陳瀚燊， 肖微， 湯奕潔， 陳彥青

胃腸鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病的診斷中占據(jù)重要地位，在老年人早期胃癌的篩查中具有決定性作用，但仍有部分患者因不適感拒絕進行普通胃腸鏡檢查。無痛胃腸鏡與普通內(nèi)鏡檢查相比，在緩解檢查者痛苦和提高滿意度方面具有明顯優(yōu)勢，其麻醉技術(shù)已經(jīng)比較成熟。無痛胃腸鏡常用的藥物丙泊酚為靜脈麻醉藥，其作用迅速，但誘導(dǎo)期循環(huán)抑制顯著，尤其老年患者易受影響。依托咪酯是一種對循環(huán)影響較小的非巴比妥類靜脈麻醉藥，常用于高血壓病和老年患者的麻醉誘導(dǎo)，與丙泊酚相比，注射痛的發(fā)生率顯著降低，但肌顫搐和其他不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。如何將兩者的優(yōu)勢結(jié)合起來運用于老年人無痛胃鏡檢查具有重要臨床意義。末梢灌注指數(shù)(perfusion index, PI)作為一種臨床應(yīng)用廣泛的監(jiān)測指標，可以方便而無創(chuàng)地反映末梢組織灌注過程中的相對改變[1-2]。本研究比較分析了丙泊酚和依托咪酯的不同給藥方式，旨在探究老年無痛胃鏡患者鎮(zhèn)靜過程中PI及其相關(guān)指標的變化情況，以期為老年無痛胃鏡檢查尋求一種安全、高效的給藥方式。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2017年10月—2018年2月消化內(nèi)鏡室接診的老年患者200例，男性125例(62.5%)，女性75例(37.5%)，年齡中位數(shù)68歲(66～70歲)。納入標準：(1)年齡65～80歲；(2)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American Medical Association grading， ASA) Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)有急性心肌梗死、嚴重或不穩(wěn)定心絞痛、行過冠狀動脈搭橋術(shù)、需要藥物治療的室性心律失常等心臟疾病；(2)既往或目前有特發(fā)性肺纖維化、間質(zhì)性肺炎、塵肺、放射性肺炎、機化性肺炎、藥物性肺炎，或篩選期CT顯示伴有活動性肺炎等肺部疾?。?3)嚴重肝功能異常、急性重型肝炎、失代償期肝硬化等肝臟疾??；(4)嚴重腎功能不全、腎衰竭、急性腎炎、既往接受過腎移植等腎臟疾病；(5)腦梗死、腦炎、腦出血等腦疾??；(6)患有高血壓病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾??；(7)術(shù)前評估患者處于貧血狀態(tài)；(8)血常規(guī)(血小板、凝血)及生化等各項指標明顯異常；(9)具有損害完成方案能力的醫(yī)療或精神狀況；(10)對大豆油或相似物質(zhì)過敏；(11)術(shù)前指甲涂抹指甲油影響麻醉過程檢測；(12)胃鏡檢查時更換血氧飽和度(saturation of peripheral oxygen， SpO2)監(jiān)測探頭的部位。

本研究是一項隨機、前瞻性的病例對照研究，采取隨機雙盲對照實驗。將200例患者隨機分成5組，即丙泊酚組(P組)、依托咪酯組(E)、丙泊酚+依托咪酯組(PE組)、依托咪酯+丙泊酚組(EP組)和丙泊酚與依托咪酯混合液組(M組)，每組40例，記錄各組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)和ASA評分。

1.2 麻醉方法 所有患者均無術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通路，口服利多卡因膠漿，取左側(cè)臥位。予鼻導(dǎo)管吸氧(6 L/min)，并常規(guī)監(jiān)測血壓、平均動脈壓(mean arterial pressure， MAP)、SpO2、PI。誘導(dǎo)藥物使用1%丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(德國貝朗醫(yī)療有限公司)及0.2%依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)。所有患者在誘導(dǎo)麻醉前均緩慢推注舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.1 μg/kg，3 min后開始靜脈誘導(dǎo)，推注速度均為3 s/mL。靜脈推注量設(shè)定：P組(2 mg/kg)、E組(0.4 mg/kg)、PE組(先予丙泊酚1 mg/kg，1～2 s后推注依托咪酯0.2 mg/kg)、EP組(先予依托咪酯0.2 mg/kg，后推注丙泊酚1 mg/kg)、M組(丙泊酚1 mg/kg與依托咪酯0.2 mg/kg 混合液)?；颊呓廾瓷湎Ш箝_始行胃鏡檢查，主要觀察指標為誘導(dǎo)前后PI，次要觀察指標為誘導(dǎo)前后MAP、SpO2以及誘導(dǎo)后肌顫搐例數(shù)。若患者出現(xiàn)低血壓(MAP較誘導(dǎo)前降低30%)，則給予多巴胺2 mg靜脈推注；如患者出現(xiàn)低氧血癥(SpO2<90%)則暫停操作，并托起下頜給予面罩通氣，待SpO2恢復(fù)后繼續(xù)進行檢查。若出現(xiàn)內(nèi)鏡進鏡失敗等操作問題則退出本實驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 200例患者均順利完成無痛胃腸鏡檢查。各組患者的一般資料差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

2.2 觀察指標

2.2.1 PI值 除E組外，其余4組的PI值在誘導(dǎo)后均呈現(xiàn)不同程度下降，與誘導(dǎo)前比較，差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)；組間兩兩比較顯示，P組與E組、PE組、M組的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，圖1A)。

表1 患者一般資料比較

2.2.2 MAP 誘導(dǎo)后患者MAP均較術(shù)前下降，5組的變化值均符合正態(tài)分布，且5組間的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)；組間兩兩比較顯示，P組與其余4組的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，圖1B)。

2.2.3 SpO2誘導(dǎo)后患者SpO2均較術(shù)前下降。5組間的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。組間兩兩比較顯示，P組與E組、PE組、EP組的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但與M組的差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05,圖1C)。

2.2.4 肌顫搐 肌顫搐患者27例，其中E組15例(37.5%)，P組未出現(xiàn)肌顫搐的病例。各組總體比較差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)，而P組與E組以及E組與復(fù)合用藥的3組間的差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而復(fù)合用藥的3組間差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1 mmHg=133.3 Pa;PI：末梢灌注指數(shù)；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度。P組：丙泊酚組；E組：依托咪酯組；PE組：丙泊酚+依托咪酯組；EP組：依托咪酯+丙泊酚組；M組：丙泊酚與依托咪酯混合液組。A：PI均值；B：MAP均值；C：SpO2均值。圖1 5組患者PI、MAP、SpO2比較Fig.1 Comparison of PI, MAP, SpO2 between five groups

表2 5組患者PI、MAP、SpO2和肌顫搐比較

3 討 論

隨著生活水平的不斷提升，人們對健康的關(guān)注度逐漸升高，胃腸鏡檢查也被更多人所接納[3-4]。許多患者因普通胃腸鏡的強烈刺激而拒絕檢查[5]。無痛胃腸鏡在提高滿意度的同時也減少了患者體動的發(fā)生，使檢查過程更便捷，既縮短了檢查時間，也減少了不良事件的發(fā)生率[6]。普通胃腸鏡檢查可使迷走神經(jīng)興奮，尤其是腸道迷走神經(jīng)，雖然有時會因此減輕腹痛造成的心血管應(yīng)激[7]，但對老年患者而言，因耐受性較差，且多合并其他基礎(chǔ)疾病，可能存在一定的安全隱患。無痛胃腸鏡常用的麻醉藥物如咪達唑侖和芬太尼等，不僅增加老年人躁動或譫妄的發(fā)生率、延長蘇醒時間、導(dǎo)致舌后墜或呼吸抑制等，還會引發(fā)宿醉感、惡心、嘔吐等不適，在臨床上需謹慎使用[8]。與傳統(tǒng)麻醉用藥相比，丙泊酚的副作用較小，常用于門診等各種需要在鎮(zhèn)靜下進行診療操作的場合。依托咪酯是一種新型的催眠性全麻藥品，已被報道用于門診胃腸鏡檢查[9]，具有起效快、術(shù)后蘇醒恢復(fù)快、安全性和作用強度較大、麻醉效果確切、對呼吸和循環(huán)干擾小等優(yōu)點，但存在肌顫搐等不良反應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚和依托咪酯的混合液在室溫下放置不超過6 h，其理化性質(zhì)不會發(fā)生明顯改變，證實其理化性質(zhì)穩(wěn)定，現(xiàn)配現(xiàn)用下可安全有效地應(yīng)用于臨床麻醉[10-12]。當麻醉藥物作用于人體循環(huán)后，人體通過收縮外周血管以確保重要臟器供給，故檢測外周灌注情況可早期預(yù)測重要臟器出現(xiàn)低灌注。目前，常用的外周灌注監(jiān)測方法主要是血氧飽和度法、動脈血壓測定及脈搏波傳導(dǎo)速率法等。這些技術(shù)雖能準確反映血流動力學狀況，但也存在一定缺陷，如費用高、有創(chuàng)傷、不適用于門診等。已有研究表明，PI可在心排血量減少前發(fā)生顯著改變，預(yù)警功能良好，常用于肢體缺血及麻醉監(jiān)護等方面的研究[13-15]。

本研究采用PI定量觀察各組的末梢灌注變化，以探討丙泊酚和依托咪酯的不同用藥組合方式對循環(huán)的影響。PI雖是間接反映循環(huán)變化的情況，但方便無創(chuàng)，適合門診患者。其干擾因素包括末梢溫度、體位變化、指甲染色、情緒緊張、使用血管活性藥物及術(shù)前貧血狀態(tài)，故排除相應(yīng)患者。血糖和血壓也可能影響PI的準確度，因此同時排除高血壓病和糖尿病患者。操作由同一內(nèi)鏡醫(yī)師進行，鎮(zhèn)痛標準統(tǒng)一。研究過程中如需使用血管活性藥時，則記錄當前最低PI值和生命體征并終止隨后的記錄。本研究顯示，患者術(shù)前PI值差別無統(tǒng)計學意義，誘導(dǎo)后P組與E組的下降幅度差別有統(tǒng)計學意義，而混合用藥的3組與E組兩兩比較未見明顯差異，即混合用藥在避免PI下降方面與依托咪酯單獨用藥類似。而此結(jié)果也與MAP的組間比較結(jié)果相符，印證了PI值和循環(huán)變化情況的相關(guān)性。在SpO2方面，PE組和EP組與P組相比差異明顯，與E組相比則差別無統(tǒng)計學意義，說明這兩種給藥方法均能夠改善單獨應(yīng)用丙泊酚所引起的呼吸抑制。復(fù)合用藥組肌顫搐的發(fā)生率低于E組，可認為復(fù)合用藥較單用依托咪酯具有優(yōu)越性。3個復(fù)合用藥組間PI降低幅度差別無統(tǒng)計學意義，而單獨與P組相比，PI降低幅度差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實丙泊酚復(fù)合依托咪酯的確能改善患者的外周灌注，也表明復(fù)合用藥方式有利于血流動力學穩(wěn)定。

本研究亦存在不足之處：一是不同給藥速度是否能帶來不同的影響有待研究；二是PI數(shù)值的干擾因素無法完全排除。

綜合以上研究結(jié)果，丙泊酚復(fù)合依托咪酯與單獨用藥相比更具優(yōu)勢，且對PI影響較低，可使老年患者循環(huán)周期更平穩(wěn)，可以作為臨床上老年患者實施無痛胃鏡鎮(zhèn)靜的用藥。