王春雷 金韜 趙鵬鵬 丁守華 周瑾 胡錦流

耐多藥肺結核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)具有治療周期長、治愈率低等特點，由于MDR-PTB患者對異煙肼和利福平等抗結核藥物存在耐藥性，治療難度相對更大，需要患者堅持服藥和規(guī)律治療[1-2]。我國對MDR-PTB患者的管理現(xiàn)狀和支持力度尚有不足之處，部分患者的治療意愿和服藥依從性較低，會對治療效果產生不良影響，分析MDR-PTB患者服藥依從性的影響因素，對后續(xù)開展針對性干預措施具有重要價值[3]。本研究選擇淮安市235例MDR-PTB患者，旨在探討MDR-PTB患者服藥依從性現(xiàn)狀及其影響因素。

資料和方法

一、研究對象

收集2017年1月至2019年6月江蘇省淮安市收治的4541例肺結核患者，其中MDR-PTB患者252例，無廣泛耐藥肺結核患者。選擇在結核病定點醫(yī)院治療并符合納入和排除標準的235例(5.2%)患者作為研究對象，其中男性123例，女性112例；年齡17～83歲，平均年齡(52.16±5.79)歲；病程0.6～8.1年，平均病程(3.59±0.66)年；初治患者139例，復治患者96例；住院時間25～46 d，平均(30.56±3.97) d。

二、納入和排除標準

納入標準：符合MDR-PTB的診斷標準[4]，即至少對異煙肼和利福平耐藥；患者均知情同意且愿意配合調查。排除標準：患者臨床信息不全；無法正確理解調查問卷內容者；不愿意配合調查者；肺外結核患者、廣泛耐藥結核病或準廣泛耐藥結核病患者。

三、研究方法

1. 資料收集：采用一般資料調查問卷，收集患者的年齡、性別、藥物不良反應、服藥監(jiān)督方式、婚姻狀況、病程、是否為流動人口、受教育程度、家庭月收入、住院時間、治療情況、出院時病原學情況等，整理歸納相關數(shù)據(jù)，并進行分析。

2. 服藥依從性調查：服藥依從性采用Morisky服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)進行評估，Cronbach’sα=0.64，共包含8個條目。條目1：您是否有時忘記服藥？條目2：在過去的2周內，您是否有1天或幾天忘記服藥？條目3：治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？條目4：當您外出旅行或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物？條目5：昨天您服藥了嗎？條目6：當您覺得病情得到控制時，是否停止過服藥？條目7：您是否覺得堅持治療計劃有困難？1～7條目為二分類，“是”計0分，“否”計1分。條目8：您覺得要記住按時按量服藥很難嗎？第8題采用Likert 5級評分，所有時間=0分，經常=0.25分，有時=0.50分，偶爾=0.75分，從來不=1分?？偡譃?～8分；得分在6～8分判定為依從性良好，得分<6分判定為依從性差。

3. 治療方案：根據(jù)我國耐多藥結核病標準化治療方案[6 Z-Km-(Am，Cm)-Lfx-(Mfx)-Cs-(PAS，E)-Pto-/18 Z-Lfx-(Mfx)-Cs-(PAS，E)-Pto(Z：吡嗪酰胺； Km：卡那霉素；Am：阿米卡星；Cm：卷曲霉素；Lfx：左氧氟沙星；Mfx：莫西沙星；Cs：環(huán)絲氨酸；PAS：對氨基水楊酸；E：乙胺丁醇；Pto：丙硫異煙胺]，結合患者既往用藥及藥物敏感性試驗結果制定個性化治療方案，若有不良反應及時調整治療方案，療程為24個月，注射期6個月，非注射期18個月。治療過程中，患者需定期復查，每月檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、痰涂片、痰培養(yǎng)，每3個月拍攝胸部X線片(簡稱“胸片”)。

4. 研究內容：根據(jù)MMAS-8得分分組，得分在6～8分判定為依從性良好組，得分<6分判定為依從性差組。采用單因素與logistic多因素回歸分析性別、年齡、藥物不良反應、服藥督導方式、婚姻狀況、病程、是否為流動人口、受教育程度、家庭月收入、治療情況、住院時間、出院時病原學情況等對MDR-PTB患者服藥依從性的影響。

5. 質量控制：在本次調查前均對調查人員進行了專門的系統(tǒng)培訓，統(tǒng)一調查評分口徑和標準；調查前取得了調查對象的知情同意，提高了調查對象的依從性，調查結束后對調查問卷進行仔細檢查和核對；數(shù)據(jù)錄入中對調查問卷進行編號，采用雙人雙錄入的方式，及時發(fā)現(xiàn)錯誤并改正。235份問卷均為有效問卷，有效率為100.0%。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、MDR-PTB患者服藥依從性現(xiàn)狀

235例MDR-PTB患者中，治愈164例，治愈率(不包括完成治療)為69.8%。服藥依從性良好197例，占83.8%；服藥依從性差38例，占16.2%。

二、影響MDR-PTB患者服藥依從性的單因素分析

兩組患者婚姻狀況、治療情況、住院時間、出院時病原學情況的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；與依從性良好組比較，依從性差組男性、年齡≥60歲、有藥物不良反應、自服藥、病程≥2年、流動人口、受教育程度在初中及以下、家庭月收入較差的患者占比較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。見表1。

三、影響MDR-PTB患者服藥依從性的logistic多因素回歸分析

以單因素分析存在統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，以服藥依從性作為因變量，分別進行賦值(表2)，建立logistic多因素回歸模型，發(fā)現(xiàn)男性、年齡≥60歲、有藥物不良反應、自服藥、病程≥2年、流動人口、受教育程度在初中及以下、家庭月收入<5000元分別是女性、年齡<60歲、無藥物不良反應、家人監(jiān)督服藥、病程<2年、非流動人口、受教育程度在高中及以上、家庭月收入≥5000元的2.526、1.521、3.892、2.635、1.529、2.868、1.297、1.493倍，是影響MDR-PTB患者服藥依從性的危險因素。見表3。

表1 影響MDR-PTB患者服藥依從性的單因素分析

續(xù)表1

表2 影響MDR-PTB患者服藥依從性的logistic多因素回歸分析變量賦值表

表3 影響MDR-PTB患者服藥依從性的logistic多因素回歸分析

續(xù)表3

討 論

我國是MDR-PTB發(fā)病率較高的國家，雖然目前MDR-PTB患病例數(shù)在逐漸減少，但是由于一線和二線抗結核藥物的不規(guī)范使用，MDR-PTB患者數(shù)量依然較多，再加上該病具有較強的傳染性，會給患者自身、家庭及社會造成巨大的負擔[5]。MDR-PTB患者的治療目前仍以藥物為主，在服藥過程中依從性較差會造成無法全程規(guī)范用藥，從而影響MDR-PTB患者治愈率。本研究中235例MDR-PTB患者服藥依從性良好者占83.8%，服藥依從性差者占16.2%，提示目前該地區(qū)仍有部分MDR-PTB患者未能夠遵醫(yī)囑服藥，應加強對合理用藥的宣教力度，提高患者的服藥依從性，改善公共衛(wèi)生狀況。

本研究結果顯示，男性MDR-PTB患者服藥依從性更低。男性是結核病的高危人群，發(fā)病率高于女性，再加上男性是家庭的經濟支柱，承擔著家庭的各種支出，對MDR-PTB的重視程度不夠，將導致服藥依從性變差，因而應重點加強對男性患者的健康宣教[6]。研究還發(fā)現(xiàn)，MDR-PTB的治療難度相對更大，由于患者服藥種類及次數(shù)增多、服藥方法復雜，而人們記憶力會隨年齡增長逐漸衰退，高齡患者可能出現(xiàn)忘記服藥的情況，加之高齡患者體質差、耐受力弱，易對治療失去信心，繼而影響其服藥依從性[7]。因而，對于不同年齡段患者的健康宣教要分期分段有針對性地進行，并對宣教結果進行評估，根據(jù)評估結果適時鞏固宣教成果。

本研究結果還顯示，在MDR-PTB患者的藥物治療過程中，需要4～5種藥物聯(lián)合使用，治療時間較長，存在不良反應發(fā)生風險，在服藥時出現(xiàn)不良反應的患者，易對藥物治療產生恐慌和抗拒情緒，中斷治療或拒絕治療，造成服藥依從性下降[8]。因而應加強對患者用藥的指導，用藥過程中密切觀察、詢問患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐和黃疸等，以便及時發(fā)現(xiàn)肝功能異常情況，叮囑患者多食維生素含量高的食物，多食高蛋白食物，禁食辛辣、油炸等對肝臟損害大的食物，出現(xiàn)過敏反應的患者應及時給予抗過敏治療，過敏癥狀消失后及時調整用藥。此外，自服藥患者缺乏有效的監(jiān)督和提醒，導致其服藥依從性相對更低，因而在患者服藥期間應采取措施加強監(jiān)督，醫(yī)護人員應通過定期隨訪方式提醒患者按時服藥，也要動員家庭成員監(jiān)督患者規(guī)則服藥。

病程較長的患者服藥依從性更低。隨著治療時間的推移，患者可能出現(xiàn)經濟負擔加重、治療信心下降等問題，均會對患者服藥依從性產生影響，臨床應重點關注病程較長患者的服藥情況，加強對患者的人文關懷及心理干預，積極與患者進行溝通和交流，使患者增強治療信心[9]。本研究結果顯示，流動人口的居住條件和經濟條件相對較差，流動性較大，缺乏有效的治療和管理，使得其對MDR-PTB的防治知識淡薄，服藥依從性不足[10]。因而，要加強對流動人口的管理，通過電話、短信、App平臺等信息化隨訪方式進行跟蹤管理，提醒患者按時服藥，可爭取政府部門的支持，對于經濟困難的流動人口減免治療費用。

受教育程度低的患者理解能力和接受能力相對更弱，且獲取相關知識的途徑較少，難以正確認識到MDR-PTB的嚴重性和遵醫(yī)囑服藥的必要性，而且受教育程度低的患者往往缺乏對定時、定量服藥的重視度，甚至因自身癥狀好轉而擅自減量或停藥，因而需要加強對患者，尤其是受教育程度較低患者的用藥知識宣教，通過通俗易懂的語言向患者講解規(guī)律服藥的重要性，告知用藥過程中的注意事項及不良反應等[11-12]。此外，MDR-PTB的治療藥物相較于常規(guī)肺結核更昂貴，且需要長期用藥，導致患者的經濟負擔進一步加重，家庭月收入<5000元的患者可能因為無法支付高昂的治療費用而消極治療甚至放棄治療[13-14]。因此，要加強資金支持，尋求政府部門及社會的幫助，對于經濟困難的患者可報銷交通費用，促使患者定期復查，提高治療依從性。

綜上所述，江蘇省淮安市MDR-PTB患者的服藥依從性較差，男性、年齡≥60歲、有藥物不良反應、自服藥、病程≥2年、流動人口、受教育程度在初中及以下、家庭月收入<5000元等因素均可能對其造成影響，應加強對此類患者開展有針對性的健康宣教和用藥指導，以提高患者的服藥依從性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王春雷：醞釀和設計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、文章撰寫、統(tǒng)計分析、獲取研究經費、行政/技術或材料支持；金韜：醞釀和設計實驗、實施研究、分析/解釋數(shù)據(jù)、對文章的知識性內容作批評性審閱、統(tǒng)計分析；趙鵬鵬、丁守華、周瑾、胡錦流：實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、對文章的知識性內容作批評性審閱