高紅麗 于美紅 陳淑靜 馬新飛 李曉明

心力衰竭(Heart failure, HF)是心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎、心肌梗死等多種心臟疾病發(fā)展的終末期，是一種因心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，導(dǎo)致射血功能受損或心室充盈的臨床癥狀群[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，HF在中國(guó)發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且趨于年輕化，患者的預(yù)后較差，是威脅人類(lèi)健康的心血管疾病之一。目前尚未完全闡明HF發(fā)病機(jī)制，多項(xiàng)研究證實(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活引起心肌重塑是HF的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，故在治療干預(yù)方面療效有待提高[2-5]。目前西醫(yī)主要采用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療HF，可迅速控制患者心衰相關(guān)癥狀，取得一定治療效果。隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展，中藥因其多靶點(diǎn)治療效應(yīng)在HF治療中發(fā)揮重要作用，中醫(yī)古籍中無(wú)“心衰”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“心脹”“心水”“心痹”等范疇，該病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，且以氣虛、陽(yáng)虛為主，根據(jù)HF病機(jī)及病因可將其分為陽(yáng)虛水泛證、心肺氣虛證、氣虛血瘀證等7種證型，本研究主要探討HF陽(yáng)虛水泛證患者的治療方法，采用常規(guī)西藥聯(lián)合真武湯加減臍灸治療HF，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)乳山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將乳山市中醫(yī)院2020年1月—2021年4月收治的120例(陽(yáng)虛水泛證)患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組中男性33例，女性27例；年齡52～81歲，平均年齡(63.35±5.94)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.42±2.53)kg/m2；紐約心功能分級(jí)(New York Heart Association, NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)27例。觀察組中男性33例，女性27例；年齡53～80歲，平均年齡(63.45±5.72)歲；BMI(23.57±2.38)kg/m2；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)28例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究中所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者體格檢查、心臟超聲結(jié)果等明確診斷為慢性HF；②中醫(yī)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，診斷為HF，辨證為陽(yáng)虛水泛證；③就診時(shí)患者心電圖檢查結(jié)果顯示為竇性心律或房顫心律；④患者年齡在22歲以上；⑤ NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重瓣膜疾病、心肌病者；②合并全身或局部嚴(yán)重感染者；③合并除心臟外，肺、肝、腦等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；④經(jīng)評(píng)估無(wú)法耐受本研究中治療者。

1.3 方法所有患者入院后完善相關(guān)檢查，對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，包括醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、吸氧等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯加減臍灸治療，臍灸方法：①取穴：神闕穴。②材料準(zhǔn)備：面碗：用溫開(kāi)水與適量面粉調(diào)和，制成軟硬大小適中的面碗(內(nèi)徑約3 cm,外徑約6 cm，內(nèi)壁高約2 cm，外壁高約3 cm)，在面碗中間留一小孔。艾炷：將艾絨捏成緊實(shí)的圓柱艾炷備用。③藥粉：臍灸中藥方為真武湯加減，主要由茯苓12 g，白術(shù)12 g，白芍12 g，附片6 g，干姜6 g，桂枝12 g(山東瑞康有限公司)組成，烘烤打磨成粉(乳山市中醫(yī)院中藥制劑室提供)。④治療：患者采用仰臥位，用制好的面碗放在患者的神闕穴上，取適量藥粉填充臍部，將艾炷置于小孔上方并點(diǎn)燃，待艾炷燃盡更換下1壯，治療約1.5 h(6壯)，每天臍灸1次，7次為一個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)①比較2組治療完成后的臨床療效，根據(jù)患者臨床癥狀及NYHA改善情況將治療效果分為顯效、有效及無(wú)效，患者呼吸困難、胸悶等癥狀顯著改善，NYHA分級(jí)改善在Ⅱ級(jí)或以上評(píng)估為顯效；患者呼吸困難、胸悶等癥狀有所改善，NYHA分級(jí)改善在Ⅱ級(jí)以下評(píng)估為有效；患者呼吸困難、胸悶等癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，NYHA分級(jí)無(wú)改善或加重，評(píng)估為無(wú)效；治療總有效率=(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。②比較2組治療前及治療完成后的中醫(yī)證候積分，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中癥狀分級(jí)量表，心衰病主癥即胸悶、氣短、心悸、乏力，次癥即不寐、舌質(zhì)、舌苔按重度、中度、輕度、無(wú)分別計(jì)分為3分、2分、1分、0分，脈有無(wú)細(xì)促分別計(jì)分為1分、0分。③比較2組治療前及治療完成后的 Lee氏心衰積分，參考Lee氏心衰積分評(píng)估患者心功能情況，包括肺部啰音、肝大、頸靜脈充盈、胸片、呼吸困難、浮腫6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分范圍為0～4分，總分為0～24分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越重。④比較2組治療前及治療完成后的N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)測(cè)量數(shù)值，在治療前及治療完成后抽取患者外周空腹靜脈血5 ml，采用江蘇省金壇市榮華低速離心機(jī)進(jìn)行離心(離心半徑r=13 cm，離心速率為2000 r/min)，離心時(shí)間為1.5 min，留取上清液，由專(zhuān)人采用江蘇省南京市基蛋生物科技干式熒光免疫法即時(shí)測(cè)定血清NT-proBNP水平)。⑤比較2組患者治療期間安全性指標(biāo)，包括不良反應(yīng)、肝腎功能指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療后2組中醫(yī)證候積分低于治療前，觀察組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.3 2組患者 Lee氏心衰積分比較治療后2組 Lee氏心衰積分均低于治療前，治療后觀察組 Lee氏心衰積分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者 Lee氏心衰積分比較 (分，

2.4 2組患者NT-proBNP參數(shù)比較治療后2組的NT-proBNP水平低于治療前，觀察組NT-proBNP水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者NT-proBNP參數(shù)比較

2.5 2組患者安全性指標(biāo)比較觀察組及對(duì)照組治療后肝、腎功能指標(biāo)與治療前比較無(wú)明顯惡化，2組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著中國(guó)老齡化程度的加劇，高血壓病、冠心病患者數(shù)量的增多，HF患者數(shù)量呈逐年上升的趨勢(shì)，HF為心血管終末期病變，對(duì)患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。流行病學(xué)調(diào)查顯示，HF患者5年生存率不足50%，已成為目前中國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[8]。目前在HF治療方面，指南推薦使用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[9]，主要原則為保護(hù)患者心肌，逆轉(zhuǎn)、改善或延緩患者心室重構(gòu)進(jìn)程，雖目前HF治療相關(guān)藥物在不斷更新，但其遠(yuǎn)期效果仍不理想。

隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中藥因其多靶點(diǎn)治療效應(yīng)，在HF治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)理論中無(wú)“心衰”病名，現(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，心衰屬“心脹”“心水”“心痹”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心痹者，脈不通……暴上氣而喘”。HF病位在心，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛則血行無(wú)力，血脈凝滯，心氣不足，血不得運(yùn)，停為瘀血。根據(jù)HF辨證可分為多種類(lèi)型，其中陽(yáng)虛水泛證是重要證型，心陽(yáng)虛衰，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀滯，血不利則為水，進(jìn)而引起水飲內(nèi)停；心陽(yáng)虛衰可引起腎陽(yáng)虛，導(dǎo)致氣化不利，引起排泄不通，引發(fā)水液潴留，水飲泛濫于內(nèi)。HF陽(yáng)虛水泛證在治療方面宜采用溫陽(yáng)益氣法，真武湯是治療水飲內(nèi)停、陽(yáng)虛水泛的代表方之一。本研究中采用的真武湯加減方，其中附片溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫運(yùn)水濕，溫暖脾土，大熱大辛，為君藥；茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，共為臣藥；白芍?jǐn)筷幚瑸樽羲?；干姜，回?yáng)通脈；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，調(diào)和諸藥，為輔藥。目前多項(xiàng)研究證實(shí)，艾灸具有行氣活血、溫經(jīng)散寒、溫陽(yáng)補(bǔ)虛之功效[10-12]，本研究采用臍灸的方法，以溫陽(yáng)調(diào)護(hù)為主，由淺入深，溫?zé)岽碳な够颊邫C(jī)體產(chǎn)生應(yīng)答，進(jìn)而使全身氣血暢達(dá)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，Lee氏心衰積分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上增加真武湯加減臍灸能提高HF患者治療效果，改善其臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組NT-proBNP水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前研究證實(shí)，NT-proBNP可在心室功能異常患者中出現(xiàn)明顯改變，且與患者心室重構(gòu)程度相關(guān)[13]。研究顯示，在心室壁壓力增加、缺血等情況下可刺激心室細(xì)胞大量合成NT-proBNP并分泌入血[14]。趙利等[15]研究證實(shí)，神經(jīng)刺激及機(jī)械刺激均可使心室細(xì)胞合成及釋放NT-proBNP，通過(guò)對(duì)NT-proBNP水平進(jìn)行檢測(cè)能有效評(píng)估機(jī)體的心功能情況。本研究中觀察組使用真武湯加減臍灸，藥理學(xué)研究證實(shí)，茯苓的主要成分為多糖及三萜類(lèi)物質(zhì)，具有較強(qiáng)的腎臟保護(hù)作用及利尿作用，可調(diào)節(jié)機(jī)體中尿酸的平衡，同時(shí)還可降低機(jī)體中部分炎性因子水平[16]。相關(guān)研究證實(shí)，低劑量附片能夠發(fā)揮卡托普利類(lèi)似作用，改善HF大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌的紊亂，達(dá)到治療HF的目的[17]。劉陽(yáng)陽(yáng)[18]研究顯示，白術(shù)主要成分為白術(shù)內(nèi)酯，其具有紫杉醇類(lèi)似作用，可影響機(jī)體中白細(xì)胞膜，發(fā)揮抑制炎性反應(yīng)、減輕損傷的作用。相關(guān)研究證實(shí)，臍灸可通過(guò)調(diào)控心肌細(xì)胞自噬，降低TNF-α水平，調(diào)控核因子-κB水平，進(jìn)而改善HF患者心功能[19]。此外部分研究顯示，艾炷在燃燒過(guò)程中可產(chǎn)生紅外短波，刺激臍周血液循環(huán)[20]，可升高三磷酸腺苷等能量物質(zhì)水平，改善局部血液循環(huán)。本研究中對(duì)2組用藥安全性進(jìn)行比較，結(jié)果顯示增加使用真武湯加減臍灸，患者用藥風(fēng)險(xiǎn)未升高。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上增加使用真武湯加減臍灸，可提高HF患者治療效果，改善中醫(yī)證候積分及Lee氏心衰積分，調(diào)節(jié)患者NT-proBNP水平，用藥安全可靠。