張佳麗， 姚軍

齲病是兒童口腔疾病中最常見的疾病之一，而乳磨牙鄰面齲更為高發(fā)。臨床上常采用牙科材料充填和金屬預(yù)成冠修復(fù)的方式對乳牙鄰面齲進(jìn)行治療。在使用充填材料治療中，對于填充材料的選擇非常嚴(yán)格，在生物相容性與理化性能方面有著較高的要求[1]；由于牙鄰面位置的特殊性，操作過程容易受齦溝液和唾液的污染，難以有效隔濕[2]；在洞型制備的過程中，大多數(shù)情況下對健康牙體是否進(jìn)行保留方面難以取舍[3]。這些均使得兒童患者的鄰面齲充填失敗率增高。而金屬預(yù)成冠可以使患兒患齲乳磨牙的鄰牙合面外形得到有效恢復(fù)，并且避免患兒出現(xiàn)繼發(fā)齲的情況[4]。本研究擬比較金屬預(yù)成冠修復(fù)和樹脂充填在乳牙鄰面齲應(yīng)用中的臨床和實(shí)驗(yàn)室效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 臨床部分 收集2018年1月—2019年4月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童牙科因乳磨牙鄰面齲進(jìn)行修復(fù)治療的病例225例，由3位通過標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)(Kappa 值>0.8) 的醫(yī)生共同完成。分別采用金屬預(yù)成冠和樹脂充填兩種修復(fù)方式，每例納入牙位數(shù)為1顆。齦上鄰面齲收治124例，其中金屬預(yù)成冠組61例，男童29例，女童32例，年齡(6.22±1.04) 歲(5～7 歲)；樹脂修復(fù)組63例，男童32例，女童31例，年齡(6.17±1.11) 歲(5～7歲)。齦下鄰面齲收治101例，其中金屬預(yù)成冠組52例，男童28例，女童24例，年齡(6.56±1.14) 歲(4～8歲)；樹脂充填組49例，男童27例，女童22例，年齡(6.24±1.23) 歲(5～8歲)。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理號〔2018〕福醫(yī)口倫理審字第(38)號]。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)室部分 收集因根尖炎或者其他因素拔除的乳磨牙40 顆，4 ℃生理鹽水冰箱保存。將其分為金屬預(yù)成冠修復(fù)組和樹脂充填組(每組各20 顆)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床實(shí)驗(yàn)部分 (1)乳磨牙齲損為齦上鄰面或鄰牙合面齲，且齲損面積不超牙齒面積2/3；(2)乳磨牙齲損為齦下鄰面或鄰牙合面齲，且齲損面積不超牙齒面積2/3；(3)經(jīng)X射線檢查結(jié)果顯示患牙無穿髓，髓室底部完整，根分叉區(qū)無病變；(4)臨床資料和影像學(xué)資料完整。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室部分 (1)乳磨牙冠部無齲壞，或只有鄰面齲、鄰牙合面齲；(2)乳磨牙牙根吸收不超過根長的2/3。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床實(shí)驗(yàn)部分 全身系統(tǒng)性疾?。粺o法配合正常治療的患兒；嚴(yán)重錯(cuò)合畸形。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室部分 乳磨牙冠部大面積齲壞；乳磨牙牙根吸收超過根長2/3。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床部分治療成功標(biāo)準(zhǔn)[5-6](1)剩余牙體組織完整、無折裂或繼發(fā)齲；(2)修復(fù)體固位良好，無松動(dòng)或脫落；(3)邊緣密合，無卡探針現(xiàn)象，無食物嵌塞；(4)牙齦無明顯發(fā)紅、腫脹，輕探不出血；(5)無自發(fā)痛及叩診不適。 如有一項(xiàng)不滿足，即判定為失敗。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室部分微滲漏評分標(biāo)準(zhǔn) 每顆牙齒從近、遠(yuǎn)、中切開，從3個(gè)面評估染色情況，保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的一致性。

1.5 實(shí)驗(yàn)材料 納米樹脂(BeautifulⅡ，松風(fēng)公司和Z350，美國3M公司)、樹脂粘接劑(Single Bound Universal，美國3M公司和TetricRN-Bound Universal，中國義獲嘉公司)、光固化燈(S10，美國3M公司)、游標(biāo)卡尺(DL91150，中國得力公司)、金屬預(yù)成冠(Kids crown，中國新興公司)、玻璃離子水門汀粘接劑(KetacTMCem Easymix，美國3M公司)。

1.6 方法

1.6.1 臨床實(shí)驗(yàn)部分 齦上鄰面齲金屬預(yù)成冠修復(fù)時(shí)，先進(jìn)行牙體組織預(yù)備，金剛砂均勻磨除1 mm牙合面及近、遠(yuǎn)、中鄰面，使得牙體向牙合方的聚合度為2°～5°，再選取合適的金屬預(yù)成冠，對冠邊緣進(jìn)行修剪磨光。試戴合適后，隔濕，玻璃離子水門汀粘接，并清除牙頸部多余的粘接材料。齦上鄰面齲組進(jìn)行樹脂充填時(shí)，制備固位洞型，在良好隔濕和隔離鄰牙的情況下，采用復(fù)合樹脂直接于口內(nèi)分層填充，每層充填厚度不超過2 mm，最后進(jìn)行牙體調(diào)牙合拋光。齦下鄰面齲進(jìn)行金屬預(yù)成冠修復(fù)和樹脂充填時(shí)，還必須進(jìn)行排齦或切齦操作，其余操作同齦上鄰面齲。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室部分

1.6.2.1 金屬預(yù)成冠修復(fù)組 在進(jìn)行樹脂修復(fù)洞型的制備后，進(jìn)行牙體組織預(yù)備，金剛砂均勻磨除1 mm 牙合面及近、遠(yuǎn)、中鄰面，使得牙體向牙合方的聚合度為2°～5°，選取合適的金屬預(yù)成冠，對冠邊緣進(jìn)行修剪磨光，試戴合適后，玻璃離子水門汀粘接，并清除對頸緣多余粘接材料。制備好的兩組標(biāo)本儲(chǔ)存在37 ℃恒溫箱中，用玻璃離子水門汀封閉根尖孔，丙烯酸樹脂固定根部。試件充填體邊緣1 mm以外所有區(qū)域涂2層指甲油，室溫下晾干后將所有試件浸泡在質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%的堿性品紅溶液中24 h，取出試件后在流水下沖洗，室溫下晾干。用快速渦輪機(jī)在水冷卻的條件下在近中、中央及遠(yuǎn)中切開牙齒切開，在放大鏡下觀察并使用游標(biāo)卡尺測量[7]。根據(jù)染料滲透的嚴(yán)重程度，對兩種材料的修復(fù)進(jìn)行微滲漏評估。

1.6.2.2 樹脂充填組 分別在牙齒的鄰牙合面制備深達(dá)釉牙本質(zhì)界下0.5～1.0 mm的洞型，洞型邊緣點(diǎn)線角圓緩。制備完成后，沖洗、氣槍微風(fēng)吹干，涂布自酸蝕粘接劑，光照15 s，分層堆塑填充復(fù)合樹脂,光固化燈光照60 s，使其成形，最后進(jìn)行修整拋光。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 臨床數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用χ2檢驗(yàn)評價(jià)不同修復(fù)方式0.5、1、2 a的臨床效果。實(shí)驗(yàn)室部分記錄每個(gè)樣本測試數(shù)據(jù)，按照微滲漏是否<2 mm進(jìn)行分組后行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床實(shí)驗(yàn)部分 齦上鄰面齲治療后0.5 a復(fù)查，金屬預(yù)成冠組修復(fù)的成功率高于樹脂充填組，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2 a后，金屬預(yù)成冠組修復(fù)的成功率高于樹脂充填組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。齦下鄰面齲治療后0.5 a 復(fù)查，金屬預(yù)成冠組修復(fù)的成功率高于樹脂充填組，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療 1、2 a 后，金屬預(yù)成冠組修復(fù)的成功率高于樹脂充填組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 乳磨牙齦上鄰面齲金屬預(yù)成冠修復(fù)與樹脂充填的療效比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室部分 金屬預(yù)成冠組16個(gè)乳磨牙微滲漏<2 mm，4個(gè)>2 mm；樹脂充填組8個(gè)乳磨牙微滲漏<2 mm，12個(gè)>2 mm。金屬預(yù)成冠組的微滲漏小于樹脂充填組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.904，P<0.05)。微滲漏截面見圖1。

表2 乳磨牙齦下鄰面齲金屬預(yù)成冠修復(fù)與樹脂充填的療效比較

A：金屬預(yù)成冠；B：樹脂充填。圖1 金屬預(yù)成冠修復(fù)和樹脂充填的乳磨牙微滲漏比較Fig.1 Comparison of microleakage between stainless steel crown restoration and resin filling of deciduous molars

3 討 論

各年齡段的乳牙齲病發(fā)生部位均有明顯的特點(diǎn)。4～5歲時(shí)，好發(fā)于乳磨牙的鄰面[8]。而對乳磨牙鄰面齲修復(fù)方式的選擇，從傳統(tǒng)的玻璃離子水門汀充填，到樹脂充填，再到金屬預(yù)成冠修復(fù)，各有各的考量。金屬預(yù)成冠常用于大面積牙體缺損的乳磨牙及恒磨牙的修復(fù)，具有耐磨性好、邊緣密合、可有效恢復(fù)鄰接及咬合關(guān)系、減少繼發(fā)齲等優(yōu)點(diǎn)[9]，在齲病的治療已取得較好的效果，在兒童口腔疾病治療中應(yīng)用廣泛[10]。

本研究比較金屬預(yù)成冠修復(fù)和樹脂充填兩種修復(fù)方式對乳磨牙常見的鄰面齲形式(齦上和齦下齲)的成功率，發(fā)現(xiàn)齦上鄰面齲組金屬預(yù)成冠修復(fù)和樹脂充填在治療0.5 a時(shí)成功率基本相同，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著時(shí)間延長，治療1、2 a時(shí)，金屬預(yù)成冠組修復(fù)的成功率明顯高于樹脂充填組，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床常見的復(fù)合樹脂以甲基丙烯酸酯類樹脂為基質(zhì)，該類樹脂發(fā)生聚合固化后產(chǎn)生一定的體積收縮，不可避免地在樹脂內(nèi)部和樹脂-牙體組織界面間產(chǎn)生收縮應(yīng)力，導(dǎo)致微滲漏、繼發(fā)齲等問題[11]。而金屬預(yù)成冠修復(fù)乳磨牙鄰面齲能很好地解決微滲漏的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，齦下鄰面齲在治療0.5 a時(shí)，金屬預(yù)成冠修復(fù)組的成功率大于樹脂充填組，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1、2 a時(shí)，金屬預(yù)成冠修復(fù)組的成功率明顯高于樹脂充填組，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從齦下鄰面齲的修復(fù)成功率結(jié)果可見，樹脂充填更顯弱勢，因?yàn)辇l下鄰面齲在充填時(shí)，對唾液、齦溝液的隔濕有較高的要求，而兒童的自控力較成人差，增加了樹脂充填的難度。金屬預(yù)成冠操作簡單，對隔濕的要求不如樹脂充填嚴(yán)格，給操作者提供了一定的時(shí)間、空間，大大提高了金屬預(yù)成冠修復(fù)的成功率。

雖然金屬預(yù)成冠有著密閉性好、操作技術(shù)敏感性低等優(yōu)點(diǎn)，但本研究實(shí)驗(yàn)室部分發(fā)現(xiàn)，金屬預(yù)成冠修復(fù)乳牙鄰面齲過程中仍存在一定的微滲漏，直接導(dǎo)致修復(fù)失敗?；赖慕馄市螒B(tài)、牙體的預(yù)備情況、預(yù)成冠邊緣的修整及粘接劑的成分都會(huì)影響預(yù)成冠的邊緣密合性[12]。因此，在臨床操作過程中，建議采用金屬預(yù)成冠的修復(fù)方式修復(fù)乳磨牙的鄰面齲，且在修復(fù)過程中掌握良好邊緣密合性的操作，可提高成功率。