杜文婷 顧 耘 孫衛(wèi)華

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院老年科，上海 200032)

動脈粥樣硬化是諸多心腦血管疾病最常見的病理基礎(chǔ)，后期常常因斑塊破裂引發(fā)急性心腦血管事件。血脂代謝異常在動脈粥樣硬化形成及進展過程中具有重要作用，載脂蛋白E (ApolipoproteinE，ApoE) 是一種富含精氨酸的堿性蛋白，影響脂質(zhì)運輸及代謝，其多態(tài)性與動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管硬化等密切相關(guān)。ApoE基因有3種亞型，分別為ApoE2亞型(ε2/ε2、ε2/ε3)、ApoE3亞型(ε2/ε4、ε3/ε3)和ApoE4亞型(ε3/ε4、ε4/ε4)。其中ApoE3亞型為野生型，生理功能正常；ApoE4亞型者具有更高的動脈粥樣硬化、冠心病患病風險[1]。

對于動脈粥樣硬化的藥物治療方面，目前主要采用他汀類藥物前期研究[2-6]表明，頸動脈粥樣硬化患者多見腎精虧虛證，在西醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上加用補腎填精中藥復方具有限制動脈粥樣硬化進展的效果。本研究旨在探討腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化患者ApoE基因多態(tài)性的特征，探尋頸動脈粥樣硬化中醫(yī)辨證及治療的客觀參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2020年12月上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院病房的頸動脈超聲診斷為頸動脈粥樣硬化的70例患者，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]將患者分為腎精虧虛型組和非腎精虧虛型組，每組35例。2組間性別構(gòu)成比、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 2組頸動脈粥樣硬化患者性別比、年齡比較

1.2 診斷標準 頸動脈粥樣硬化診斷標準參照《血管超聲檢查指南》[8]、《超聲醫(yī)學》第6版[9]周圍血管疾病中關(guān)于頸動脈粥樣硬化的診斷。腎精虧虛證診斷標準參照《中藥新藥研究指導原則》[7]、高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學》第3版[10]。

1.3 納入標準 年齡45歲以上。

1.4 排除標準 惡性腫瘤者；自身免疫性疾病者；急性感染者；嚴重的原發(fā)性心、肝、肺、腎者；血液或影響其生存的嚴重疾病者；妊娠期、哺乳期婦女。

1.5 觀察指標

1.5.1 一般情況 詢問并記錄包括性別、年齡、煙酒史、家族史、生命體征、體質(zhì)量指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病及用藥等。

1.5.2 中醫(yī)證型 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]進行辨證分型。

1.5.3 頸動脈超聲 頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，頸動脈斑塊大小、性質(zhì)及部位等。檢測儀器：魅力90專家版超聲診斷儀(型號：MyLab90，意大利百勝集團)。

1.5.4 載脂蛋白E基因多態(tài)性分析 采集患者空腹血液樣品，應(yīng)用PCR限制性片段長度多態(tài)性技術(shù)(PCR-RFLP)進行載脂蛋白E基因多態(tài)性檢測。

2 結(jié)果

2.1 2組患者合并基礎(chǔ)疾病比較 與非腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化組比較，腎精虧虛型組頸動脈粥樣硬化患者合并冠心病、腦梗死比例更高，差異具有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。2組患者合并2型糖尿病、高血壓、血管性癡呆、甲狀腺功能減退癥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 2組頸動脈粥樣硬化患者合并基礎(chǔ)疾病比較 [例(%)]

2.2 2組患者APOE基因分型比較 頸動脈粥樣硬化患者APOE基因分型比較結(jié)果顯示，2組患者均以ε3/ε3型最為常見，其中在非腎精虧虛型患者中ε3/ε3型占比74.3%(26/35)，顯著高于其余APOE基因分型。

2組患者比較，腎精虧虛型組頸動脈粥樣硬化患者E4亞型(ε3/ε4)較非腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化組所占比例更高，而E3亞型(ε3/ε3)所占比例更低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組頸動脈粥樣硬化患者APOE基因分型比較 [例(%)]

3 討論

目前我國社區(qū)居民第一位死因是心腦血管疾病，其引起死亡的人數(shù)占總病死構(gòu)成比的40%以上[11]，高于腫瘤及其他疾病，特別是農(nóng)村近幾年來心血管病死率持續(xù)高于城市。美國心臟病學會、歐洲心臟病學會公布數(shù)據(jù)亦表明，心血管疾病為第一大死因，其中冠心病處于第1位，腦卒中處于第2位，每年因心血管病造成經(jīng)濟損失達3297億美元[12]。動脈粥樣硬化是心腦血管疾病最常見的病變基礎(chǔ)，因此，如何有效限制動脈粥樣硬化的進展，防止嚴重心腦血管事件的發(fā)生，具有十分重要的意義。

載脂蛋白E通過多種途徑參與機體脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)，其多態(tài)性與高脂血癥、動脈粥樣硬化、冠心病、腦梗死等密切相關(guān)[13-15]。ApoE多態(tài)性取決于其第4外顯子112Cys/Arg(C112R) 和 158位Arg/Cys (R158C) 編碼基因的多態(tài)性，3種等位基因ε2、ε3、ε4構(gòu)成 6 種不同的基因型：ε2/ε2、ε3/ε3、ε4 /ε4、ε2/ε3、ε3/ε4 、ε2/ε4。由于不同等位基因與受體之間的親和性不同，使得個人血脂代謝存在差異[16]。如ε4等位基因可以顯著地升高健康人的總膽固醇濃度，從而增加動脈粥樣硬化發(fā)生危險性；而ε2等位基因可以降低膽固醇濃度，其降低效應(yīng)是ε4升高膽固醇的2～3倍。因此認為Apo E基因型檢測可以對高脂血癥、動脈粥樣硬化的預(yù)防提供參考依據(jù)[17，18]。

盡管目前對于動脈粥樣硬化、冠心病的非藥物治療方法包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)等，均獲得了長足進展，但患者仍有可能再次發(fā)生心血管事件，并且面臨支架內(nèi)再狹窄、支架血栓形成和抗血小板藥物抵抗等諸多問題。西醫(yī)藥物治療方面，目前主要采用他汀類藥物，但其存在一定的不良作用，如肝腎損害或肌肉損害等，患者難以堅持長期服用。中醫(yī)藥防治動脈粥樣硬化的優(yōu)勢在于效果溫和、重在清本斷源、阻其生機、疏利柔肝、宣通凈脂，易于長期服用，尤其是以健脾、化痰、活血、益氣、疏肝等為主的中藥湯劑在調(diào)脂同時毒副作用較小，顯示出中醫(yī)藥的客觀療效優(yōu)勢[6，19-23]。

前期研究及臨床經(jīng)驗表明，頸動脈粥樣硬化患者常合并腎虛證候，故而本研究選擇腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化患者為研究對象，與非腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化患者比較，通過分析2組患者ApoE基因多態(tài)性情況，探尋腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化的辨證客觀微觀指標。研究結(jié)果顯示，頸動脈粥樣硬化患者以ε3/ε3型最為常見，其中在非腎精虧虛型患者中ε3/ε3型占比74.3%(26/35)，顯著高于其余APOE基因分型。與非腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化組比較，腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化患者E4亞型(ε3/ε4)占比以及合并冠心病、腦梗死比例更高，而E3亞型(ε3/ε3)所占比例更低，2組患者合并2型糖尿病、高血壓、血管性癡呆、甲狀腺功能減退癥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CHAIR[24]指出 ApoE E4亞型是心腦血管疾病的危險因素，E4亞型人群需要提早通過飲食、運動和生活調(diào)攝等預(yù)防冠心病、認知障礙等疾病的發(fā)生，對于合并糖尿病的患者該篩查尤為重要。綜合本文研究結(jié)果，本課題組認為腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化患者常見E4亞型(ε3/ε4)，臨床可將血清APOE基因多態(tài)性檢測作為腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化中醫(yī)辨證及治療的一項參考指標，從而降低動脈粥樣硬化相關(guān)心腦血管疾病事件的發(fā)生。