曾雪榕 黃志雄 黃 昇 黃志鋒

慢性腹瀉為臨床中常見病、多發(fā)病，以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，病程超過3～6周或反復(fù)發(fā)作為主要特征[1]?？捎赡c道感染性疾病、腸道非感染性炎癥、全身性疾病及藥物因素等引起，如腹瀉型腸易激綜合征、慢性腸道感染性疾病、炎癥性腸病、腸功能紊亂、腸道惡性腫瘤及內(nèi)分泌代謝疾病等。中國慢性腹瀉的發(fā)病率為3%～5%[2]。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，不良的工作生活習(xí)慣，也導(dǎo)致慢性腹瀉在亞健康人群中亦屬常見和多發(fā)。慢性腹瀉屬于中醫(yī)學(xué) “泄瀉”之“久瀉”范疇。中醫(yī)藥治療該病有其自身優(yōu)勢。筆者從虛滯論治慢性腹瀉，自擬方藿葛止瀉湯治療該病，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月～2019年12月莆田市第一醫(yī)院中醫(yī)科、消化內(nèi)科門診及住院部慢性腹瀉患者112 例， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各56例。其中治療組中男36例，女20 例；平均年齡45.2歲；平均病程(8.30±2.15 )個(gè)月。對(duì)照組中男32例，女24例；平均年齡43.6歲；平均病程(8.83±2.33)個(gè)月。2組患者在性別、年齡、病程和病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]，中醫(yī)診斷及證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；無精神病史；排除胃腸道器質(zhì)性病變、惡性腫瘤、慢性血吸蟲病、慢性阿米巴痢疾、寄生蟲??；無心、腦、肝、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。换颊呒捌浼覍僖押炇鹬橥鈺?。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組：予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片口服治療。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 S20060010)，1.5 g/次，3次/d。治療組：予煎服中藥湯劑藿葛止瀉湯，方藥組成為：藿香10 g，木香6 g，葛根15 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草3 g，補(bǔ)骨脂10 g，神曲10 g，焦山楂10 g，炒麥芽15 g。加減：久瀉腸滑，氣虛下陷，出現(xiàn)脫肛或肛門不閉，可予黨參加量，并加黃芪、訶子、赤石脂補(bǔ)益收脫；腎陽虛明顯者，加煨肉豆蔻、益智仁；陰傷口渴者，加烏梅、山藥；腹痛則瀉，加陳皮、白芍；兼有熱象者，見苔黃，大便味臭，加鬼針草、黃連。每日1劑，水煎2次，共取汁300 ml，早晚分服。2組患者基礎(chǔ)性治療如補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)酸堿紊亂等相同。囑其注意清淡、易消化飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。2周為一個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判斷療效。

1.4.2 觀察指標(biāo)觀察2組治療后臨床癥狀、體征、血常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套及藥物不良反應(yīng)情況。據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]，將癥狀大便泄瀉、食欲不振、倦怠乏力、腰膝酸軟分級(jí)量化分為無、輕度、中度、重度，分別記為 0、1、2、4分。記錄2組患者治療前及治療后4 周中醫(yī)癥狀評(píng)分。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]。痊愈：大便次數(shù)、量及性狀恢復(fù)正常，伴隨癥狀及體征消失。顯效：大便次數(shù)每日2～3次，近似成形，或便溏而每日僅1次，伴隨癥狀及體征總積分較治療前減少≥70%以上。有效：大便次數(shù)和質(zhì)有好轉(zhuǎn)，伴隨癥狀及體征總積分較治療前減少≥35%。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總有效率為92.86%；對(duì)照組總有效率為76.79%，2組在療效上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 癥狀改善情況2組治療后大便泄瀉、食欲不振、倦怠乏力、腰膝酸軟癥狀評(píng)分均較前下降，和治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后癥狀評(píng)分比較 (分，

2.3 不良反應(yīng)2組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重感染、貧血及血白細(xì)胞明顯降低等不良反應(yīng)。

3 討論

慢性腹瀉病情復(fù)雜，遷延纏綿不愈，稍有受寒或飲食不慎則復(fù)發(fā)，已成為臨床疑難雜癥之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病主要針對(duì)病因治療，若病因不明則予對(duì)癥支持處理。中醫(yī)學(xué)稱之為“久瀉”。所謂暴瀉多實(shí)，久瀉多虛，乃以脾虛為本，久病及腎，脾腎密切相關(guān)，常見脾腎虧虛證候。然濕邪為泄瀉的關(guān)鍵致病因素，久瀉仍不可忘其濕邪作祟，濕滯中焦，阻礙氣機(jī)，致虛更虛，導(dǎo)致疾病病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，實(shí)為虛實(shí)夾雜之證。

《素問·臟氣法時(shí)論》云：“脾病者，身重善肌肉痿……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”。金元李東垣《脾胃論》曰：“形體勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥、四肢不收，大便泄瀉；脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉。大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五藏之氣不生”。 脾胃為倉廩之官，水谷之海，處于中焦，腐熟水谷，布化精微，化氣生血，滋養(yǎng)五臟六腑，升清降濁，是人體一身氣機(jī)升降的樞紐?，F(xiàn)代人們常起居失宜，早行霧露，涉水淋雨，汗衣濕履，夏季喜用空調(diào)，易于外感濕邪；或恣飲酒漿，貪食生冷、肥甘厚膩之品，濕邪內(nèi)生，動(dòng)傷脾胃之氣，導(dǎo)致脾胃虛弱，健運(yùn)無權(quán)，中樞氣機(jī)失調(diào)，不能受納水谷及運(yùn)化精微，出現(xiàn)清氣下陷，濕滯大腸而發(fā)為泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》所言：“若飲食不節(jié)，起居不實(shí)，以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣……脾強(qiáng)者，滯去即愈……脾弱者，因虛所以易瀉，因?yàn)a所以愈虛，蓋關(guān)門不固，則氣隨瀉去”。久瀉患者病程長，病情反復(fù)，脾虛證候尤為明顯，多伴有倦怠嗜臥、氣短懶言，面色萎黃，納谷不馨，腹軟喜按，舌淡,苔白，脈沉細(xì)等癥狀。脾氣虛日久涉陽，則出現(xiàn)脾陽虛證候，可見腹瀉纏綿不愈，伴肢冷畏寒，或感寒則癥狀加重。因此久瀉以脾虛為本，為疾病的關(guān)鍵病機(jī)所在。針對(duì)其脾虛病機(jī)，醫(yī)家多選用四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯或補(bǔ)中益氣湯加減治療[6-8]。

脾主運(yùn)化,為后天之本，又為萬物之母，而腎為先天之本，主氣化，司二便。腎不僅主小便，大便之能開能閉者,亦為腎之操權(quán)也。時(shí)下年輕人常因熬夜、房室不節(jié)，過早損耗腎氣；而年老體衰、久病患者亦腎陽不足，腎不暖脾，腎陽不能助脾腐熟水谷，脾虛益甚，關(guān)門失守，亦可發(fā)為泄瀉。久瀉者起病緩、病程長，遷延不愈，必傷及腎，更易加重腹瀉，甚則命門火衰，陰寒凝滯，發(fā)為五更瀉。腹瀉多發(fā)生于黎明之前，腹部作痛，下利清谷，瀉后方安，伴形寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀?！毒霸廊珪ば篂a》言：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也”?？梢娖⒛I休戚相關(guān)，影響慢性腹瀉的發(fā)病、進(jìn)展和預(yù)后?；谄⒛I相關(guān)理論，有醫(yī)家以益火補(bǔ)土論治泄瀉[9]，或以溫中健脾、溫腎止瀉治之[10]。

泄瀉之為病，與濕邪關(guān)系最是密切。因脾臟喜燥而惡濕，外感或內(nèi)生之濕邪，均易困阻脾陽，黏滯氣機(jī)，脾失運(yùn)化，導(dǎo)致清濁不分,水谷雜下而利，出現(xiàn)大便溏稀，或便下不爽，伴腹痛、腹脹，舌苔白膩，其脈濡或滑?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“濕盛則濡瀉”，濕邪是泄瀉的關(guān)鍵致病因素。而久瀉必傷脾，脾虛更易生濕。因此久瀉乃虛實(shí)夾雜之證，在泄瀉的致病過程中，脾虛為本，脾腎密切相關(guān)，濕滯為標(biāo)，二者相互影響，互為因果，當(dāng)從虛滯論治慢性腹瀉，標(biāo)本兼治，以健脾補(bǔ)腎、化濕行滯為要，方可獲良效。蓋脾土旺，則能運(yùn)化水谷，上歸于肺，下輸膀胱，無濕氣可留；腎氣壯，則脾土溫而中焦自治。

藿葛止瀉湯由七味白術(shù)散化裁而來。七味白術(shù)散記載于北宋醫(yī)家錢乙的《小兒藥證直訣》。因小兒稚陰稚陽之體，脾常不足，常因調(diào)護(hù)失宜，損傷脾胃，易發(fā)為泄瀉，七味白術(shù)散扶正補(bǔ)虛，健脾和胃祛濕，契合病機(jī)，成為兒科治療泄瀉的名方。然成年人多因不良生活習(xí)慣、工作壓力大、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)，導(dǎo)致脾胃虛弱，兼夾濕滯，亦適宜選用七味白術(shù)散以治療脾胃疾病。有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)七味白術(shù)散可清除感染乳鼠腸道中的人類輪狀病毒(HRV)，改善HRV感染乳鼠小腸黏膜上皮細(xì)胞病變[11]。藿葛止瀉湯中四君子湯益氣健脾，為治療氣虛總方，從本而治。藿香、木香辛苦溫，芳香化濕，行氣和中，針對(duì)其濕滯病機(jī)。大抵脾胃之氣，上升則為生長之令，下降則為收藏之令，泄瀉日久，脾胃之氣下陷，應(yīng)宜佐升發(fā)之藥，以升舉下陷清陽,使清升濁降，故以葛根鼓舞胃氣，升清而止瀉?！侗静菡x》謂葛根：“最能升發(fā)脾胃清陽之氣”。補(bǔ)骨脂辛苦溫, 能壯腎陽, 補(bǔ)命門之火，長于溫脾止瀉，合白術(shù)和胃氣，使得“氣自歸元”。清朝黃元御《玉楸藥解》中論及補(bǔ)骨脂：“溫脾暖腎，消水化食，治膝冷腰疼，療腸滑腎泄……溫暖水土，消化飲食，升達(dá)肝脾，收斂滑泄、遺精帶下、溺多便滑諸證，甚有功效”。飲食自倍，脾胃損傷，泄瀉者多伴有納差、食積之候，故以炒三仙消食化積，改善食欲，亦防食復(fù)。諸藥合用，藥性平和，融補(bǔ)、運(yùn)、升、降為一體，使補(bǔ)而不滯，溫而不燥，升降相因，補(bǔ)消并施，脾腎同調(diào)，共奏健脾補(bǔ)腎、化濕行滯之功，可以有效緩解慢性腹瀉患者的臨床癥狀，療效顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

總之，慢性腹瀉多因外感六邪、飲食損傷、起居失?；蛳忍旆A賦不足而發(fā)病，病機(jī)以脾虛為本，脾腎密切相關(guān)，濕滯為標(biāo)，從虛滯辨治，以健脾補(bǔ)腎、化濕行滯為治則。藿葛止瀉湯由七味白術(shù)散化裁而來，方以補(bǔ)脾之藥為君，補(bǔ)中焦之虛，助脾氣之運(yùn)，升發(fā)之品為使，以恢復(fù)脾胃受納與健運(yùn)之職。本研究提示藿葛止瀉湯治療慢性腹瀉療效確切，全方藥性甘淡平和，脾腎同調(diào)，虛實(shí)并治，補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，補(bǔ)益不致氣機(jī)壅滯，祛邪不致伐傷正氣。臨證中仍需注意權(quán)衡虛實(shí)偏重，分氣虛與陽虛之別，考量脾腎虧虛，孰輕孰重，調(diào)整藥物用量，方可精準(zhǔn)治療，切中病機(jī)，提高療效。