1.一般資料

病例：男性，55 歲，因“確診右肺腺癌，反復(fù)胸背部疼痛2 年余”，于2020 年11 月2 日至2022 年3 月規(guī)律復(fù)診于我院。病人于2019 年10月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，伴咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，在云南省某醫(yī)院行雙肺CT 示右肺上葉尖段占位性病變，考慮右肺上葉尖段周圍型肺癌并多發(fā)胸膜轉(zhuǎn)移可能，并于2019 年12 月分別行：①右肺上葉尖段檢出高度可疑癌細(xì)胞，D-Q 染色：支持診斷；②CT 引導(dǎo)下右肺上葉穿刺活檢術(shù)病理示：結(jié)合HE 及免疫組化符合腺癌，組織太少，結(jié)合其他檢查綜合分析。結(jié)合病人輔助資料診斷為“右肺腺癌cT4N2M1a IV 期”無(wú)手術(shù)指征，有化療適應(yīng)證。于2019 年12 月始行培美曲塞二鈉 + 卡鉑 + 卡瑞利珠單抗方案共計(jì)6 周期治療；入我院后復(fù)查肺CT示：①右肺上葉腺癌治療后復(fù)查；②左肺上葉分葉結(jié)節(jié)影，較前片增大，左肺上葉周圍型肺癌可能，伴右肺內(nèi)及胸膜上多發(fā)小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移可能。結(jié)合既往影像資料考慮病情進(jìn)展，于2020 年11 月始行培美曲塞二鈉 + 卡鉑 + 貝伐珠單抗方案治療6 周期，貝伐珠單抗維持治療5 周期，期間反復(fù)出現(xiàn)右上胸背部疼痛，先后予羥考酮、塞來(lái)昔布、洛芬待因、加巴噴丁、嗎啡鎮(zhèn)痛治療，但療效欠佳，于2021 年9月1 日入院，要求給予鎮(zhèn)痛治療。

2.入院查體

神志清楚，精神差，營(yíng)養(yǎng)欠佳，查體合作，NRS 評(píng)分8，ECOG 評(píng)分 1 分，胸廓對(duì)稱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟、腹部查體未見(jiàn)異常。

3.疼痛評(píng)估

①部位：右側(cè)上胸部、肩背部疼痛；②性質(zhì)：持續(xù)性刺痛；③伴隨癥狀：無(wú)；④加重減輕因素：無(wú)；⑤既往用藥：口服羥考酮緩釋片50 mg, q12 h、塞來(lái)昔布0.2 g, qd、加巴噴丁0.3 g, tid，鹽酸嗎啡片爆發(fā)痛時(shí)追加5～10 mg，鎮(zhèn)痛效果欠佳；⑥疼痛時(shí)間：8 個(gè)月；⑧NRS 評(píng)分：最輕3，最重8；⑨阿片耐受：耐受。

4.臨床診斷

流通工作是圖書館工作的主要組成部分，目前大部分流通館員受傳統(tǒng)思想意識(shí)影響，以人為本工作就是上書、整理書架、借還圖書，日復(fù)一日年復(fù)一年的重復(fù)著同樣的工作，這種單一枯燥無(wú)味而且繁重的勞動(dòng)，使得流通部館員情緒煩躁，對(duì)工作沒(méi)有激情，思想麻痹，不思進(jìn)取，缺乏創(chuàng)新意識(shí)，情況嚴(yán)重的時(shí)候甚至?xí)?duì)讀者脾氣暴躁、服務(wù)態(tài)度惡劣，以至于背離以人為本的服務(wù)理念，跟不上圖書館服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)。

右肺上葉腺癌cT4N2M1a IV 期；難治性癌性疼痛；左肺上葉周圍型肺癌可能（轉(zhuǎn)移可能）。

5.鎮(zhèn)痛治療

近30 年來(lái)，我們一直致力于癌痛規(guī)范化治療的推廣，堅(jiān)信癌痛是可以控制的，也是必須控制的。為提升疼痛的治療業(yè)務(wù)水平，使病人得到更好地治療，廣大的醫(yī)務(wù)同道不斷的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)踐理論指導(dǎo)，該病人的疼痛治療便是1 例經(jīng)典的臨床治療案例。此例病人在經(jīng)腫瘤化療多周期后，返院需求鎮(zhèn)痛治療，院外自行口服鎮(zhèn)痛藥物，入院為重度疼痛，NRS 評(píng)分8，且存在阿片耐受，判斷為難治性癌痛。根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)（2017 版）》《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018版）》的治療原則和推薦意見(jiàn)，對(duì)該病人制訂個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，考慮阿片類藥物的轉(zhuǎn)換或改變給藥途徑等策略來(lái)更好地控制疼痛，減輕不良反應(yīng)。入院即選擇氫嗎啡酮PCIA 進(jìn)行治療，并聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥物加巴噴丁，病人的疼痛得到及時(shí)有效的控制，更加積極配合相關(guān)腫瘤治療，直至出院病人情緒穩(wěn)定，生活質(zhì)量明顯改善。

6.出院隨訪

出院后隨訪，病人鎮(zhèn)痛效果滿意，生活質(zhì)量明顯提高，NRS 評(píng)分2，且無(wú)藥物不良反應(yīng)。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

鎮(zhèn)痛原則主要參考《NCCN 成人癌痛指南2019版》《難治性癌痛專家共識(shí)》《鹽酸氫嗎啡酮的臨床運(yùn)用進(jìn)展》，以及《鹽酸氫嗎啡酮注射液說(shuō)明書》，病人既往住院NRS 評(píng)分2～3，口服鎮(zhèn)痛藥物療效可，隨病情進(jìn)展NRS 評(píng)分≥7，爆發(fā)痛頻繁，考慮病人既往用藥種類多、劑量大、院外自行服用鎮(zhèn)痛藥物且用藥不規(guī)范，判定為難治性癌痛，根據(jù)WHO癌痛三階梯原則，選擇PCA 靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)。參考癌性疼痛相關(guān)文獻(xiàn)，指出“鹽酸氫嗎啡酮持續(xù)靜脈注射對(duì)于癌性疼痛緩解效果高，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物治療晚期頑固性疼痛效果可靠，且可減少阿片類藥物總劑量，安全性高，病人生命質(zhì)量改善效果好”。PCA 用藥選擇氫嗎啡酮，將病人前24 h 所用羥考酮50 mg, q12 h 及處理2 次爆發(fā)痛使用的鹽酸嗎啡片共計(jì)10 mg 轉(zhuǎn)換為氫嗎啡酮，其24 h 總量為8 mg 氫嗎啡酮，NRS 平均評(píng)分5，參照NCCN阿片藥物加量原則，加量30%，加量后氫嗎啡酮總量為每日10.4 mg。PCA 參數(shù)設(shè)置如下：背景量為每小時(shí)0.43 mg，自控量為每次0.6 mg，鎖定15 min，極限量為2.9 mg；24 h 后進(jìn)行疼痛評(píng)估：NRS 評(píng)分為4，爆發(fā)痛2 次。滴定后得出病人所需氫嗎啡酮最佳劑量為每日12.9 mg，調(diào)整PCA 參數(shù)為：背景量為每小時(shí)0.53 mg，自控量為每次0.8 mg，鎖定時(shí)間15 min，極限量為3.8 mg；24 h 后再評(píng)估，NRS 評(píng)分為2，爆發(fā)痛1 次。病人鎮(zhèn)痛效果可。繼續(xù)該劑量帶泵使用，加用其他合并用藥：口服加巴噴丁0.3 g，每日3 次。病人鎮(zhèn)痛滿意，更加積極配合相關(guān)腫瘤治療。直至出院病人情緒穩(wěn)定，生活質(zhì)量明顯改善。

對(duì)于速生桉這類生長(zhǎng)周期短的經(jīng)濟(jì)樹木，目前已經(jīng)有許多林業(yè)用地進(jìn)行大力的培育與種植，這在某中層面上確實(shí)是提高的速生桉樹的種植量與木材的產(chǎn)量。但應(yīng)該注意到，速生桉樹的生長(zhǎng)習(xí)性與所需生長(zhǎng)環(huán)境對(duì)于速生桉樹的質(zhì)量影響，并不是盲目擴(kuò)大化培育便能夠得到品質(zhì)高且產(chǎn)量高的速生桉樹，在速生桉樹的林業(yè)種植上，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的規(guī)劃，對(duì)適宜速生桉樹生長(zhǎng)的種植用地進(jìn)行整體性的規(guī)劃，減少盲目種植帶來(lái)的資源浪費(fèi)。因此，為了達(dá)到林業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的提高，科學(xué)的規(guī)劃林業(yè)種植地是首要的條件。

通過(guò)繪制ROC曲線模型發(fā)現(xiàn)，Netrin-1聯(lián)合Kim-1預(yù)測(cè)AKI風(fēng)險(xiǎn)的敏感度、特異度較高，利用COX回歸性分析證實(shí)，兩者均為新生兒窒息后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提示兩者與AKI發(fā)生密切相關(guān)。因此，通過(guò)對(duì)尿Netrin-1、Kim-1進(jìn)行檢測(cè)，能為預(yù)測(cè)窒息后AKI風(fēng)險(xiǎn)提供可靠性依據(jù)。有研究證實(shí)，AKI后上述兩項(xiàng)指標(biāo)呈正相關(guān)，且隨著損傷程度加重，兩者相關(guān)性越明顯[20]，提示AKI患者尿液中Netrin-1、Kim-1表達(dá)存在密切關(guān)聯(lián)。

疼痛往往困擾伴隨腫瘤病人整個(gè)病程，未及時(shí)規(guī)范的對(duì)疼痛進(jìn)行治療，病人的身心皆會(huì)受到損害。該病例為右肺腺癌病人，主訴反復(fù)胸背部疼痛2 年余，既往治療口服嗎啡類藥物聯(lián)用塞來(lái)昔布、加巴噴丁進(jìn)行控制，隨著病程進(jìn)展，病人傷害性疼痛加重、痛覺(jué)敏化、爆發(fā)痛頻繁，阿片耐受，疼痛進(jìn)展為難治性癌痛。入院首要訴求為及時(shí)控制疼痛。該病人入院即采用氫嗎啡酮PCIA 進(jìn)行快速滴定，在1 天時(shí)間里控制住疼痛，NRS 評(píng)分下降為4，爆發(fā)痛發(fā)生2 次，隨后在滴定出病人所需劑量后，調(diào)整參數(shù)繼續(xù)行氫嗎啡酮PCIA 治療，并聯(lián)用加巴噴丁。后續(xù)治療期間，NRS 評(píng)分下降為2，爆發(fā)痛也得到有效控制。反觀此病例，病人入院后即針對(duì)病人情況，采用PCA 技術(shù)，進(jìn)行個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療，使病人疼痛的治療及時(shí)、有效。但對(duì)難治性癌痛的病人需進(jìn)行全面的再評(píng)估。內(nèi)容主要包括疼痛發(fā)生原因、機(jī)制、解剖特征、功能評(píng)價(jià)、藥物治療史、心理因素及是否存在腫瘤急癥，在輔助用藥上，這類病人常合并炎性疼痛，可考慮加用糖皮質(zhì)激素類藥物。該病例的治療在這兩方面可吸取經(jīng)驗(yàn)，以期更好地去治療其他病人。難治性癌痛病人的診療是臨床非常棘手的問(wèn)題之一，所以我們要加大對(duì)疼痛的重視，豐富自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，更好地去服務(wù)臨床，幫助病人。