金祥龍 辛 丹 吳 媛

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片或其提取物為原料，按規(guī)定處方和標(biāo)準(zhǔn)制成各種不同劑型的中藥制劑[1]，需按照辨證施治的中醫(yī)理念來使用。隨著新醫(yī)改的進行，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人數(shù)在不斷上升，中成藥使用的品種數(shù)、臨床使用量都有大幅提高，其中80%以上的中成藥是由西醫(yī)醫(yī)師處方使用的[2]，且一級醫(yī)療機構(gòu)中成藥臨床不合理使用比例高于二三級醫(yī)院[3]。西醫(yī)全科醫(yī)生(以下簡稱“全科醫(yī)師”)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)核心服務(wù)的直接提供者[4]，是居民健康的“守門人”?；鶎尤漆t(yī)生正確使用中成藥可以直接提升其服務(wù)能力和基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平。現(xiàn)調(diào)查分析北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生中成藥的使用情況，為基層全科醫(yī)師合理使用中成藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源通過HIS系統(tǒng)提取北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2020年1月—2020年12月銷售的藥品目錄及西醫(yī)全科醫(yī)師和中醫(yī)師開具的處方信息，患者信息、藥品信息、銷售金額等。參照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》[5]定義中成藥分類。

1.2 計算方法(DDDS和DUI)參照藥品說明書推薦劑量，和北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常用日劑量來定義某藥物的限定日劑量(Defined Daily Dose，DDD)值，然后計算用藥頻度(DDDS)和藥物利用指數(shù)(Drug Utilization Index，DUI)并排序。DDDS=該藥某時間銷售總量/該藥的DDD值，可反映不同時間的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，值越大，說明該使用頻率越高，DUI=DDDS/實際用藥天數(shù)，可作為判斷臨床用藥是否合理的標(biāo)準(zhǔn)，若DUI>1，說明日劑量大于DDD，用藥不合理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用回顧性統(tǒng)計方法，使用WPS Excel 2016軟件分析處方數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)師處方開具情況北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心西藥處方和中成藥處方是分別開具的。2020年1月—2020年12月北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師共開具處方281714張；其中，西藥處方166110張(占58.96%)，中成藥處方115604張(占41.04%)；全科醫(yī)師開具中成藥處方64801張(占中成藥處方的56.05%)

2.2 全科醫(yī)師中成藥處方金額2020年1月—2020年12月，北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中成藥處方總金額為2388.87萬元；其中，由全科醫(yī)師中成藥處方金額為1360.52萬元(占56.95%)。

2.3 全科醫(yī)師中成藥次均費用2020年1月—2020年12月，全科醫(yī)師中成藥次均費用為117.69元。

2.4 全科醫(yī)師中成藥消耗金額排名前10藥品2020年1月—2020年12月，全科醫(yī)師中成藥處方金額前10藥品金額共計461.29萬元，占全科醫(yī)師中成藥處方總金額的33.91%。見表1。

表1 2020年1月—2020年12月全科醫(yī)師中成藥消耗金額排名前10藥品

2.5 全科醫(yī)師中成藥DDDS排名前10藥品2020年1月—2020年12月，全科醫(yī)師開具的中成藥中DDDS排名前10位的分別是：復(fù)方丹參滴丸、腦心通膠囊、穩(wěn)心顆粒、銀杏葉片、速效救心丸、邁之靈片、金水寶片、養(yǎng)血清腦顆粒及血脂康膠囊。見表2。

表2 2020年1月—2020年12月全科醫(yī)師中成藥DDDS排名前10藥品

2.6 全科醫(yī)師中成藥DUI排名前10藥品2020年1月—2020年12月，全科醫(yī)師開具的中成藥中DUI排名前10位的分別是：虎力散膠囊、金水寶片、寒痛樂熨劑、腎炎康復(fù)片、黃芪片、通竅鼻炎顆粒、右歸膠囊、小建中片、蓯蓉通便口服液及牛黃降壓膠囊。見表3。

表3 2020年1月—2020年12月全科醫(yī)師中成藥DUI排名前10藥品

3 討論

3.1 全科醫(yī)師中成藥使用情況中成藥因其簡單、使捷、不良作用少等優(yōu)勢，近年來在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，除中醫(yī)師應(yīng)用外，西醫(yī)師使用中成藥的頻率也有明顯升高趨勢[6]，文獻報道的綜合醫(yī)院有70%～90%的中成藥由西醫(yī)師所開具[6]，而北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師開具的中成藥處方數(shù)量占全部中成藥處方數(shù)的56.05%，金額占比56.95%，低于文獻報道數(shù)據(jù)，這與北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例有關(guān)，北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師和中醫(yī)師數(shù)量比約為1∶1，而綜合性醫(yī)院以西醫(yī)師為主，因此開具的中成藥占比較高。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師承擔(dān)著老年人和慢性病患者等重點人群的健康管理工作，北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者慢病患者占比68.26%，其中65歲以上的慢性病患者占全部慢性病患者的68.91%。綜合表1與表2的數(shù)據(jù)可以看出，全科醫(yī)師中成藥金額消耗前10名與DDDS排名前10名重疊的品種有金水寶片、穩(wěn)心顆粒、腦心通膠囊、復(fù)方丹參滴丸與邁之靈片，其中穩(wěn)心顆粒、腦心通膠囊、復(fù)方丹參滴丸為治療心腦血管疾病的慢性病用藥, 符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療特點和患者結(jié)構(gòu)。但金水寶片與邁之靈片作為非慢性病用藥，DDDS排名分別占到第6、7位，尤其是金水寶片，不論是消耗金額、DDDS均排在前10名，且DUI值為1.15，說明存在用法用量不合理的現(xiàn)象，提示可以將其列為重點監(jiān)控品種，分析其合理使用情況。

3.2 全科醫(yī)師中成藥使用不合理情況從表3可以看出，DUI排名前10的品種DUI值均大于1，說明全科醫(yī)師使用這些品種過程中存在用法用量不合理的情況。例如全科醫(yī)師開具的牛黃解毒片處方中，有“每次4片，每日3次”的用法用量，超出了說明書規(guī)定的“每次3片,每日2～3次”，因其含有毒性飲片雄黃，有連續(xù)用藥半年以上出現(xiàn)砷中毒的報告[9]。而隨意增加藥量、延長用藥時間等，是造成牛黃解毒片不良反應(yīng)和慢性砷中毒的主要原因[10]。因此，2019年國家藥監(jiān)局特別要求牛黃解毒制劑的說明書中增加一欄警示語：本品含雄黃，不可超劑量或長期服用?；⒘ι⒛z囊中含毒性飲片制草烏，處方給藥途徑“外用”，診斷為“風(fēng)寒濕痹”或“痹證”，而說明書中指出：外用,將內(nèi)容物撒于傷口處；外用功效為“消腫定痛”，用于跌打損傷，創(chuàng)傷流血，更加不易于長期應(yīng)用?；⒘ι⒛z囊常見用藥不合理現(xiàn)象中既有適應(yīng)證與給藥途徑不符，還存在給要周期過長問題。金水寶片處方中有診斷“慢性支氣管炎”，用法用量為“每次8片，每日3次”，但此診斷的用法用量應(yīng)為“每次4片，每日3次”，臨床使用過程中也存在用法用量與適應(yīng)證不符的情況。根據(jù)《北京地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)中成藥處方點評共識報告(2018版)》[11]，含毒性飲片中成藥的臨床使用應(yīng)嚴(yán)格遵循說明書用法用量，任何增加安全性風(fēng)險(包括但不限于增加用量、增加療程、增加生物利用度或藥物刺激性的給藥途徑改變)的超說明書用藥都是不推薦的。因此，DUI>1且含毒性成分的藥品全科醫(yī)師使用過程中應(yīng)加強監(jiān)測，關(guān)注其用法用量、用藥療程等。

3.3 措施與改進總之，全科醫(yī)師在應(yīng)用中成藥過程中不合理現(xiàn)象普遍存在，建議從以下幾個方面著手加強基層全科醫(yī)師合理使用中成藥：①加強全科醫(yī)師“西學(xué)中”培訓(xùn)。②中成藥分亞類管理[7]。③根據(jù)銷售金額、DDDS與DUI排名綜合篩選出中心中成藥重點品種，對其合理使用進行監(jiān)控[8]。④借助處方前置審核等信息化手段對不合理處方進行攔截。⑤藥師進入家庭醫(yī)生團隊，為團隊簽約慢性病患者提供藥物治療管理。⑥提升基層藥師業(yè)務(wù)能力。

由于本研究只是抽查了需重點關(guān)注品種的處方，并未將2020年處方點評中中成藥不合理處方全部囊括，因為未列出所有不合理處方類型和典型醫(yī)案。今后，還將對于全科醫(yī)師開具的不合理處方進行專項分析。