嚴子興 林蔚然

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)屬于慢性胃炎的一種類型，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以上腹部隱痛、飽脹、反酸、噯氣等消化道癥狀為主，另外，其亦是胃癌前病變的主要疾病之一[1]。目前CAG的西醫(yī)治療已取得一定進展，但是藥物療程較長，價格昂貴且會產(chǎn)生較大的不良反應。近年來隨著中醫(yī)的發(fā)展，中藥治療CAG的臨床療效已得到證實，在此基礎(chǔ)上加以針刺治療，凸顯出其具有操作簡潔、療效顯著的優(yōu)點[2，3]。本研究通過觀察四逆散加味聯(lián)合針刺對肝郁脾虛型慢性萎縮性胃炎患者的影響，為今后CAG的臨床治療提供新思路以及循證依據(jù)。本研究已通過福州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年2月—2020年2月福州市中醫(yī)院脾胃科住院部收治的符合西醫(yī)CAG診斷、符合肝郁脾虛型中醫(yī)診斷標準的患者80例，隨機將其分為觀察組、對照組各40例。對照組中男性19例，女性21例；年齡35～74歲，平均(56.00±12.50)歲；病程最短者6個月，最長者10年，平均(3.48±1.58)年；其中幽門螺桿菌(Hp)陽性者29例，陰性者11例。觀察組中男性23例，女性17例；年齡27～70歲，平均(53.20±9.10)歲；病程最短者8個月，最長者7年，平均(4.03±1.22)年；其中Hp陽性者26例，陰性者14例。2組性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[1]；中醫(yī)診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會2017年頒布的《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》[4]肝郁脾虛以肝胃氣滯、脾胃氣虛為主：肝胃氣滯證：主癥：胃脘脹滿或脹痛；脅肋部脹滿不適或疼痛。次癥：癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重；噯氣頻作。舌脈：舌淡紅，苔薄白；脈弦。脾胃氣虛證：主癥：胃脘脹滿或胃痛隱隱；餐后加重；疲倦乏力。次癥：納呆；四肢不溫；大便溏薄。舌脈：舌淡或有齒印，苔薄白；脈虛弱。

1.3 納入標準符合CAG的西醫(yī)診斷標準；符合肝郁脾虛型的中醫(yī)診斷標準；年齡≥18歲且≤75歲；停用任何治療萎縮性胃炎的相關(guān)藥物1周；患者知情同意本次試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準相關(guān)檢查顯示病理診斷疑有惡變者或已有惡變者；合并除CAG以外其他消化系統(tǒng)疾病及胃部手術(shù)病史者；合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾病，或嚴重威脅生命的疾病者；存在精神情緒障礙，無法與人正常溝通者；妊娠期、哺乳期婦女；已知對本次試驗藥物組成成分過敏者；同時已參與其他藥物臨床試驗者。

1.5 治療方法對照組予以四逆散加味治療，中藥方劑組成：柴胡6 g，白芍9 g，枳實6 g，炙甘草5 g，黨參15 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，沉香3 g，法半夏5 g，陳皮5 g，百合15 g，烏藥10 g，瓦楞子15 g。噯氣者加旋覆花10 g,赭石10 g;反酸者加海螵蛸9 g;氣滯者加枳殼、桔梗10 g;濕熱者加黃連5 g,茵陳15 g;虛寒者加桂枝9 g，黃芪10 g，白芍18 g。每日1劑，水煎服200 ml，分2次飯前溫服，1個月后觀察療效。觀察組在中藥治療基礎(chǔ)上施以針刺治療，針刺取穴：足三里(雙側(cè))、中脘、胃俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))，太沖(雙側(cè))，期門(雙側(cè))，毫針刺入以上各穴，得氣后施平補平瀉法，中度刺激，留針30 min，每日1次，連續(xù)治療8 d后休息2 d，1個月后觀察療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 安全性指標治療前后均進行1次血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套檢查。治療過程中隨時記錄觀察出現(xiàn)的不良反應。

1.6.2 療效判定標準參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[1]擬定。臨床治愈：臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失或消失；胃鏡復查活動性炎癥消失，慢性炎癥好轉(zhuǎn)達輕度；活檢組織病理證實胃鏡所見，腺體萎縮、腸化和異型增生消失。顯效：臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失；胃鏡復查黏膜急性炎癥基本消失，慢性炎癥好轉(zhuǎn)；活檢組織病理證實胃鏡所見，腺體萎縮、腸化和異型增生明顯減輕。有效：主要癥狀減輕；胃鏡復查黏膜病變范圍縮小1/2以上，炎癥有所減輕；活檢組織病理證實胃鏡所見，急、慢性炎癥減輕，腺體萎縮、腸化和異型增生減輕。無效：癥狀、內(nèi)鏡、病理均無好轉(zhuǎn)者。

1.6.3 臨床癥狀積分臨床相關(guān)癥狀及體征，采用統(tǒng)一表格記錄患者用藥前后臨床表現(xiàn)；癥狀積分按《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]的癥狀分級量化標準具體劃分記錄，分為無、輕、中、重4級，各級評分依次為0、1、2、3分。

1.6.4 Hp陽性率2組患者治療前后通過13C呼氣實驗(13C呼氣分析儀由廣州華友明康光電科技有限公司生產(chǎn)，型號:HY-IREXB)以檢測Hp陽性情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后療效比較2組治療后療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療后療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后癥狀積分情況比較治療后觀察組各癥狀積分較對照組明顯降低(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后癥狀積分情況比較 (分，

2.3 2組患者治療前后Hp陽性率比較治療后，Hp陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但觀察組陽性率低于對照組。

表3 2組患者治療前后Hp陽性率比較 (例，%)

2.4 2組患者安全性評價比較2組治療前后血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套檢查均未出現(xiàn)異常變化，且治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

CAG可出現(xiàn)胃脘部疼痛不適、痞滿、不欲飲食等癥狀，中醫(yī)將其歸為 “胃痛”“胃痞”范疇。胃主受納和腐熟水谷，而脾主運化，脾升胃降則和，胃的受納受脾氣運行影響。肝主疏泄，疏泄失司，則脾胃升降無常，故其治療常以疏肝健脾、調(diào)理氣機為主。

四逆散首見于《傷寒雜病論》，其由柴胡、枳實、白芍、炙甘草4味藥組成，具有調(diào)和肝脾、透邪解郁之功效，可應用于肝脾氣郁證所致的脅肋脹悶、脘腹疼痛、脈弦，后世多用于肝脾不和所致脘腹脅肋諸痛之證。本研究中應用四逆散加味治療肝郁脾虛型CAG患者，除原方的4味藥外，還加入了黨參、白術(shù)、茯苓、沉香、法半夏、陳皮、百合、烏藥、瓦楞子。方中君藥柴胡，在氣，可疏散升氣，疏肝和胃，和解樞機，調(diào)暢通路；在血，柴胡能揚氣行血，化瘀止痛。白芍為臣藥，治療血虛，補血養(yǎng)陰，可制陰氣；佐藥枳實行氣消痞，與柴胡相伍，一升一降，起到升清降濁之功，可調(diào)理脾胃，配合其他藥物可加強治療效果；甘草為方中使藥，可緩中補虛、調(diào)養(yǎng)氣血。全方共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解、氣血調(diào)暢，清陽得升?，F(xiàn)代醫(yī)學已證實，柴胡、白芍均具有明顯的抗炎和神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用[6，7]；枳實[8]具有促胃排空和小腸推進作用；黨參能抑制和糾正細胞的異常增殖，誘導癌前病變細胞死亡；白術(shù)[9]能雙向調(diào)節(jié)胃腸道運動、對胃腸道炎癥起到控制作用。

針刺在臨床上是有效治療CAG的方法之一，通過刺激腧穴，可以調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)的激素水平，促進胃的蠕動，可以調(diào)節(jié)胃內(nèi)的細胞因子，調(diào)節(jié)胃酸的分泌，改善胃內(nèi)的炎癥反應，調(diào)節(jié)細胞增殖和凋亡，增強胃黏膜屏障的防御功能[11]。目前針刺治療CAG已有大量臨床試驗研究和文獻報道[11-14]，且在臨床上已廣泛應用?，F(xiàn)代解剖研究表明，背部區(qū)域是人體脊神經(jīng)所在與經(jīng)過的位置，針刺背俞穴可刺激神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，從而起到調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能的作用[15，16]?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰:“治寒熱深專者……背俞也,刺之迫藏,藏會,腹中寒熱去而止”。即針刺背俞穴可使臟腑邪氣除而疾病愈。本研究所選用的腧穴中，中脘為胃之募穴、八會穴中的腑之會，其位于胃脘部，可健運中焦、調(diào)理脾胃之氣；足三里為胃經(jīng)合穴、下合穴,五行屬土,又為四總穴之一,具有健脾和胃、補中益氣、調(diào)和氣血、強壯保健之功，有學者探索針刺足三里治療CAG的機制，發(fā)現(xiàn)針刺足三里可以改善胃黏膜供血，促進胃黏膜自身修復功能，并能在一定程度上抑制腸上皮及異型增生[17]；內(nèi)關(guān)通陰維脈，為心包經(jīng)的絡(luò)穴，可暢達三焦氣機、降逆止呃；太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴,為肝氣元氣匯集之處,具有疏肝理氣、清肝平肝之功；期門為足厥陰肝經(jīng)腧穴,肝之募穴,又是足厥陰、足太陰經(jīng)與陰維脈交會穴，具有疏肝理氣、調(diào)理臟腑之功。學者研究表明，針刺中脘、足三里、內(nèi)關(guān)等穴位可緩解胃黏膜腺體的萎縮及腸上皮化生程度[14]。而脾俞、胃俞為脾胃的背俞穴，脾胃經(jīng)相互表里，生理、病理功能相互影響；期門與太沖同為肝經(jīng)腧穴,期門疏利肝氣于上,太沖開導肝氣于下,二穴與足三里相配,瀉肝補脾,共奏抑木扶土之功。故針對肝郁脾虛的CAG的患者，針刺以上穴位可以調(diào)節(jié)脾胃之正氣，亦可疏肝理氣，從而達到祛邪治病的目的。本研究中比較治療前后2組的Hp陽性率，觀察組較對照組低，但差異無統(tǒng)計學意義，可見四逆散加味聯(lián)合針刺治療此類Hp陽性患者可能具有一定的輔助作用，后期可擴大樣本量、延長治療周期進一步開展研究。

綜上所述，四逆散加味聯(lián)合針刺治療肝郁脾虛型CAG是一種療效好且安全的方法，值得推廣。