楊小鈺 邱磊 張順先 張少言 周偉 吳顯偉 吳定中 張惠勇 肖和平 鹿振輝

耐多藥肺結(jié)核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)是指肺結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌，經(jīng)體外藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥[1]。MDR-PTB治療完成率和治愈率低，治療周期長，治療成本高[2-3]。2020年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)全球結(jié)核病報告指出，耐多藥/利福平耐藥治愈率僅有57%，死亡率接近15%，且繼發(fā)損傷或合并疾病較多，包括失明、耳聾、骨髓抑制、肝腎功能衰竭，導(dǎo)致治療中斷或失敗[4]。MDR-TB的出現(xiàn)對全球結(jié)核病控制構(gòu)成巨大威脅[5]。MDR-PTB復(fù)發(fā)情況及其危險因素國內(nèi)目前尚未見到相關(guān)報道，了解MDR-PTB復(fù)發(fā)的危險因素將有助于評估治療方案，以及MDR-PTB預(yù)防和控制的長期有效性。筆者基于已有數(shù)據(jù)初步分析了我國MDR-PTB復(fù)發(fā)的情況及影響因素，以期盡早識別復(fù)發(fā)相關(guān)的危險因素，為加強(qiáng)MDR-PTB的防控提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.研究對象：采用回顧性研究方法，搜集2013年1月至2017年12月期間，經(jīng)長程(18～24個月)化療方案(6Am-Lfx-P-Z-Pto/18Lfx-P-Z-Pto；Am：阿米卡星，Lfx：左氧氟沙星，P：對氨基水楊酸鈉，Z：吡嗪酰胺，Pto：丙硫異煙胺)[6]治愈的600例MDR-PTB 患者作為研究對象，治愈后均隨訪3年。研究對象來自全國15個省份的18家醫(yī)院，包括同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心、新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院、河北省胸科醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院、東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院、沈陽市胸科醫(yī)院、上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院、武漢市結(jié)核病防治所、江西省胸科醫(yī)院、天津市海河醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心、深圳市第三人民醫(yī)院、長沙市中心醫(yī)院和自貢市中醫(yī)醫(yī)院。本研究已通過中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR1900027720)、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理審查委員會(2019LCSY023)的批準(zhǔn)。本研究中所有研究對象均知情且自愿參與，并簽訂知情同意書。

2.資料收集：收集研究對象治愈后隨訪3年的基本信息、臨床信息和實驗室檢測結(jié)果，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、慢性病病史、結(jié)核病病史(接受本長療程化療方案前)、治療用藥、痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏試驗、胸部CT掃描、生化指標(biāo)等。

3.相關(guān)定義：(1)復(fù)發(fā)：曾接受過抗MDR-TB治療，且療程結(jié)束時被判定為“治愈”，但隨訪期間被再次診斷為結(jié)核病者(基于痰培養(yǎng)、痰涂片及藥敏試驗)[7]。(2)治愈：完成規(guī)定的療程，在治療的終末，連續(xù)2次涂片(培養(yǎng))結(jié)果陰性，每次間隔30 d[8]。

4.質(zhì)量控制：(1)研究人員：制定臨床研究方案，并組織18個中心的研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，參加本研究的人員均為結(jié)核病?？漆t(yī)師并具備臨床研究經(jīng)驗，通過定期的電話隨訪、現(xiàn)場隨訪等方式收集臨床數(shù)據(jù)。(2)數(shù)據(jù)管理：受試者數(shù)據(jù)采用紙質(zhì)病例報告表的形式保存，由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，并定期錄入電子數(shù)據(jù)庫，由統(tǒng)計學(xué)專家和研究者共同負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)管理。當(dāng)出現(xiàn)疑似結(jié)核病癥狀/體征，經(jīng)臨床判定為復(fù)發(fā)時，需檢測以下項目：痰培養(yǎng)、痰涂片、體外藥敏試驗、胸部CT掃描、血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、尿常規(guī)、肝腎功能等。痰培養(yǎng)及藥敏試驗：復(fù)發(fā)患者均采用BD 960快速液體分枝桿菌培養(yǎng)基及改良羅氏培養(yǎng)基，快速培養(yǎng)結(jié)果報陽需經(jīng)痰涂片確認(rèn)，羅氏培養(yǎng)基經(jīng)2～8周出現(xiàn)菌落后涂片確認(rèn)；培養(yǎng)陽性者進(jìn)行菌種鑒定，鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群者進(jìn)行藥敏試驗，檢測藥物種類至少包括異煙肼、利福平、左氧氟沙星和阿米卡星。

5.統(tǒng)計學(xué)處理：采用 SPSS 28.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料呈偏態(tài)分布，以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”描述，組間差異的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料以“百分率或構(gòu)成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析MDR-PTB治愈者復(fù)發(fā)的影響因素，根據(jù)多因素logistic 回歸分析結(jié)果，繪制受試者工作特征曲線，計算曲線下面積，評估各指標(biāo)預(yù)測價值。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.基本情況：600例研究對象，治愈后隨訪3年，發(fā)現(xiàn)有40例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.7%(40/600；95%CI： 4.9%～9.1%)。復(fù)發(fā)者與未復(fù)發(fā)者在性別分布、肺結(jié)核初次診斷到MDR-PTB初次診斷的時間間隔、MDR-PTB初次診斷到入組治療的時間間隔、肺結(jié)核初次診斷到MDR-PTB治療的時間間隔、血紅細(xì)胞沉降率、尿糖水平、合并糖尿病、空洞數(shù)量、結(jié)核病治療史、阿米卡星及環(huán)絲氨酸用藥等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.治愈后MDR-PTB復(fù)發(fā)危險因素的單因素分析：納入年齡、性別、BMI、血液指標(biāo)、結(jié)核病治療史、治療用藥情況等83個相關(guān)因素為自變量構(gòu)建單因素logistic回歸方程。為了篩選更多有價值的變量納入多因素分析，設(shè)定P<0.20作為單因素分析篩選條件，共發(fā)現(xiàn)13個因素與MDR-PTB復(fù)發(fā)相關(guān)，見表2。

表1 耐多藥肺結(jié)核治愈后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)者的基線特征比較

續(xù)表1

3.治愈后MDR-PTB復(fù)發(fā)危險因素的多因素分析：將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的17個相關(guān)因素作為自變量，進(jìn)行多因素logistics回歸分析，檢驗各自變量與復(fù)發(fā)之間是否存在獨立的統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系(變量賦值見表3)。結(jié)果顯示：血紅細(xì)胞沉降率升高、總膽紅素水平升高、尿蛋白水平升高、尿糖水平升高、使用環(huán)絲氨酸、肺結(jié)核初次診斷到MDR-PTB初次診斷時間≥1年、有空洞等是MDR-PTB復(fù)發(fā)的獨立危險因素。而使用阿米卡星和治療第6個月空洞閉合是MDR-PTB降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的保護(hù)因素(表4)。

表2 耐多藥肺結(jié)核患者復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析 [例/名(構(gòu)成比，%)]

續(xù)表2

4.治愈后MDR-PTB復(fù)發(fā)危險因素診斷價值：以logistic回歸分析構(gòu)建的總體模型、肺結(jié)核初次診斷到MDR-PTB初次診斷時間、血紅細(xì)胞沉降率、總膽紅素水平、尿蛋白水平、尿糖水平、使用環(huán)絲氨酸、空洞、治療第6個月空洞閉合、使用阿米卡星及參考線為檢驗變量作受試者工作特征曲線分析，見圖1。計算總體模型、肺結(jié)核初次診斷到MDR-PTB初次診斷時間、血紅細(xì)胞沉降率、使用環(huán)絲氨酸、使用阿米卡星、空洞、總膽紅素水平、尿蛋白水平、尿糖水平、治療第6個月空洞閉合曲線下面積(AUC)分別為0.932、0.734、0.654、0.646、0.716、0.664、0.500、0.588、0.554、0.500。

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值情況

表4 耐多藥肺結(jié)核患者治愈后復(fù)發(fā)影響因素的多因素logistic回歸分析

圖1 耐多藥肺結(jié)核治愈后復(fù)發(fā)危險因素的受試者工作特征曲線分析

討 論

治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)是我國MDR-PTB控制的難點和重點問題[9]，再治療方案選擇有限，且對密切接觸者構(gòu)成持續(xù)的威脅，危及社會公共衛(wèi)生安全。世界范圍內(nèi)報告的MDR-PTB復(fù)發(fā)率從隨訪2年后的0%到隨訪8年后的8.5%不等[10]。本次研究中，600名治愈者3年隨訪復(fù)發(fā)率為6.7%，高于中國臺灣地區(qū)(3.0%)[11]和韓國(4.4%)[12]的研究結(jié)果，可能和研究對象地區(qū)來源差異大、基本病情、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、區(qū)域經(jīng)濟(jì)和治療水平、抗結(jié)核治療方案及患者治療依從性、治愈和復(fù)發(fā)定義等不同[13]及我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)重有關(guān)。目前，我國MDR-PTB防控形勢嚴(yán)峻，識別MDR-PTB復(fù)發(fā)的危險因素對加強(qiáng)耐藥結(jié)核病防控有重要意義，有必要在我國特別是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病患者停藥后的隨訪和主動篩查，有針對性地提出控制措施。

筆者研究顯示，血紅細(xì)胞沉降率、總膽紅素、尿蛋白、尿糖高于正常值，以及使用環(huán)絲氨酸、肺結(jié)核初次診斷到MDR-PTB初次診斷時間≥1年、有空洞是MDR-PTB復(fù)發(fā)的獨立危險因素，而使用阿米卡星及治療第6個月空洞閉合是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的保護(hù)性因素，與Chen等[11]研究結(jié)果類似。肺結(jié)核初次診斷后距離MDR-PTB診斷耗時長可能與檢測技術(shù)不完善相關(guān)，存在誤診漏診，延誤治療時機(jī)，加重病情，導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，Sun等[14]和Fregona 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)的新診斷技術(shù)、新藥和短程治療新方案在未來將成為降低MDR-PTB復(fù)發(fā)的主要治療手段。MDR-PTB病程長，滲出性、增殖性及纖維性病灶同時存在，合并結(jié)核空洞者洞壁周圍血管稀少、硬化，甚至閉合，抗結(jié)核藥物穿透空腔能力差導(dǎo)致療效降低，增加再次感染風(fēng)險，應(yīng)早期識別空洞，制定正確、有效的治療方案，治愈后增強(qiáng)患者的復(fù)查意識，降低復(fù)發(fā)率[16]。活動性肺結(jié)核患者的血紅細(xì)胞沉降率明顯加快，關(guān)注血紅細(xì)胞沉降率變化對于MDR-PTB復(fù)發(fā)預(yù)測判斷有臨床意義但不具有特異性[17]?？偰懠t素、尿糖及尿蛋白升高，肝腎功能受損[18]，會導(dǎo)致患者對后續(xù)抗結(jié)核化療方案的耐受性差，治療完成率降低，從而引起MDR-PTB復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)重視患者的血液生化指標(biāo)，盡早識別并控制危險因素。對于抗結(jié)核藥物使用而言，阿米卡星敏感患者應(yīng)用阿米卡星可明顯改善治療結(jié)局[19]，且阿米卡星長療程使用較短程的療效更優(yōu)[20]。隨著新的強(qiáng)效抗菌藥物的出現(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，WHO于2020年發(fā)布《整合版結(jié)核病指南模塊四：耐藥結(jié)核病治療》，首次推薦全口服短程方案，新一代氟喹諾酮類藥物、貝達(dá)喹啉、利奈唑胺等逐步成為提高M(jìn)DR-PTB治療成功率的關(guān)鍵藥物，而傳統(tǒng)二線注射類抗結(jié)核藥物臨床地位逐步弱化；但在我國口服藥物完全取代注射劑的條件尚不成熟，在一段時間內(nèi)將會出現(xiàn)含注射劑方案和口服藥物方案并行的情況，因此，合理使用阿米卡星對降低MDR-PTB復(fù)發(fā)率在一段時間和部分地區(qū)仍然具有臨床指導(dǎo)意義[21]。指南中也提出環(huán)絲氨酸是MDR-PTB治療核心藥物(B組)。長期使用環(huán)絲氨酸，患者可能出現(xiàn)精神系統(tǒng)不良反應(yīng)，服藥依從性降低，更容易復(fù)發(fā)，不利于全程規(guī)范DOT管理，如何在臨床獲益和藥物不良反應(yīng)之間取得平衡，以及時調(diào)整藥物劑量和療程及整體方案，對提高M(jìn)DR-PTB 治愈率、降低復(fù)發(fā)率有重要意義。

本研究存在以下局限性：首先，雖然研究通過培養(yǎng)和藥敏試驗證實了MDR-PTB的復(fù)發(fā)，但并沒有對所有復(fù)發(fā)者的配對菌株進(jìn)行基因分型，無法判定復(fù)發(fā)是由原始感染菌株引起，還是由新菌株的外源性再感染導(dǎo)致。其次，本研究納入的研究對象(2013—2017年)均接受長程化療方案(18～24個月)，對于新的抗結(jié)核藥物(如利奈唑胺和貝達(dá)喹啉)與MDR-PTB復(fù)發(fā)的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。最后，納入研究對象存在一定的選擇偏倚，如研究人群中合并糖尿病患者及使用環(huán)絲氨酸患者群體樣本量較小。因此，仍需大規(guī)模前瞻性研究來驗證。

綜上所述，本研究探討了與MDR-PTB復(fù)發(fā)密切相關(guān)的危險因素，有助于早期預(yù)測MDR-PTB復(fù)發(fā)及啟發(fā)進(jìn)一步改善診治策略。第一，不斷提高M(jìn)DR-PTB診斷檢測能力、縮短肺結(jié)核初次診斷至MDR-PTB初次診斷時間。一方面，研發(fā)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗新技術(shù)，降低技術(shù)推廣門檻和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)，使MDR-PTB檢測方法盡可能覆蓋更大范圍的不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)；另一方面，不僅是結(jié)核病專科醫(yī)師，其他相關(guān)專科(呼吸科、感染科等)醫(yī)師也必須重視MDR-PTB早期檢測，盡早識別MDR-PTB并啟動臨床治療，以減少MDR-PTB復(fù)發(fā)風(fēng)險。第二，重視肺部空洞病變對MDR-PTB治愈后復(fù)發(fā)的預(yù)測作用，及時評估空洞范圍及閉合情況對于預(yù)測復(fù)發(fā)有重要意義。第三，重視生化指標(biāo)(血紅細(xì)胞沉降率、總膽紅素、尿蛋白、尿糖)對MDR-PTB復(fù)發(fā)的預(yù)測意義，加強(qiáng)對MDR-PTB患者停藥后的隨訪和主動篩查教育。第四，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在循證證據(jù)基礎(chǔ)上制定“個體化”MDR-PTB化療方案，謹(jǐn)慎權(quán)衡藥物利弊。未來需要繼續(xù)開展MDR-PTB治愈后中長期結(jié)局的隊列研究，進(jìn)一步揭示MDR-PTB復(fù)發(fā)的發(fā)生率及其臨床危險因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)楊小鈺：分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計分析；邱磊、張順先、張少言、周偉、吳顯偉：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、統(tǒng)計分析；吳定中、張惠勇、肖和平：支持性貢獻(xiàn)；鹿振輝：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、獲取研究經(jīng)費、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn)