仇秀宇 黃 偉 許家佗 崔 驥 楊金祿

(1.上海市氣功研究所骨傷科/上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市中醫(yī)藥研究院太極健康中心,上海 200030; 2.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院中醫(yī)科,上海 210037; 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,上海 201203; 4.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科,上海 201824)

肱骨外上髁炎俗稱“網(wǎng)球肘”，是骨傷科、推拿科中常見病、多發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制主要是前臂伸肌群附著處軟組織的急、慢性損傷，臨床癥狀多以局部疼痛(壓痛)、前臂旋轉(zhuǎn)不利和伸腕抗阻陽(yáng)性為主[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，局部慢性勞損，或反復(fù)、持久、強(qiáng)力震蕩，可導(dǎo)致筋肉、經(jīng)脈損傷；或風(fēng)寒濕邪侵襲，肘部氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈不通，不通則痛。目前臨床上常用的治療方法有外治和內(nèi)治等，臨床尚有一定療效，但仍有部分患者治療后反復(fù)發(fā)作。筆者及所在科室長(zhǎng)期從事肱骨外上髁炎等慢性筋骨損傷性疾病的臨床治療，采用三步點(diǎn)撥推拿法，并結(jié)合中藥熏洗，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選患者來(lái)自2016年1月—2018年12月上海市氣功研究所門診部，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的68例患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,各34例。觀察組34例，其中男性18例，女性16例；年齡30～65歲，平均年齡(44.76±9.42)歲；病程最短為7 d，最長(zhǎng)為1年，平均病程103.85 d；左側(cè)20例，右側(cè)14例。對(duì)照組34例，男性14例，女性20例；年齡為30～62歲，平均年齡(46.82±8.39)歲；病程最短10 d，最長(zhǎng)為1年，平均病程99.08 d；左側(cè)15例，右側(cè)19例。2組患者在性別、年齡、病程、治療前評(píng)分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。(1)多見于特殊工種或職業(yè)，如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員或者有肘部損傷病史者；(2)癥狀表現(xiàn)：肘外側(cè)疼痛，疼痛呈持續(xù)漸進(jìn)性發(fā)展。做擰衣服、掃地、端壺倒水等動(dòng)作時(shí)，疼痛加重。常可因疼痛而致前臂無(wú)力，握力減弱，甚至持物落地，休息時(shí)疼痛可明顯減輕或消失；(3)體征表現(xiàn)：肘外側(cè)壓痛，并以肱骨外上髁處壓痛最明顯，前臂伸肌群緊張?jiān)囼?yàn)(Mills)呈陽(yáng)性，伸肌群抗阻力試驗(yàn)呈陽(yáng)性；(4)X線檢查一般無(wú)異常變化，有時(shí)可見鈣化陰影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反應(yīng)等。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊(cè)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。(1)常緩慢起病，多見于特殊工種或職業(yè)，如木工、網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員等；(2)因肘關(guān)節(jié)的受累，而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛，用力或勞累后疼痛加重，休息后減輕；(3)握拳、伸腕及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作可引起肱骨外髁疼痛加重；(4)查體有肱骨外上髁、橈骨頭及二者之間局限性、極敏銳的壓痛，皮膚無(wú)炎癥，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響；(5)前臂伸肌群緊張?jiān)囼?yàn)(Mills) 陽(yáng)性；(6)肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片證實(shí)無(wú)骨質(zhì)病變，有時(shí)可見鈣化陰影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反應(yīng)等。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡在30～65歲，性別不限；(2)患病時(shí)間最短為1 d，最長(zhǎng)為1年；(3)1周內(nèi)未接受過(guò)物理治療和封閉等其他治療者；(4)知情并自愿參加本研究者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)肘關(guān)節(jié)X線檢查發(fā)現(xiàn)脫位、骨折或退行性病變者；(2)專業(yè)網(wǎng)球、高爾夫、羽毛球運(yùn)動(dòng)員；(3)合并神經(jīng)根型頸椎病，表現(xiàn)為上肢疼痛者；合并肘部、上臂及前臂神經(jīng)卡壓綜合征者以及反復(fù)發(fā)作、多次治療無(wú)效的頑固性肱骨外上髁炎；(4)存在骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腫瘤、結(jié)核、出血性傾向、妊娠等按摩禁忌者；(5)對(duì)外洗中藥過(guò)敏者；(6)不愿意接受觀察或因患有精神疾病不能配合者。

1.3.3 剔除、脫落和終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)納入后未接受過(guò)試驗(yàn)方案所規(guī)定的治療措施者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出者；(2)未按規(guī)定方案治療，或合并使用其他療法而無(wú)法判定療效者。終止標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)者。

1.4 治療方法 觀察組采用三步點(diǎn)撥推拿法結(jié)合中藥熏洗治療，(1)三步點(diǎn)撥推拿法(以左側(cè)患側(cè)為例，右則反之)：第1步，患者端坐，醫(yī)者站于患側(cè)，囑患者放松、屈肘，醫(yī)者左手握住患側(cè)腕部，以右側(cè)虎口緊貼患側(cè)肩部，并慢慢由肩部向下?lián)崮χ粱贾?，反?fù)5～6次，放松上臂肌肉；右手拇指由輕到重按揉、點(diǎn)撥三角肌1～2 min,再用拇指指尖垂直由輕到重點(diǎn)按臂臑穴，患者感到酸、麻、脹，持續(xù)1～2 min。第2步，以右手拇指由輕到重點(diǎn)撥前臂肌肉群，反復(fù)5～6次，放松前臂肌肉；以右拇指指尖垂直由輕到重點(diǎn)按手三里穴，同時(shí)醫(yī)者左手握腕做旋轉(zhuǎn)前臂活動(dòng)，持續(xù)1～2 min。第3步，右手拇指點(diǎn)撥青靈穴1～2 min；醫(yī)者左手握腕前推患側(cè)肘關(guān)節(jié)，右手握肘，將前臂連同手腕旋前，先作肘部屈伸活動(dòng)，搖動(dòng)幾下手臂，然后瞬間發(fā)力，常可聽見一彈響聲；最后，輕輕拍打前臂，放松前臂肌群。(2)中藥熏洗處方:澤蘭、澤瀉、羌活、獨(dú)活、絡(luò)石藤、桂枝、制草烏、透骨草、川芎、乳香、沒(méi)藥各30 g。熏洗方法：上述藥物加入4 L水中文火久煎，取汁2 L備用；使用時(shí)取300 mL藥液，加入500 mL開水中，攪拌均勻后加入中藥熏蒸儀。保持熏蒸儀噴氣口與肘關(guān)節(jié)之間25～30 cm進(jìn)行熏洗，每次25～30 min。囑患者注意休息，前臂避免過(guò)度用力。每周3次為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

對(duì)照組采用常規(guī)推拿、針刺、理療治療方法：取穴臂臑、尺澤、手三里、曲池、合谷、阿是穴，針刺得氣，提插捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉，留針20 min，期間行針1次。起針后于臂臑、曲池、手三里等處加拔火罐。推拿(肱骨外上髁局部重手法彈撥、拿捏、揉按)10 min，所有患者給予TDP照射每次15 min。每周3次為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) (1)肘功能評(píng)定量表(Mayo評(píng)分)。Mayo評(píng)分表包括癥狀、體征和日常功能兩大評(píng)估項(xiàng)目，其中癥狀、體征50分，日常功能50分，總分?jǐn)?shù)為100分。評(píng)估分值越高，表示肘部功能越好。(2)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。采取VAS評(píng)分法對(duì)患者肘關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行量化評(píng)判。最高計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高，則表明患者的肘關(guān)節(jié)疼痛越明顯。(3)握力指數(shù)。握力指數(shù)是指肌肉的相對(duì)力量，即每千克體質(zhì)量的握力，通過(guò)握力計(jì)測(cè)得。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：疼痛和壓痛消失，端物無(wú)疼痛，肘部活動(dòng)自如；顯效：疼痛消失，端物無(wú)疼痛，肘部活動(dòng)自如，局部仍有輕壓痛；好轉(zhuǎn)：局部疼痛或壓痛減輕，肘部功能改善，伸肌群抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性；無(wú)效：上述癥狀無(wú)改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%，顯愈率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后，觀察組顯愈率82.35%(28/34)、總有效率94.12%(32/34)，對(duì)照組顯愈率為73.53%(25/34)、總有效率為88.24%(30/34)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組肱骨外上髁炎患者臨床療效比較

2.2 2組患者M(jìn)ayo評(píng)分、VAS評(píng)分和握力指數(shù)比較 治療后觀察組和對(duì)照組的Mayo評(píng)分和握力指數(shù)均升高，VAS評(píng)分均降低；組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組肱骨外上髁炎患者M(jìn)ayo評(píng)分、VAS評(píng)分和握力指數(shù)比較

2.3 2組患者復(fù)發(fā)率比較 觀察組23例臨床治愈患者1年內(nèi)有效率隨訪，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率13.04%(3/23)；對(duì)照組18例臨床治愈患者1年內(nèi)有效率隨訪，復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率27.78%(5/18)。因觀察例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討論

肱骨外上髁炎在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬“筋痹”。主要病因病機(jī)為外傷及長(zhǎng)期慢性勞損致肘關(guān)節(jié)處氣血凝滯，絡(luò)脈瘀阻不暢，又復(fù)感風(fēng)寒濕邪；內(nèi)因?yàn)槠剿伢w虛，氣虛血弱，筋失所養(yǎng)，不榮則痛[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肱骨外上髁局部肌腱附著點(diǎn)的軟組織長(zhǎng)期反復(fù)收縮、牽拉，各肌群受到不同程度的急慢性損傷，導(dǎo)致無(wú)菌性炎性，肌纖維發(fā)生鈣化、粘連[5]。

該病起病緩慢，初期肘關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)輕微酸痛，隨著損傷加重，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性、放射性，伴患臂肌力減弱。體格檢查時(shí)壓痛點(diǎn)常位于肱骨外上髁肌腱附著點(diǎn)、橈骨小頭及肱橈關(guān)節(jié)間隙，特別在肱骨外上髁肌腱附著點(diǎn)最為明顯。其疼痛程度與伸肌腱的損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。

中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法治療該病已取得一定進(jìn)展。如劉寶濤等[7]用針灸、推拿治療26例，李瑋[8]聯(lián)合使用火針及推拿治療32例，均取得滿意療效，認(rèn)為多種方法結(jié)合有增效作用。以傳統(tǒng)療法為主，三步點(diǎn)撥推拿法配合中藥熏洗治療該病可緩解疼痛，中藥熏洗方是仇氏祖?zhèn)鹘?jīng)驗(yàn)方，具有活血化瘀、祛風(fēng)散寒等功效，二者配合應(yīng)用療效顯著。

臂臑是三步點(diǎn)撥推拿法重要取穴之一，為手陽(yáng)明經(jīng)腧穴，是治療頸項(xiàng)、肩部以及手臂疼痛的重要穴位之一。《針灸甲乙經(jīng)》言：“寒熱，頸疬，適肩臂不可舉，臂臑俞主之”。手三里穴為手陽(yáng)明經(jīng)腧穴，有緩急止痛之功?！短绞セ莘健酚杏涊d該穴具有治療“肘痹酸痛，屈伸難”功效，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》言：“治手臂不仁，肘攣不伸”。選取此穴能緩解肌肉痙攣，改善血液運(yùn)行，有效緩解損傷[9]。青靈穴屬手少陰心經(jīng)，具有運(yùn)行氣血、治肩臂痛之功?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》言：“治肩臂不舉，不能帶衣”?！额惤?jīng)圖翼》言：“振寒脅痛，肩臂不舉”。選取以上穴位配合牽拉拮抗運(yùn)動(dòng)可舒筋理氣，活血解痙，抗炎消腫，從而恢復(fù)肌腱損傷。

中藥熏洗方為使用多年的經(jīng)驗(yàn)方。方中澤蘭性微溫、味苦辛，入肝、脾經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主乳婦內(nèi)衄，中風(fēng)余疾，大腹水腫，身面四肢浮腫，骨節(jié)中水，金瘡，癰腫瘡膿”。澤瀉性寒、味甘，入腎、膀胱經(jīng)，《藥品化義》言：“除濕熱，通淋瀝，分消痞滿，透三焦蓄熱停水”。二者合用有通血脈、消腫脹和清濕熱等功效。羌活性溫、味辛苦，入腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，《品匯精要》言：“主遍身百節(jié)疼痛，肌表八風(fēng)賊邪，除新舊風(fēng)濕”，可祛風(fēng)濕、止寒痛，外祛肌表風(fēng)寒，上治太陽(yáng)頭痛，善治上半身風(fēng)濕痹痛。獨(dú)活性微溫、味辛苦，入肝、腎、膀胱經(jīng)，《名醫(yī)別錄》言：“治諸風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無(wú)久新者”，善治下半身痹痛。絡(luò)石藤性微寒、微苦，入心、肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消癰的功效。桂枝性溫、味辛甘，入心、肺膀胱經(jīng)，具有祛風(fēng)通絡(luò)、溫通經(jīng)脈的作用；《中國(guó)藥藥用植物志》言：“桂枝具有祛風(fēng)止痛，通絡(luò)消腫之功效”，制草烏性熱、味辛、有毒，入心、脾、腎經(jīng)，具有溫腎助陽(yáng)、祛寒濕、止痹痛等功效。透骨草性溫、味辛、有毒，入肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、活血止痛的功效。川芎性溫、味辛，入心包、肝、膽經(jīng)，具有活血祛瘀、祛風(fēng)止痛之功效。乳香性溫、味辛苦，入心、肝、脾經(jīng)，《本草匯言》言：“活血祛風(fēng)，舒筋止痛之要藥也”，具有活血止痛、消腫生肌的功效。沒(méi)藥性平、味苦，入心、肝、脾經(jīng)，《藥性論》言：“主打搕損，心腹血瘀，傷折踒跌，筋骨瘀痛，金刃所損”，具有活血止痛，消腫生肌的功效。乳香、沒(méi)藥相須為用，活血止痛效果更佳。諸藥合用，具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、散寒止痛的功效。中藥熏洗直接作用于病變部位，可使藥物通過(guò)皮膚滲入筋肉、經(jīng)脈，通過(guò)藥物及溫?zé)岬碾p重機(jī)制發(fā)揮作用[10]，從而達(dá)到治療目的。

本研究以三步點(diǎn)撥推拿法配合中藥熏洗治療肱骨外上髁炎，通過(guò)對(duì)2組臨床療效、Mayo肘功能評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分以及握力指數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在臨床總有效率以及上述評(píng)分變化方面存在差異，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)痊愈患者在治療后一年進(jìn)行隨訪和觀察，觀察組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為13.04%(3/23)；對(duì)照組復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為27.78%(5/18)，進(jìn)一步說(shuō)明該療法對(duì)于遠(yuǎn)期療效有參考價(jià)值。由于病例有限，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，三步點(diǎn)撥推拿法配合中藥熏洗是運(yùn)用點(diǎn)穴、手法彈撥以及中藥熏洗等治療方法，通過(guò)改善肘部微血管、神經(jīng)束的激惹狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)患部無(wú)菌性炎癥的吸收、消散，緩解痙攣，解除粘連，促進(jìn)功能恢復(fù)。臨床治療取得了滿意的效果，無(wú)明顯不良反應(yīng)，符合中醫(yī) “簡(jiǎn)、便、效、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，值得進(jìn)一步應(yīng)用及推廣。