仇冬薇

慢性肺源性心臟病(CPHD)又稱肺心病，是由慢性阻塞性肺疾病逐漸累積心臟而形成的一種危重癥，主要臨床特征為肺動脈、胸廓慢性病變致肺動脈壓增加和肺循環(huán)阻力[1]。CPHD急性發(fā)作期易導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭等急危并發(fā)癥，有資料顯示CPHD伴急性左心衰ALVF的病死率約40%，因此如何抑制心肺功能衰退進(jìn)程是治療的關(guān)鍵[2]?；A(chǔ)搶救方案吸氧、解痙、強(qiáng)心劑和利尿劑等能夠短期控制患者的病情進(jìn)展，但是對預(yù)后質(zhì)量影響有限[3]。中醫(yī)將CPHD伴左心衰竭歸為“喘證”“心悸”“肺脹”等范疇，并且積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。真武湯出自《傷寒雜病論》，乃溫陽化飲、利水強(qiáng)心的基礎(chǔ)方劑，是治療中醫(yī)肺脹的驗(yàn)方。本研究分析真武湯加減治療伴ALVF的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月—2020年4月收治的CPHD伴ALVF患者87例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組。對照組43例，男性24例，女性19例；年齡47～73歲，平均(60.2±4.3)歲；病程4～11年，平均(8.5±1.7)年；NYHA心功能分級為Ⅱ級17例、Ⅲ級16例、Ⅳ級10例。試驗(yàn)組44例，男性28例，女性16例；年齡45～77歲，平均(61.6±2.7)歲；病程3～15年，平均(8.2±2.2)年；NYHA心功能分級為Ⅱ級15例、Ⅲ級20例、Ⅳ級9例。2組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足《內(nèi)科學(xué)》[4]中CPHD伴ALVF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲心電圖、體查確診者；②滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中陽虛水泛證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③NYHA分級在Ⅱ～Ⅲ級者；④臨床資料完整，以便后期追蹤隨訪者；⑤患者本人及家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病患者、心臟系統(tǒng)或其他部位惡性腫瘤者；②合并肝腎等臟器功能障礙者；③伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病、溝通障礙疾病者；④對臨床研究用藥存在過敏反應(yīng)者。

1.3 治療方法對照組：入院后立即給予吸氧、平衡機(jī)體酸堿及糾正電解質(zhì)紊亂；口服強(qiáng)心劑地高辛0.125 mg/次；利尿劑螺內(nèi)酯20 mg/次，氫氯噻嗪片25 mg/次；靜脈注射頭孢地嗪抗感染治療，2.0 g/次，2次/d；靜注止咳化痰藥物氨溴索30 mg/次，2次/d；霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨(2.5 ml)+布地奈德(4 ml)以解痙治療。靜脈泵注硝普鈉(50 mg溶入50 ml生理鹽水)，初始速率為0.6 ml/h，若無異常則每間隔10 min速率增加0.3 ml/h直至癥狀緩解，維持劑量為50～100 μg/min持續(xù)泵注72 h。

試驗(yàn)組：在上述給藥基礎(chǔ)上加用真武湯加減方。組方：黃芪、丹參各30 g，葶藶子20 g，白術(shù)、茯苓、澤蘭各15 g，桂枝、白芍各12 g，生姜、北五加皮、炮附片、甘草各10 g。加減方：陰虛者加五味子、麥冬各10 g；痰濁者加遠(yuǎn)志、石菖蒲各15 g；心悸者加遠(yuǎn)志、炒柏子仁各12 g；水腫者加漢防己15 g。每日1劑，水煎汁400 ml，分早晚溫服。2組患者均連續(xù)給藥14 d。

1.4 觀察指標(biāo)①超聲心動圖指標(biāo)。于治療前后使用超聲心動圖(PHILIPS HD-10型超聲系統(tǒng))測定2組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)及左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)指標(biāo)變化。②肺功能檢測。分別于治療前后測定2組患者第1秒用力肺活量占預(yù)測值百分比(FEV1%)、用力肺活量占預(yù)測值百分比(FVC)并計算FEV1與FVC比值。③中醫(yī)證候積分變化。陽虛水泛證主癥：氣喘、胸悶、心悸、咳嗽、咳痰、水腫；次癥：食欲不振、身體乏力、畏寒、小便短少；舌脈，舌質(zhì)胖色淡，脈細(xì)沉。主癥由無、輕度、中度到重度依次記0、2、4、6分；次癥由無到重度分別記0～3分，舌脈無法量化記分。(4)生化指標(biāo)檢測。分別于治療前后測定血清氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平變化。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)NYHA分級、心衰癥狀及中醫(yī)證候積分對臨床療效進(jìn)行評估[6]。顯效：心衰癥狀完全消失，NYHA分級改善≥2級，中醫(yī)證候總積分降低≥70%；有效：癥狀明顯改善，NYHA分級改善1級，中醫(yī)證候總積分降低在30%～69%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對比連續(xù)治療2個月，試驗(yàn)組患者治療總有效率為93.18%，顯著高于對照組的76.73%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后臨床總有效率對比 (例，%)

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化對比相較治療前，2組治療后患者中醫(yī)主癥、次癥及總積分均明顯下降，試驗(yàn)組各積分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化對比 (例，

2.3 2組患者治療前后心肺功能指標(biāo)對比2組治療前患者心臟及肺功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組患者心功能(LVEF、LVEDd、LVESd)及肺功能(FEV1%、FVC%、FEV1/FVC)指標(biāo)均明顯改善，試驗(yàn)組心肺功能改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者治療前后心功能指標(biāo)變化對比 (例，

表4 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)變化對比 (例，

2.4 2組患者治療前后血清生化指標(biāo)情況對比治療前，2組患者血清中NT-proBNP、ET-1及hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者血清3項(xiàng)指標(biāo)水平均下降，試驗(yàn)組3項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后血清生化指標(biāo)變化對比

3 討論

中醫(yī)沒有CPHD合并ALVF的相關(guān)的專用病名，多依據(jù)臨床癥狀歸為“喘證”“肺脹”“心悸”等范疇。該癥發(fā)于肺，而累及心、脾、腎，肺主氣，平素衛(wèi)外不固、攝生不當(dāng)，外邪犯之，肺失宣肅，氣機(jī)亂而痰飲亂，發(fā)為喘證。肺氣逆亂可傷及脾臟，久病則累及腎臟，形成脾腎陽虛之證，水液輸布運(yùn)化失司，上壅至肺，氣喘日甚。肺屬金心屬火，前者主治節(jié)助心脈運(yùn)化，肺氣逆亂則治節(jié)失司，心脈運(yùn)行受損，血行乏力形成血瘀，而發(fā)心悸[7]。故本證乃本虛標(biāo)實(shí)之證，水飲與血瘀互結(jié)相擾，本為肺、脾、心腎陽虛，標(biāo)為水飲、痰濕、血瘀，因此可選溫陽利水為治法。CPHD不同病程階段的病癥特點(diǎn)有明顯差異，現(xiàn)代醫(yī)家非常強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性。翻閱近幾年中醫(yī)治療CPHD伴ALVF的相關(guān)醫(yī)案資料，發(fā)現(xiàn)宣肺利水、活血利水法普遍有之[8-10]，其核心原則為利水化痰、益氣溫陽，故而本研究選用真武湯進(jìn)行治療。

真武湯是出自《傷寒雜病論》溫陽化飲方劑，原方中以附片為君，溫補(bǔ)腎陽、化氣行水；茯苓健脾利濕、滲濕化痰；腎主水脾制水，脾惡濕得陽則運(yùn)，因此與白術(shù)相伍，健脾燥濕，用土抑水泛；生姜溫中散水，可助君藥溫陽祛寒，亦可佐茯苓白術(shù)健脾利水，共為臣藥起到扶土制水之能；白芍?jǐn)筷幒蠣I，與附片配伍，布陽和而破陰結(jié)，驅(qū)水而不傷真陰。本研究對真武湯改良后配伍黃芪利水消腫、補(bǔ)氣固表；澤蘭、丹參通絡(luò)行氣、活血化瘀；北五加皮、葶藶子潤肺平喘、止咳化痰；桂枝通陽、顧護(hù)肺氣。甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)中益氣。全方共奏溫陽利水、活血化瘀、潤肺益氣、消腫止痛之功。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療總有效率、中醫(yī)證候積分變化均顯著優(yōu)于對照組，說明真武湯治療CPHD伴ALVF能夠更好地改善中醫(yī)癥狀，提高臨床療效。

肺循環(huán)阻力及肺動脈高壓是CPHD伴ALVF患者最為明顯的病理特征，且患者免疫功能受損因此容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，因此患者的肺功能明顯下降；而CPHD患者常因?yàn)檠跞笔г斐煞窝芷交‘惓Ｊ湛s，心肌細(xì)胞血氧供應(yīng)不足導(dǎo)致心臟損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者心臟(LVEF、LVEDd、LVESd)及肺功能(FEV1%、FVC%及FEV1/FVC)指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組，提示真武湯可以更好地改善CPHD伴ALVF患者心臟和肺功能。樓定進(jìn)[12]研究結(jié)果也證實(shí)，真武湯加味在急性心肌梗死后急性左心衰竭西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用能夠改善其心臟功能；而何欣等[13]發(fā)現(xiàn)真武湯治療慢性阻塞性肺疾病可以顯著提升其肺臟功能，與本研究結(jié)果基本一致。推測其原因可能與真武湯具有調(diào)節(jié)免疫功能、消除呼吸道炎癥、調(diào)節(jié)水鈉代謝、改善心肌收縮功能有關(guān)。有研究表示，CPHD伴ALVF患者肺功能減弱，導(dǎo)致呼吸循環(huán)受到影響，肺血管平滑肌在血氧缺失狀態(tài)下會出現(xiàn)異常收縮，表現(xiàn)為ET-1水平急劇升高，肺臟動脈壓力增加，肺循環(huán)阻力加重[14]。炎癥細(xì)胞因子則會啟動機(jī)體炎性反應(yīng)，同時加速了心肺組織損傷進(jìn)程，隨著心肺損傷越嚴(yán)重則炎癥因子水平越高。而心肌細(xì)胞受損后會釋放大量NT-pro BNP，導(dǎo)致外周血液中該標(biāo)記物含量劇增[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后2組患者血清中ET-1、hs-CRP及NT-pro BNP水平均明顯下降，說明在針對性治療后2組患者的心臟、肺臟功能得到改善，機(jī)體炎癥反應(yīng)得以緩解。組間對比顯示，試驗(yàn)組患者3項(xiàng)指標(biāo)降幅均顯著高于對照組，提示真武湯可改善肺功能循環(huán)系統(tǒng)，抑制心肺組織損傷，消除機(jī)體炎癥。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，附片中的水溶部分、二萜生物堿具有擴(kuò)血管、強(qiáng)心作用[16]；葶藶子強(qiáng)心作用顯著，有研究發(fā)現(xiàn)，葶藶子、黃芪等均有保心作用，治療心衰時可以在不增加心肌耗氧量的情況下增加CO[17]。生姜和白芍均有保肝解痙、抗菌消炎的價值。

綜上，真武湯治療CPHD伴ALVF能夠有效改善臨床癥狀、延緩心肺功能衰竭進(jìn)程、提高臨床療效。