吳 婧 宗洪波 汪 楊 徐冬梅

腦性癱瘓(Cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，是兒童運動障礙最常見的原因，以痙攣型為主，不隨意運動型腦癱(Dyskinetic cerebral palsy，DCP)是第2大類型，以肌張力不穩(wěn)定、非對稱姿勢和不隨意運動為特點，可以表現(xiàn)為肌張力障礙、舞蹈-手足徐動。DCP的中醫(yī)病機特點為先天稟賦不足，腎水虛不能涵木，而致肝陽上亢，引起虛風內(nèi)動，出現(xiàn)肢體徐動等癥狀。此病病變部位主要在肝、脾、腎，其本為脾腎不足。六味地黃丸、異功散均見于宋代《小兒藥證直訣》，是著名兒科醫(yī)生錢乙首先創(chuàng)制。六味地黃丸原書用以治療小兒腎怯失音、囟開不合、神氣不足等證。異功散主要功效為益氣補中，理氣健脾。有研究表明六味地黃丸可通過調(diào)解單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平來改善腦癱模型大鼠運動功能、感知覺障礙等癥狀[1]。本研究探討六味地黃丸合異功散對DCP患兒運動功能及認知能力的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2021年8月在江西省兒童醫(yī)院康復科就診的60例DCP患兒，將60例DCP患兒采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1?；純杭覍僦橥?，并獲院內(nèi)倫理委員會批準。

表1 2組患兒一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015：第一部分)》[2]中DCP診斷標準。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合西醫(yī)DCP的診斷；年齡為6個月至7歲兒童；對中藥或中藥制劑無過敏反應。排除標準：各類進行性疾病導致的運動、智力障礙；正常小兒暫時的運動發(fā)育落后；伴有心、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾??；癲癇發(fā)作未控制。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組：采用常規(guī)康復訓練：物理治療、作業(yè)治療、語言治療、音樂治療、引導式教育、輔助器具及矯形器的應用以及運動觀察療法、目標導向訓練、家庭計劃、識字干預、移動訓練、口腔感覺運動訓練、肌力訓練、任務導向訓練、跑步機訓練、減重支持系統(tǒng)訓練和負重訓練。以上連續(xù)治療1個月。觀察組：觀察組除與對照組進行同樣常規(guī)康復訓練外，同時予六味地黃丸合異功散顆粒劑口服。組方：熟地黃10 g，山萸肉、懷山藥、茯苓、澤瀉各5 g，牡丹皮3 g，人參6 g，炒白術9 g，陳皮6 g，甘草3 g。針對具體情況加減：龜甲、白芍、天麻、黃柏、郁金。服藥期間如發(fā)生急性呼吸道感染，停用上藥，給予相應對癥處理，痊愈后繼續(xù)使用上述治療方案。一個月為1個療程。結束1個療程治療后隨訪觀察不低于3個月。

1.4.2 觀察指標本研究采用盲法評價，即指標觀測記錄人員與結果分析人員對分組情況不知情，均于治療前、治療后各評估1次。采用粗大運動功能評定量表(GMFM-88)評定兒童的粗大運動功能，其目標區(qū)分值(目標分)計算方法：選定目標能區(qū)原始分與各自總分相除，乘以100%之和再除以選定能區(qū)數(shù)。2組分別于治療前后采用兒童功能獨立性評定量表(WeeFIM)的運動功能區(qū)(包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走)評定兒童功能的獨立性。采用Gesell發(fā)育量表對患兒進行治療前后發(fā)育齡各能區(qū)(應物能、動作能、言語能、應人能)發(fā)育商水平進行動態(tài)評估。

2 結果

2組患兒治療前GMFM-88目標分、WeeFIM評分、Gesell發(fā)育量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1個月后，2組患兒上述療效指標均高于治療前，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組GMFM-88評分、WeeFIM評分及Gesell發(fā)育量表評分觀察組顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療前后GMFM-88與WeeFIM及Gesell比較 (分，

3 討論

3.1 DCP治療現(xiàn)狀及進展據(jù)國外文獻報道DCP占腦癱的10%～15%[3]，李曉捷等[4]對中國十二省市1～6歲小兒腦癱流行病學研究顯示，DCP占9.79%。DCP的大多數(shù)患兒有不同程度的舞蹈病、抽動和肌張力障礙[5]。DCP的治療原則為抑制異常的肌緊張和非對稱姿勢；通過壓迫、負重、抵抗等方法提高肌肉同時收縮能力；進行持續(xù)性的中間位的姿勢控制；給予適當?shù)拇碳?，進行感覺的強化教育以提高平衡能力[6]。近期報道較多的有兒童懸吊訓練及肌內(nèi)效貼[7，8]、振動療法[9]、本體感覺訓練[10]等。國外研究，通過觸摸屏這樣一個輔助溝通設備，可以量化或評估患兒運動功能的損害，可以加強DCP的溝通交流能力[11]。腦癱的中醫(yī)治療近年來取得較大進展，逐漸走向多樣化和綜合化。中藥治療從整體出發(fā)，辨證施治，標本兼顧，具有獨特優(yōu)勢。采用中藥聯(lián)合康復訓練治療DCP可提高患兒康復的可能性。

3.2 六味地黃丸合異功散治療DCP的優(yōu)勢《醫(yī)宗金鑒》提出六味地黃丸治療小兒五軟，DCP其本為脾腎不足，標為肝亢有余。脾主肌肉，腎主骨，肝主筋，故患兒常伴有肢體扭轉(zhuǎn)痙攣、肌張力異常、語言障礙、手指屈伸不利等虛風癥狀。采用六味地黃丸合異功散，取其補肝腎、益氣健脾的功效，增強患兒消化吸收功能，強筋健骨，改善肢體的不自主運動，關節(jié)活動不靈，手足徐動及動作不協(xié)調(diào)等癥狀。六味地黃丸可提高腦癱模型大鼠的肌肉力量和平衡能力，以促進其運動功能的康復[1]，能提高智力遲緩型小鼠的智力水平[12]。六味地黃丸中包含多種酸性多糖，可全方位調(diào)節(jié)機體免疫功能，改善腦部記憶功能[15]。六味地黃丸中共鑒定出99個化合物，34個化合物為首次從六味地黃丸中鑒定得到，對認知缺陷有保護作用，對正常認知也有顯著的記憶增強作用[14]。朱梅等[16]提出用鉤藤異功散加減，脾為后天之本，脾胃強健自能轉(zhuǎn)輸運化；氣血充沛，五臟受蔭，則肝亢自平。根據(jù)《腦性癱瘓患兒營養(yǎng)支持專家共識》[16]，腦癱患兒營養(yǎng)不良風險較正常同齡兒童明顯高，隨著腦癱嚴重程度增加，營養(yǎng)狀況越差，體液免疫因子IgG、IgM水平越低[17]。本項目從中醫(yī)中藥角度，采用益氣健脾法能增強患兒食欲，改善營養(yǎng)不良，使患兒更好地參與康復訓練，增強康復療效。單純西醫(yī)治療主要采用藥物、康復運動療法等，但治療效果不理想。中藥療法辨證施治調(diào)整人體氣血功能，以求達到陰陽平衡，彌補了西醫(yī)康復訓練的不足。

3.3 六味地黃丸合異功散對DCP患兒的臨床療效分析已有文獻證明，六味地黃丸能提高腦癱模型小鼠的肌肉力量和平衡能力，改善腦癱模型小鼠運動功能、感知覺障礙[12]。異功散能治療腦癱患兒伴發(fā)的胃腸功能紊亂，促進腦癱患兒的康復[18]。應用六味地黃丸合異功散治療DCP患兒目前暫未有研究。本試驗對60例DCP患兒分為觀察組和對照組進行隨機對照研究，結果顯示：治療1個月后，觀察組GMFM-88評分、WeeFIM及Gesell較治療前均增高(P<0.05)；且較對照組改善顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果表明：六味地黃丸合異功散可以有效改善DCP患兒的運動功能、粗大運動功能和功能獨立程度、智力水平。分析如下：①六味地黃丸可使腦癱模型小鼠腦組織中神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺及乙酰膽堿酯酶含量升高[12]，抑制腦癱模型小鼠腦組織神經(jīng)細胞變性，促進損傷的神經(jīng)細胞修復或再生。②六味地黃丸通過調(diào)控苯丙氨酸、酪氨酸、亮氨酸、硫酸高香草酸、溶血性磷脂酰膽堿等血液代謝網(wǎng)絡，提升大鼠的整體行為能力, 促進體質(zhì)量增長及臟器和骨骼生長[19]。③六味地黃丸使SAMP8癡呆小鼠海馬組織IL-2、IL-6含量下降，可能是其提高SAMP8癡呆小鼠學習記憶能力機制之一[20]。④六味地黃丸改善慢性應激及脂多糖共處理誘導大鼠海馬白細胞介素1β及腫瘤壞死因子α表達上調(diào)；六味地黃丸改善慢性應激及脂多糖共處理誘導大鼠海馬胰島素受體底物1絲氨酸磷酸化表達上調(diào)及細胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運體1表達下調(diào)。可使大鼠空間探索和辨別的學習記憶能力增強[21]。⑤健脾益氣法(異功散加味)能提高患兒血清鐵和血清鋅及血紅蛋白的含量，有促進患兒消化吸收功能，改善其胃腸功能紊亂的作用，從而促進腦癱患兒的整體康復[18]。六味地黃丸合異功散能夠通過健脾補腎益智，增強四肢肌力及軀干的穩(wěn)定性，來提高運動能力和智力水平，提升康復治療效果。

綜上所述，六味地黃丸合異功散為DCP患兒的綜合康復治療提供一個新思路，運用中西醫(yī)結合的康復治療方法，標本兼治，提高DCP患兒的康復治療效果，改善運動功能、功能獨立程度及認知水平，值得臨床推廣應用。