為主，抗結(jié)核藥物治療時間長，且需要多藥聯(lián)合使用[11]，尤其是耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病診斷和治療比較復(fù)雜[12]，一線抗結(jié)核藥物療效不佳，所需的左氧氟沙星等二線抗結(jié)核藥物價格昂貴。此外，超過60%的肺結(jié)核住院患者還需服用醫(yī)療保險報銷范圍之外的輔助藥物預(yù)防和治療抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，如護肝類藥品[13]。取消藥品加成政策實施后，肺結(jié)核患者中藥費呈現(xiàn)下降趨勢，原因可能是取消藥品加成政策的實施對象雖然不包括中藥飲片，但部分中成藥也受到取消藥品中間差價的政策影響，實行藥品零差率銷售[14]。

表5 取消藥品加成政策實施前后肺結(jié)核患者例均住院費用及各單項費用的ITS分析

注 “政策實施前”表示取消藥品加成政策實施前；“政策實施后”表示取消藥品加成政策實施后；“其他費用”包括取暖費、空調(diào)費、煎藥費等圖1 基于ITS模型取消藥品加成政策實施前后肺結(jié)核住院患者各項例均費用變化趨勢擬合圖

肺結(jié)核患者住院總費用在政策實施時即刻水平變化差異不明顯，但此后呈現(xiàn)逐月下降趨勢，原因可能是政策干預(yù)存在滯后效應(yīng)，與朱星月等[15]的研究結(jié)果一致。持續(xù)性干預(yù)措施(如取消藥品加成政策)從實施到產(chǎn)生效果通常需要一段時間，政策產(chǎn)生的干預(yù)效果會延遲到過渡期之后才會出現(xiàn)。肺結(jié)核住院患者的材料費在政策實施時發(fā)生即刻水平上升，在政策實施后呈現(xiàn)逐月下降趨勢。與曲昭虎等[16]的研究結(jié)果一致，說明了取消藥品加成政策實施時醫(yī)院可能尚未理順改革政策，加上政府對公立醫(yī)院的財政補貼未能及時到位，短期內(nèi)形成的經(jīng)濟損失會對醫(yī)院自身經(jīng)營產(chǎn)生影響，此時醫(yī)院可能會通過增加耗材、檢查類醫(yī)療服務(wù)項目來提升醫(yī)院的收入，彌補由取消藥品加成帶來的經(jīng)濟損失。但長期看來，政策實施后肺結(jié)核住院患者的檢查費、化驗費、材料費、其他費用均呈現(xiàn)逐月下降趨勢，原因可能與有關(guān)部門提出取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成政策和該市公立醫(yī)院深化臨床路徑改革相關(guān)。由此可見，雖然耗材、檢查類費用仍然處于較高水平，但近年來臨床路徑改革和醫(yī)療耗材零加成政策的效果顯著，患者的醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)得到持續(xù)、長期的優(yōu)化。

醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)類項目與住院總費用關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示，政策實施時肺結(jié)核住院患者的麻醉費發(fā)生即刻水平上升，手術(shù)費、麻醉費在政策實施后均呈現(xiàn)逐月下降趨勢，與許珂等[17]的研究類似。醫(yī)療服務(wù)價格體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值[18]，盡管《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》[19]中明確提出進一步提高醫(yī)療服務(wù)價格，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，但醫(yī)療服務(wù)類項目價格基數(shù)低，取消藥品加成相關(guān)配套政策及補償機制不完善。此外，由于醫(yī)療保險部門對部分醫(yī)療服務(wù)項目報銷實行價格控制、醫(yī)療服務(wù)價格新技術(shù)應(yīng)用過程定價艱難等原因，導(dǎo)致醫(yī)院推廣和收費存在較大困難。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的付出無法實現(xiàn)認(rèn)同時，其工作積極性將受挫，部分醫(yī)務(wù)人員會受到利益驅(qū)使產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，發(fā)生開大處方、大檢查、重復(fù)檢查等不合理行為。因此，建議不斷優(yōu)化住院費用結(jié)構(gòu)，加強院內(nèi)監(jiān)管，深化臨床路徑管理。

本研究的局限性：(1)未能對患者的間接費用、無形成本和未參?；颊叩募膊〗?jīng)濟負(fù)擔(dān)進行全面評估。(2)本研究涉及的結(jié)核病定點醫(yī)院為三甲公立醫(yī)院，未能對不同等級醫(yī)院間肺結(jié)核患者的住院費用進行橫向比較。(3)本研究雖然通過設(shè)置多個觀察時間點控制政策干預(yù)前由歷史因素引發(fā)的長期趨勢變動對結(jié)局指標(biāo)的影響，但仍未能完全控制影響住院費用的混雜因素，影響了患者住院費用的可比性。(4)規(guī)范合理用藥，藥占比控制等管理措施對取消藥品加成政策影響評估的混雜偏倚影響。

志謝感謝四川省瀘州市醫(yī)療保障局對本研究提供的數(shù)據(jù)支持！

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻李改云：收集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、論文撰寫和修改；吳楊昊天：收集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析、論文撰寫和指導(dǎo)修改；丁明峰、李懿倫、張嘉文、羅曉蕾、江靖雯：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo)；韓雪梅：審閱文章、指導(dǎo)修改