于海蓮

河北省定州市人民醫(yī)院 073000

近年來，隨著剖宮產手術頻率的不斷提高，瘢痕子宮數(shù)量也隨之增加，由于瘢痕子宮可提高再妊娠的產后出血風險，進而導致患者機體循環(huán)血量降低引起全身性的組織缺血、缺氧，甚至威脅生命安全[1]。以往臨床針對產后出血患者多采用縮宮素進行預防，其雖可有效刺激子宮平滑肌的收縮，但由于藥效較短，使用后仍可在較短時間內發(fā)生出血。有研究表明[2]，卡前列氨丁三醇屬于有機化合物，可提高鈣離子的濃度并促進子宮平滑肌的收縮，可有效預防產后出血的發(fā)生。一次性球囊宮頸擴張器作為物理擴張宮頸的方式被廣泛應用于促進分娩、引產等領域中，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)其可對患者宮腔、血管組織起到壓迫作用，從而達到預防出血的目的[3-4]。臨床對卡前列氨丁三醇聯(lián)合一次性球囊宮頸擴張器是否可有效預防剖宮產術后出血的報道鮮有，故本文旨在分析二者聯(lián)合對剖宮產術后出血的預防效果及凝血功能指標的影響。現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準。選擇2020年5月—2021年5月在我院行剖宮產手術的患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組30例，年齡24～38歲，平均年齡(28.76±4.73)歲；孕周39～42周，平均孕周(40.26±0.28)周；體質量指數(shù)(BMI)20.1～30.6，平均BMI 24.07±1.23；產次1～4次，平均產次(1.43±0.19)次。觀察組30例，年齡23～37歲，平均年齡(28.53±4.58)歲；孕周39～41周，平均孕周(40.15±0.26)周；BMI 20.3～30.4，平均BMI 24.07±1.23；產次1～4次，平均產次(1.39±0.17)次。兩組一般資料對比無顯著差異(P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準：均接受剖宮產手術且無手術禁忌證；均為單胎、足月妊娠者；術前確認無缺血性疾病；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并肝、腎等臟器功能障礙者；合并子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等疾病者；合并凝血功能異常者；對本次研究藥物過敏者。

1.3 方法 兩組患者均接受剖宮產手術，術中在胎兒分娩后均給予常規(guī)縮宮素靜點促進子宮收縮及子宮按摩。對照組：給予卡前列氨丁三醇(Pharmacia & Upjohn Company，批準文號H20120388，規(guī)格：1ml∶250μg)250μg宮體注射，若效果不明顯則間隔約15min再次給藥，總量不得超過2mg。觀察組：在上述基礎上聯(lián)合使用一次性球囊宮頸擴張器(江蘇愛源醫(yī)療科技股份有限公司，蘇械注準20172661101)宮腔內壓迫止血，術中清理宮腔后，將一次性球囊宮頸擴張器的球囊置于宮腔內，另一端自陰道取出，常規(guī)縫合子宮切口，經(jīng)導管向球囊內注入300～400ml生理鹽水，以宮腔四壁及主要血管受到壓迫感即可，固定球囊。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組產后24h出血量、惡露持續(xù)時間及產后出血發(fā)生率，其中產后出血以剖宮產手術出血量>1 000ml為判定標準。(2)觀察兩組治療效果，其中顯效表示治療后患者子宮收縮明顯加強，且術后2h出血量<100ml；有效表示治療后子宮收縮有加強趨勢，且術后2h出血量低于200ml，但超過100ml；無效表示治療后子宮收縮無任何變化，且術后2h出血量>200ml。治療總有效率為顯效率與有效率之和。(3)抽取兩組治療前及治療后3ml清晨空腹靜脈血，以1 500r/min離心10min后取血漿保存待檢，選擇眾馳XL1000E全自動凝血分析儀(北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司，京械注準20152220146)檢測凝血功能指標[活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及纖維原蛋白(FIB)]水平。

2 結果

2.1 產后24h出血量、惡露持續(xù)時間及產后出血發(fā)生率 觀察組產后24h出血量較對照組少，惡露持續(xù)時間短于對照組，且產后出血發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產后24h出血量、惡露持續(xù)時間及產后出血發(fā)生率對比

2.2 治療效果 觀察組治療總有效率為96.67%，高于對照組的76.67%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.192，P=0.023<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果對比[n(%)]

2.3 凝血功能 兩組治療前的APTT、PT及FIB水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組APTT、PT均短于治療前，F(xiàn)IB小于治療前(P<0.05)；且觀察組APTT、PT短于對照組，F(xiàn)IB小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能相關水平對比

3 討論

產后出血是導致產婦休克甚至死亡的危重癥，而其中剖宮產、凝血功能障礙、胎盤粘連、前置胎盤等均是誘發(fā)產后出血的重要因素。臨床可采用藥物或物理方式有效預防產后出血，從而減少產后出血量，改善患者的預后?？s宮素作為以往臨床預防剖宮產手術產后出血的首選藥物，其可促進子宮收縮并提高宮縮強度以預防產后出血，但由于患者個體存在差異且藥物劑量難以控制[5]。此外，長期使用宮縮素進行治療會導致患者機體中的宮縮素受體達到飽和狀態(tài)，繼續(xù)治療或加大藥物劑量則無法滿足療效且伴有水鈉潴留等藥物不良反應，臨床應用受限[6]。因此，尋找一種或多種治療方案對提高剖宮產手術產后出血的預防有效性具有重要意義。

本文結果顯示，觀察組產后24h出血量較對照組少，惡露持續(xù)時間較對照組短，產后出血發(fā)生率較對照組少，而治療總有效率較對照組高。提示卡前列氨丁三醇聯(lián)合一次性球囊宮頸擴張器可有效預防剖宮產手術產后出血，且療效較佳。分析原因可能是卡前列氨丁三醇作為前列腺F2a的15甲基類似物，可通過提高機體內子宮平滑肌的鈣離子濃度從而在短期內促進宮縮；此外，該藥物還可對腺苷酸的濃度起到調節(jié)作用，可加強子宮平滑肌之間的連接從而加速子宮平滑肌宮縮，以達到止血的目的。但對于個別藥物方案不理想的患者，單獨使用卡前列氨丁三醇治療效果欠佳，患者在治療后出血仍較多，故聯(lián)合其他方案對提高療效具有重要意義。一次性球囊宮頸擴張器主要由硅膠制作而成，經(jīng)患者宮腔置入后采用生理鹽水迅速充填可使其膨脹并對宮腔及血管組織起到壓迫作用，對藥物治療方案不明顯的患者具有理想的止血功效。張海珍等[7]通過對102例產婦給予縮宮素、卡前列氨丁三醇及產后出血預測評分聯(lián)合干預剖宮產產后出血患者，結果發(fā)現(xiàn)，卡前列氨丁三醇可有效減少剖宮產產后出血的發(fā)生率，并可提高患者的宮縮強度。姚延嬌等[8]通過META分析發(fā)現(xiàn)，一次性宮頸擴張球囊相對于傳統(tǒng)催產素能顯著提高引產效果，縮短產程，減少母兒不良妊娠結局，可說明一次性球囊宮頸擴張器的有效性及安全性均較高。臨床已有文獻表明，產后出血的發(fā)生與凝血功能障礙密切相關，也是評價產后出血的重要因素之一。APTT作為反映第一階段凝血因子綜合活性的重要凝血功能指標；PT是檢查機體外源性凝血系統(tǒng)功能有無障礙的過篩試驗，也是臨床抗凝治療的重要監(jiān)測指標；FIB是臨床公認參與凝血與止血過程的重要纖維蛋白。朱玲等[9]研究報道，對APTT、PT、FIB等凝血功能指標的監(jiān)測能有效反映孕婦機體凝血和纖溶變化情況，可有效預防產后出血、血栓及多種相關并發(fā)癥。本文結果顯示，治療后觀察組APTT、PT短于對照組，且FIB小于對照組，提示聯(lián)合治療可改善剖宮產術后出血患者的凝血功能水平。分析原因可能是一次性球囊宮頸擴張器具有表面光滑、操作時間短、放置方法方便等優(yōu)勢，能夠減輕對宮內造成二次傷害，在滿足止血的同時可保證血液內環(huán)境穩(wěn)定[10]。

綜上所述，卡前列氨丁三醇聯(lián)合一次性球囊宮頸擴張器可有效預防剖宮產術后出血，能夠改善凝血功能指標，且療效較佳。