張佳麗， 姚軍

齲病是兒童口腔疾病中最常見的疾病之一，而乳磨牙鄰面齲更為高發(fā)。臨床上常采用牙科材料充填和金屬預成冠修復的方式對乳牙鄰面齲進行治療。在使用充填材料治療中，對于填充材料的選擇非常嚴格，在生物相容性與理化性能方面有著較高的要求[1]；由于牙鄰面位置的特殊性，操作過程容易受齦溝液和唾液的污染，難以有效隔濕[2]；在洞型制備的過程中，大多數(shù)情況下對健康牙體是否進行保留方面難以取舍[3]。這些均使得兒童患者的鄰面齲充填失敗率增高。而金屬預成冠可以使患兒患齲乳磨牙的鄰牙合面外形得到有效恢復，并且避免患兒出現(xiàn)繼發(fā)齲的情況[4]。本研究擬比較金屬預成冠修復和樹脂充填在乳牙鄰面齲應用中的臨床和實驗室效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 臨床部分 收集2018年1月—2019年4月于福建醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院兒童牙科因乳磨牙鄰面齲進行修復治療的病例225例，由3位通過標準一致性檢驗(Kappa 值>0.8) 的醫(yī)生共同完成。分別采用金屬預成冠和樹脂充填兩種修復方式，每例納入牙位數(shù)為1顆。齦上鄰面齲收治124例，其中金屬預成冠組61例，男童29例，女童32例，年齡(6.22±1.04) 歲(5～7 歲)；樹脂修復組63例，男童32例，女童31例，年齡(6.17±1.11) 歲(5～7歲)。齦下鄰面齲收治101例，其中金屬預成冠組52例，男童28例，女童24例，年齡(6.56±1.14) 歲(4～8歲)；樹脂充填組49例，男童27例，女童22例，年齡(6.24±1.23) 歲(5～8歲)。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[倫理號〔2018〕福醫(yī)口倫理審字第(38)號]。

1.1.2 實驗室部分 收集因根尖炎或者其他因素拔除的乳磨牙40 顆，4 ℃生理鹽水冰箱保存。將其分為金屬預成冠修復組和樹脂充填組(每組各20 顆)。

1.2 納入標準

1.2.1 臨床實驗部分 (1)乳磨牙齲損為齦上鄰面或鄰牙合面齲，且齲損面積不超牙齒面積2/3；(2)乳磨牙齲損為齦下鄰面或鄰牙合面齲，且齲損面積不超牙齒面積2/3；(3)經X射線檢查結果顯示患牙無穿髓，髓室底部完整，根分叉區(qū)無病變；(4)臨床資料和影像學資料完整。

1.2.2 實驗室部分 (1)乳磨牙冠部無齲壞，或只有鄰面齲、鄰牙合面齲；(2)乳磨牙牙根吸收不超過根長的2/3。

1.3 排除標準

1.3.1 臨床實驗部分 全身系統(tǒng)性疾??；無法配合正常治療的患兒；嚴重錯合畸形。

1.3.2 實驗室部分 乳磨牙冠部大面積齲壞；乳磨牙牙根吸收超過根長2/3。

1.4 評判標準

1.4.1 臨床部分治療成功標準[5-6](1)剩余牙體組織完整、無折裂或繼發(fā)齲；(2)修復體固位良好，無松動或脫落；(3)邊緣密合，無卡探針現(xiàn)象，無食物嵌塞；(4)牙齦無明顯發(fā)紅、腫脹，輕探不出血；(5)無自發(fā)痛及叩診不適。 如有一項不滿足，即判定為失敗。

1.4.2 實驗室部分微滲漏評分標準 每顆牙齒從近、遠、中切開，從3個面評估染色情況，保證實驗結果的一致性。

1.5 實驗材料 納米樹脂(BeautifulⅡ，松風公司和Z350，美國3M公司)、樹脂粘接劑(Single Bound Universal，美國3M公司和TetricRN-Bound Universal，中國義獲嘉公司)、光固化燈(S10，美國3M公司)、游標卡尺(DL91150，中國得力公司)、金屬預成冠(Kids crown，中國新興公司)、玻璃離子水門汀粘接劑(KetacTMCem Easymix，美國3M公司)。

1.6 方法

1.6.1 臨床實驗部分 齦上鄰面齲金屬預成冠修復時，先進行牙體組織預備，金剛砂均勻磨除1 mm牙合面及近、遠、中鄰面，使得牙體向牙合方的聚合度為2°～5°，再選取合適的金屬預成冠，對冠邊緣進行修剪磨光。試戴合適后，隔濕，玻璃離子水門汀粘接，并清除牙頸部多余的粘接材料。齦上鄰面齲組進行樹脂充填時，制備固位洞型，在良好隔濕和隔離鄰牙的情況下，采用復合樹脂直接于口內分層填充，每層充填厚度不超過2 mm，最后進行牙體調牙合拋光。齦下鄰面齲進行金屬預成冠修復和樹脂充填時，還必須進行排齦或切齦操作，其余操作同齦上鄰面齲。

1.6.2 實驗室部分

1.6.2.1 金屬預成冠修復組 在進行樹脂修復洞型的制備后，進行牙體組織預備，金剛砂均勻磨除1 mm 牙合面及近、遠、中鄰面，使得牙體向牙合方的聚合度為2°～5°，選取合適的金屬預成冠，對冠邊緣進行修剪磨光，試戴合適后，玻璃離子水門汀粘接，并清除對頸緣多余粘接材料。制備好的兩組標本儲存在37 ℃恒溫箱中，用玻璃離子水門汀封閉根尖孔，丙烯酸樹脂固定根部。試件充填體邊緣1 mm以外所有區(qū)域涂2層指甲油，室溫下晾干后將所有試件浸泡在質量分數(shù)為0.5%的堿性品紅溶液中24 h，取出試件后在流水下沖洗，室溫下晾干。用快速渦輪機在水冷卻的條件下在近中、中央及遠中切開牙齒切開，在放大鏡下觀察并使用游標卡尺測量[7]。根據染料滲透的嚴重程度，對兩種材料的修復進行微滲漏評估。

1.6.2.2 樹脂充填組 分別在牙齒的鄰牙合面制備深達釉牙本質界下0.5～1.0 mm的洞型，洞型邊緣點線角圓緩。制備完成后，沖洗、氣槍微風吹干，涂布自酸蝕粘接劑，光照15 s，分層堆塑填充復合樹脂,光固化燈光照60 s，使其成形，最后進行修整拋光。

1.7 統(tǒng)計學處理 臨床數(shù)據采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計處理，采用χ2檢驗評價不同修復方式0.5、1、2 a的臨床效果。實驗室部分記錄每個樣本測試數(shù)據，按照微滲漏是否<2 mm進行分組后行χ2檢驗。P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床實驗部分 齦上鄰面齲治療后0.5 a復查，金屬預成冠組修復的成功率高于樹脂充填組，但差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1、2 a后，金屬預成冠組修復的成功率高于樹脂充填組，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。齦下鄰面齲治療后0.5 a 復查，金屬預成冠組修復的成功率高于樹脂充填組，但差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療 1、2 a 后，金屬預成冠組修復的成功率高于樹脂充填組，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表1 乳磨牙齦上鄰面齲金屬預成冠修復與樹脂充填的療效比較

2.2 實驗室部分 金屬預成冠組16個乳磨牙微滲漏<2 mm，4個>2 mm；樹脂充填組8個乳磨牙微滲漏<2 mm，12個>2 mm。金屬預成冠組的微滲漏小于樹脂充填組，差別有統(tǒng)計學意義(χ2=6.904，P<0.05)。微滲漏截面見圖1。

表2 乳磨牙齦下鄰面齲金屬預成冠修復與樹脂充填的療效比較

A：金屬預成冠；B：樹脂充填。圖1 金屬預成冠修復和樹脂充填的乳磨牙微滲漏比較Fig.1 Comparison of microleakage between stainless steel crown restoration and resin filling of deciduous molars

3 討 論

各年齡段的乳牙齲病發(fā)生部位均有明顯的特點。4～5歲時，好發(fā)于乳磨牙的鄰面[8]。而對乳磨牙鄰面齲修復方式的選擇，從傳統(tǒng)的玻璃離子水門汀充填，到樹脂充填，再到金屬預成冠修復，各有各的考量。金屬預成冠常用于大面積牙體缺損的乳磨牙及恒磨牙的修復，具有耐磨性好、邊緣密合、可有效恢復鄰接及咬合關系、減少繼發(fā)齲等優(yōu)點[9]，在齲病的治療已取得較好的效果，在兒童口腔疾病治療中應用廣泛[10]。

本研究比較金屬預成冠修復和樹脂充填兩種修復方式對乳磨牙常見的鄰面齲形式(齦上和齦下齲)的成功率，發(fā)現(xiàn)齦上鄰面齲組金屬預成冠修復和樹脂充填在治療0.5 a時成功率基本相同，但差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨著時間延長，治療1、2 a時，金屬預成冠組修復的成功率明顯高于樹脂充填組，且差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。臨床常見的復合樹脂以甲基丙烯酸酯類樹脂為基質，該類樹脂發(fā)生聚合固化后產生一定的體積收縮，不可避免地在樹脂內部和樹脂-牙體組織界面間產生收縮應力，導致微滲漏、繼發(fā)齲等問題[11]。而金屬預成冠修復乳磨牙鄰面齲能很好地解決微滲漏的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，齦下鄰面齲在治療0.5 a時，金屬預成冠修復組的成功率大于樹脂充填組，但差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1、2 a時，金屬預成冠修復組的成功率明顯高于樹脂充填組，且差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從齦下鄰面齲的修復成功率結果可見，樹脂充填更顯弱勢，因為齦下鄰面齲在充填時，對唾液、齦溝液的隔濕有較高的要求，而兒童的自控力較成人差，增加了樹脂充填的難度。金屬預成冠操作簡單，對隔濕的要求不如樹脂充填嚴格，給操作者提供了一定的時間、空間，大大提高了金屬預成冠修復的成功率。

雖然金屬預成冠有著密閉性好、操作技術敏感性低等優(yōu)點，但本研究實驗室部分發(fā)現(xiàn)，金屬預成冠修復乳牙鄰面齲過程中仍存在一定的微滲漏，直接導致修復失敗?；赖慕馄市螒B(tài)、牙體的預備情況、預成冠邊緣的修整及粘接劑的成分都會影響預成冠的邊緣密合性[12]。因此，在臨床操作過程中，建議采用金屬預成冠的修復方式修復乳磨牙的鄰面齲，且在修復過程中掌握良好邊緣密合性的操作，可提高成功率。