張萍萍 費(fèi)靜雯 楊 超 于金娜 孫少馨 彭唯娜 王小溪△

變應(yīng)性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎，是接觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥性疾病， 以噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞、鼻癢為主要臨床特征[1]。近10年來AR發(fā)病率呈全球上升趨勢(shì)，據(jù)最近文獻(xiàn)報(bào)道，該疾病現(xiàn)影響世界范圍內(nèi)10%～40%的人口[2]，歐洲AR平均患病率約為25%[3]，中國內(nèi)地在4%～38%[4]。AR已經(jīng)成為主要的呼吸道慢性炎性疾病，其鼻部癥狀還可能誘發(fā)哮喘、鼻竇炎、結(jié)膜炎等疾病，并給患者和社會(huì)帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前臨床上對(duì)于此病的治療主要以藥物治療為主，一線用藥為口服抗組胺藥與鼻噴糖皮質(zhì)激素[5]。但由于西藥不良反應(yīng)多且價(jià)格昂貴，越來越多的人尋求更為安全有效的療法。不同灸法配合針刺作為針灸治療中常見的聯(lián)合治療手段，治療變應(yīng)性鼻炎歷史悠久，安全有效[6]，有效率達(dá)90%以上[7]。但現(xiàn)在尚缺乏對(duì)不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎的臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎的療效和安全性，以期為今后臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WanFang)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、Pubmed、EMbase6個(gè)數(shù)據(jù)庫自建庫起至2021年4月1日不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎的隨機(jī)對(duì)照(RCT)試驗(yàn)文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞為“變應(yīng)性鼻炎”“過敏性鼻炎”“艾灸”“隔物灸”“隔姜灸”“懸灸”“針刺”“電針”；檢索式為(變應(yīng)性鼻炎OR過敏性鼻炎)AND(艾灸OR隔物灸OR隔姜灸OR懸灸OR針刺OR電針)。制定統(tǒng)一檢索策略后由2名評(píng)價(jià)者同時(shí)進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.2.2 研究對(duì)象成人變應(yīng)性鼻炎患者，性別、病例來源等一般情況不限。

1.2.3 干預(yù)措施觀察組為不同灸法配合針刺療法(包括溫針灸、針刺加懸灸等)；對(duì)照組為指南推薦的常規(guī)藥物治療、安慰針(假針刺、非穴點(diǎn))、無干預(yù)措施(空白對(duì)照)。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5 主要結(jié)局指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)即癥狀體征總積分的總有效率。

1.2.6 次要結(jié)局指標(biāo)①癥狀體征評(píng)分：臨床癥狀體征總積分、鼻癥狀總分量表(Total Nasal Symptom Score，TNSS)、伴隨癥狀總分量表(Total Non Nasal Symptom Score，TNNSS)、視覺評(píng)分量表(Visual Analog Scales, VAS)臨床癥狀評(píng)分；②生活質(zhì)量評(píng)分：鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(Rhinoconjmctivitis Quality of Life Questionnaires,RQLQ)、生活質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)評(píng)分等；③血清免疫學(xué)水平：血清特異性IgE水平檢測(cè)等；④安全性評(píng)價(jià)：不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不全或無法檢索到全文的文獻(xiàn)；文摘、會(huì)議論文、學(xué)位論文等文獻(xiàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合變應(yīng)性鼻炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[8]《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)》[9]《附：變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年修訂，?？?》[10]。

1.5 資料提取

1.5.1 文獻(xiàn)篩選2位研究者依照既定的納入標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的試驗(yàn)通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。

1.5.2 數(shù)據(jù)提取2位研究者對(duì)納入的研究進(jìn)行獨(dú)立的數(shù)據(jù)提取。提取的資料包括題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的一般資料、干預(yù)措施及方法、結(jié)局指標(biāo)、療程周期、方法學(xué)內(nèi)容如隨機(jī)方法、分配隱蔽方法和盲法等，由第3位評(píng)價(jià)員核對(duì)數(shù)據(jù)的一致性。

1.5.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)2名評(píng)價(jià)員根據(jù) Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括7項(xiàng)：選擇偏倚(隨機(jī)分配序列生成)、選擇偏倚(分配隱藏)、實(shí)施偏倚(對(duì)受試者、研究者施盲)、測(cè)量偏倚(對(duì)結(jié)局評(píng)估者施盲)、隨訪偏倚(結(jié)果數(shù)據(jù)完整性)、報(bào)告偏倚(無選擇性報(bào)告)以及其他偏倚。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用比值比(Odds Ratio，OR)及95%CI為分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量資料用均數(shù)差(Mean Difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(Standard Meandifference，SMD)及95%CI為分析統(tǒng)計(jì)量。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，并用I2衡量異質(zhì)性大小。若I2<50%，或P>0.05 認(rèn)為異質(zhì)性較低，可采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%，或P<0.05 則認(rèn)為異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。效應(yīng)尺度指標(biāo)計(jì)算95%可信區(qū)間，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于無同類文獻(xiàn)可以進(jìn)行合并的，則采用描述性分析。對(duì)納入研究數(shù)≥10的結(jié)局指標(biāo)采用漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。根據(jù)納入文獻(xiàn)中的相關(guān)因素以及具體需求進(jìn)行亞組分析，并對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果共檢索出文獻(xiàn)1397篇，中文數(shù)據(jù)庫1344篇，英文數(shù)據(jù)庫53篇；排除重復(fù)、數(shù)據(jù)不全或無法檢索全文、文摘、會(huì)議或?qū)W術(shù)論文等564篇，排除綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、專家經(jīng)驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、干預(yù)措施不符等803篇，復(fù)篩排除因?qū)φ赵O(shè)計(jì)不合理、數(shù)據(jù)重復(fù)、診斷不符等19篇，最終確定有11個(gè)RCT試驗(yàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 納入研究的基本特征包括研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究人員、干預(yù)措施及結(jié)果測(cè)量指標(biāo)。見表1。

表1 不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎納入隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)基本特征

2.2.1 納入研究的設(shè)計(jì) 人員及干預(yù)措施納入的11個(gè)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所納入的病例數(shù)量從60～210例, 共1238例；其中，6個(gè)研究使用溫針灸對(duì)比西藥治療，3個(gè)研究使用溫針灸聯(lián)合西藥對(duì)比西藥治療，1個(gè)研究使用針刺懸灸合用對(duì)比西藥治療，1個(gè)研究使用針刺懸灸合用聯(lián)合西藥對(duì)比西藥治療。

2.2.2 納入研究的結(jié)果測(cè)量指標(biāo)①9個(gè)研究比較了治療前后2組間的綜合評(píng)價(jià)；②4個(gè)研究比較了治療前后2組間的臨床癥狀體征總積分；③1個(gè)研究比較了治療前后2組間的VAS評(píng)分；④2個(gè)研究比較了治療前后2組間的RQLQ評(píng)分；⑤5個(gè)研究比較了治療前后2組間的IgE水平；⑥3個(gè)研究比較了治療前后2組間的不良反應(yīng)率。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入的11篇研究均提及了隨機(jī)，7篇采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中僅有1篇提到了使用不透明信封法進(jìn)行分配隱藏；4篇未具體說明隨機(jī)分組及分配隱藏方法。11篇文獻(xiàn)均未提及盲法。11篇文獻(xiàn)均無選擇性報(bào)告偏倚及其他偏倚來源。由此可見本研究存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性。見圖1、圖2。

圖1 不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

圖2 不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總

2.4 不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎的Meta分析結(jié)果由于所納入的各研究相似性較好，故采用了Meta分析。

2.4.1 綜合評(píng)價(jià)共6項(xiàng)研究分析了不同灸法配合針刺對(duì)比西藥治療變應(yīng)性鼻炎的綜合評(píng)價(jià)，總樣本數(shù)686例。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=11%，P=0.34)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎的綜合評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組(OR=2.57，95%CI：1.69 to 3.91)。其中5項(xiàng)研究分析了溫針灸對(duì)比西藥治療變應(yīng)性鼻炎的綜合評(píng)價(jià)，總樣本數(shù)626例。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.49)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：溫針灸治療變應(yīng)性鼻炎的綜合評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組(OR=2.78，95%CI：1.80 to 4.29)。見圖3。共3項(xiàng)研究分析了不同灸法配合針刺聯(lián)合西藥對(duì)比單用西藥治療變應(yīng)性鼻炎的綜合評(píng)價(jià)，總樣本數(shù)346例。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.94)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：不同灸法配合針刺聯(lián)合西藥治療變應(yīng)性鼻炎的綜合評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組(OR=3.35，95%CI：1.63 to 6.89)。其中2項(xiàng)研究分析了溫針灸聯(lián)合西藥對(duì)比單用西藥治療變應(yīng)性鼻炎的綜合評(píng)價(jià)，總樣本數(shù)284例。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.72)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：溫針灸聯(lián)合西藥治療變應(yīng)性鼻炎的綜合評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組(OR=3.32，95%CI：1.49 to 7.38)。見圖4。

圖3 不同灸法配合針刺療法與西藥比較治療變應(yīng)性鼻炎綜合評(píng)價(jià)的Meta分析

圖4 不同灸法配合針刺聯(lián)合西藥與西藥比較治療變應(yīng)性鼻炎綜合評(píng)價(jià)的Meta分析

2.4.2 臨床癥狀體征總積分共2項(xiàng)研究分析了溫針灸對(duì)比西藥治療變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀體征總積分，總樣本數(shù)278例。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.88)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：溫針灸改善變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀體征總積分優(yōu)于對(duì)照組(SMD=-0.30，95%CI：-0.53 to-0.06)。見圖5。共2項(xiàng)研究分析了溫針灸聯(lián)合西藥對(duì)比西藥治療變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀體征總積分，總樣本數(shù)284例。各研究間有一定的異質(zhì)性(I2=79%，P=0.03)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：溫針灸聯(lián)合西藥改善變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀體征總積分優(yōu)于對(duì)照組(SMD=-1.49，95%CI：-2.14 to-0.84)。見圖6。

圖5 溫針灸與西藥比較治療變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀體征積分的Meta分析

圖6 溫針灸聯(lián)合西藥與西藥比較治療變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀體征積分的Meta分析

2.4.3 VAS評(píng)分僅有1[16]項(xiàng)研究報(bào)告了溫針灸治療變應(yīng)性鼻炎效果優(yōu)于西藥(SMD=-0.40，95%CI：-0.68 to-0.13)。

2.4.4 血清IgE水平共2項(xiàng)研究分析了溫針灸對(duì)比西藥治療變應(yīng)性鼻炎患者的血清IgE水平，總樣本數(shù)370例。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.43)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：溫針灸改善變應(yīng)性鼻炎的血清IgE水平優(yōu)于對(duì)照組(SMD=-1.32，95%CI：-1.55 to-1.10)。見圖7。共3項(xiàng)研究分析了溫針灸聯(lián)合西藥對(duì)比單用西藥治療變應(yīng)性鼻炎患者的血清IgE水平，總樣本數(shù)410例。各研究間有一定的異質(zhì)性(I2=89%，P=0.0001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：溫針灸聯(lián)合改善變應(yīng)性鼻炎的血清IgE水平優(yōu)于對(duì)照組(SMD=-2.29，95%CI：-2.54 to-2.04)。見圖8。

圖7 溫針灸與西藥比較治療變應(yīng)性鼻炎血清IgE水平的Meta分析

圖8 溫針灸聯(lián)合西藥與西藥比較治療變應(yīng)性鼻炎血清IgE水平的Meta分析

2.4.5 不良反應(yīng)率共2項(xiàng)研究分析了不同灸法配合針刺聯(lián)合西藥對(duì)比西藥治療變應(yīng)性鼻炎的不良反應(yīng)率，總樣本數(shù)146例。各研究間無顯著異質(zhì)性(I2=0%，P=0.71)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同灸法配合針刺聯(lián)合西藥治療變應(yīng)性鼻炎的不良反應(yīng)率與對(duì)照組相似(OR=0.49，95%CI：0.17 to 1.43)。

2.5 發(fā)表風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估由于納入文獻(xiàn)不足10篇，因此未進(jìn)行發(fā)表風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。

3 討論

3.1 研究結(jié)果總結(jié)本次研究通過對(duì)納入的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，不同灸法配合針刺療法對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者主要療效指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)的改善有效，且優(yōu)于西藥；其中，溫針灸對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者綜合評(píng)價(jià)的改善有效，且優(yōu)于西藥。提示不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎有效，其中現(xiàn)有的證據(jù)表明溫針灸療法具備一定的療效優(yōu)勢(shì)。此外，在綜合評(píng)價(jià)的改善方面，目前有限的證據(jù)顯示不同灸法配合針刺聯(lián)合西藥的療法優(yōu)于單用西藥，提示不同灸法配合針刺療法或可作為西藥治療變應(yīng)性鼻炎的補(bǔ)充治療手段。但由于納入的文章數(shù)量較少，論證強(qiáng)度存在不足，尚需更多高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)及研究結(jié)論來補(bǔ)充。

在癥狀體征評(píng)分、生活質(zhì)量、血清IgE水平方面，有限的證據(jù)均提示了溫針灸療法優(yōu)于西藥，并且溫針灸聯(lián)用西藥優(yōu)于單用西藥，但因納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，結(jié)論并不能肯定，因此尚需更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)來補(bǔ)充。不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎不會(huì)增加西藥的不良反應(yīng)，其安全性與西藥治療相似。

3.2 本Meta分析的局限性①本研究所納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，結(jié)論有可能存在語種和地域的偏倚；②除溫針灸療法外，采用其他針灸并用療法的臨床研究數(shù)量太少；③使用國際公認(rèn)的TNSS量表、TNNSS量表來進(jìn)行癥狀體征評(píng)分并匯報(bào)結(jié)論的研究數(shù)量太少；⑤部分文獻(xiàn)僅提及“隨機(jī)”字樣，并未具體說明隨機(jī)方法，大多數(shù)研究均存在分配隱藏缺失和盲法缺失的問題，可能影響研究結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量；由于不同灸法配合針刺療法本身的特殊性，對(duì)研究者及患者實(shí)行盲法難以實(shí)現(xiàn)，但數(shù)據(jù)采集、療效評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)分析者盲法應(yīng)該實(shí)施；⑥由于納入研究總體較少，對(duì)研究結(jié)果的論證強(qiáng)度有一定影響，需要更多高質(zhì)量證據(jù)的補(bǔ)充。

4 結(jié)論

Meta分析的結(jié)果提示，不同灸法配合針刺治療變應(yīng)性鼻炎安全有效，且優(yōu)于西藥，或可作為西藥治療變應(yīng)性鼻炎的補(bǔ)充治療，不會(huì)增加其不良反應(yīng)性。但本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論仍需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來提供進(jìn)一步的證據(jù)。