姜榮興，馬瑞霞,陳 彤,趙雪梅,王 博，王 菲

喉癌是臨床常見疾病，占頭頸部惡性腫瘤約1/5[1-2]，其中鱗狀細胞癌(SCC)占絕大多數(shù)[3-4]。目前臨床在術(shù)前主要通過電子喉鏡評估喉部惡性腫瘤的發(fā)生部位和侵犯范圍。而喉鏡對腫瘤侵犯深度的判斷上存在一定局限，需要影像學(xué)輔助術(shù)前評估，但MSCT對各分期腫瘤的評估準確性各文獻報道結(jié)論不一致。本文通過回顧性分析本院經(jīng)手術(shù)病理證實的30例患者的MSCT檢查影像，旨在進一步探討術(shù)前MSCT對在喉癌術(shù)前T分期的準確性和臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2018年1月至2022年1月間30例喉癌患者的資料， 其中男性28例，女性2例，平均年齡(60±5.91歲)。臨床表現(xiàn)主要為聲嘶，喉部不適和異物感，頸部淋巴結(jié)增大等。 所有病例術(shù)前均行電子喉鏡及多層螺旋MSCT檢查，病理證實均為鱗狀細胞癌。

1.2 納入標準：具備完整臨床資料，組織病理學(xué)診斷為喉癌，術(shù)后病理學(xué)分期(P分期)為T1～T4a患者；無既往手術(shù)史。掃描時間距離手術(shù)時間3～11 d，平均(5±1.92)d，所有患者進行MSCT增強掃描前均簽署知情同意書。

1.3 掃描方法：采用Simmens Somatom Definition Flash第二代雙源CT，患者取仰臥位，頭先進，從鼻咽頂部向下至胸廓入口。管電壓140 kV，CAREDose 4D實時曝光劑量調(diào)節(jié)，掃描層厚3 mm，螺距1.2，準直器128×0.6，根據(jù)患者頸部的長度，視野 (FOV)為15～25 cm。掃描前囑患者平靜呼吸，頭部保持固定，避免咳嗽及吞咽動作，所有病例均首先行MSCT平掃，之后用雙筒高壓注射器經(jīng)右肘靜脈以3～3.5 mL/s流率注射非離子型造影劑，并分別在注入造影劑后20～30 s、55～60 s雙期增強掃描。掃描完成后對患者軸位圖像行1.0 mm重建,將圖像傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)及Singo.via工作站，進行多平面重建(MRP)、容積重建(VR)。

1.3 圖像評估和觀察指標：所有的影像資料均采用單盲法，由2名高年資放射科醫(yī)生閱片，記錄腫瘤侵犯范圍，依據(jù) AJCC 2017第八版[5]對病變做T分期。術(shù)后取得的標本經(jīng)HE染色鏡下觀察，并做免疫組化，與術(shù)前MSCT所見對照。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的部位、形態(tài)及影像學(xué)表現(xiàn)：本組病例聲門上型10/30例(33.3%)，其中pT1期病變2例,pT2期病變4例，MSCT表現(xiàn)為病變局限于一個或兩個聲門上亞區(qū)，可見一側(cè)杓會厭皺襞不均勻增厚，其中4/10例(40%)可見喉室變形，室?guī)г龊?；pT3期病變4/10例，侵犯聲門旁間隙。聲門型18/30例(60.0%)，pT1期病變4/18例(22.2%),MSCT表現(xiàn)為一側(cè)聲帶稍增厚，聲帶小結(jié)節(jié)狀突起，均發(fā)生于聲帶前2/3處，表現(xiàn)為前連合增厚≥2 mm者15/18例(83.3%)；pT2期病變4/18例(22.2%)，其中2/18例(11.1%)侵犯室?guī)?、喉室，?dǎo)致室?guī)б粋?cè)不均勻增厚；pT3期病變7/18例(38.9%)，表現(xiàn)為聲門區(qū)軟組織腫物，密度不均勻，增強掃描邊緣強化，中心可見不規(guī)則低密度無強化區(qū)，聲門旁脂肪間隙消失，緊鄰甲狀軟骨內(nèi)板。本組pT4a期病變3/30例(10%)，均屬于聲門型，MSCT見腫物侵犯致甲狀軟骨破壞，中斷，并穿透甲狀軟骨板侵犯頸前軟組織。聲門下型2/30例(6.7%)，CT表現(xiàn)為等或高密度的軟組腫物，累及聲帶及聲門下區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰。本組30例患者中，MSCT平掃密度均勻者22/30例(73.3%)，增強后腫瘤有不同程度的強化，其中T1、T2期腫物共15/30例(50.0%)增強掃描表現(xiàn)為均勻明顯強化，T3、T4期腫物共15/30例(50.0%)均表現(xiàn)為不均勻強化，以黏膜面和腫物邊緣環(huán)形強化為主，中心低密度無強化或低強化區(qū)。

2.2 MSCT診斷喉癌局部侵犯范圍與手術(shù)病理結(jié)果比較:對30例患者侵犯喉部各區(qū)域進行統(tǒng)計。增強CT聯(lián)合多平面重組對于腫物侵犯聲帶的評估，MSCT對于聲門旁間隙受累高估3例，對于甲狀軟骨板受侵低估3例，高估1例；對于腫物侵犯室?guī)?，喉室高?例，對于喉上區(qū)侵犯高估1例，MSCT對腫物聲門上區(qū)侵犯評估的準確性為94%。單獨觀察斷層圖像，對于聲門下區(qū)侵犯低估4例，聯(lián)合MPR重建后有3例得到修正，MSCT對腫物聲門下區(qū)侵犯評估的準確性為92.8%。30例患者MSCT評估腫瘤侵犯喉部各區(qū)域與術(shù)后對照，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 MSCT診斷喉癌局部侵犯范圍與手術(shù)病理結(jié)果比較[n(%)]

2.3 喉癌MSCT術(shù)前T分期與手術(shù)病理分期結(jié)果的比較:回顧性分析術(shù)前MSCT檢查結(jié)果，2個pT2病變術(shù)前被低估，1個pT2病變分期過高，12個pT3病例中有3個分期術(shù)前被低估，其余24例與術(shù)后病理分期一致，見表2。將影像學(xué)結(jié)果與組織病理學(xué)進行對照，術(shù)前T分期的總符合率為80%。術(shù)前分期與術(shù)后病理分期采用Kappa一致性檢驗，實際一致率(P0)=0.80，理論一致率(Pe)=0.28，Kappa=0.72，表明MSCT術(shù)前分期與術(shù)后病理分期的一致性較好。

表2 喉癌MSCT T分期與手術(shù)病理分期結(jié)果比較

3 討論

喉癌是耳鼻喉科最常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)于中老年男性，在組織學(xué)中以鱗狀細胞癌最常見[4]，占95%～98%，而腺癌約2%，未分化癌及肉瘤等少見。本研究經(jīng)病理證實全部為鱗狀細胞癌，未見其他病理類型，可能與樣本數(shù)偏少有關(guān)。

喉癌最有效的治療措施是手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤侵犯程度，分別行支撐喉鏡下聲門區(qū)病灶切除術(shù)、喉部分切除術(shù)、喉全切除或次全切除術(shù)，以求達到既提高患者生存率又提高生存質(zhì)量的目標[6]。術(shù)前正確評估腫瘤侵犯范圍，做出較為合理的分期，對選擇恰當?shù)男g(shù)式具有重要指導(dǎo)意義。研究表明1mm橫斷面圖像結(jié)合多平面重組(MPR)對病灶所在部位、形態(tài)及范圍顯示充分，特別是MPR冠狀位重組，顯示聲帶、喉室、室?guī)舷路较蚪馄赎P(guān)系較為充分，可作為橫斷面圖像的重要補充[7]。本研究中，有3例聲門型腫瘤MSCT橫斷面僅顯示聲帶增厚，異常強化，結(jié)合MPR冠狀面重組后見病灶沿黏膜向下蔓延，侵犯一側(cè)聲門下區(qū)，術(shù)后病理見腫瘤侵及聲門下，累及黏膜下結(jié)締組織。表明單純觀察MSCT橫斷面影像可能低估病變范圍，因此結(jié)合冠狀面重組是必要的。本研究中病例冠狀面重組均能滿意顯示腫瘤上下界，聲門上腫瘤與室?guī)?、聲帶關(guān)系以及聲門下區(qū)受侵范圍。而MPR矢狀面重組，可滿意顯示會厭游離緣、會厭喉面、舌面形態(tài)，對于聲門上型喉癌侵犯會厭區(qū)的顯示具有重要價值。

相關(guān)文獻報道[6-7]，MSCT薄層增強掃描結(jié)合多平面重建(MPR)在評估病灶侵犯聲帶、前連合、室?guī)?、杓會厭皺襞、聲門下區(qū)、會厭前間隙等方面準確性較高。本研究中，病例顯示MSCT評估上述區(qū)域受侵情況均與術(shù)后結(jié)果相符，但有11.1%的pT2期患者將聲門旁間隙軟組織受累時存在高估情況，導(dǎo)致分區(qū)過高，原因是將聲門旁間隙充血、水腫，炎細胞浸潤誤認為腫瘤浸潤，提示當腫瘤伴瘤周水腫，炎性浸潤時，MSCT可能高估腫瘤邊界。特別是當聲門旁間隙脂肪較少時，MSCT評估聲門旁間隙是否受累比較困難。

盡管MSCT對評估腫瘤穿透甲狀軟骨板十分準確和敏感[2]，但在評估喉軟骨破壞方面仍存在一定局限性。Hartl等人對MSCT評估腫瘤早期侵犯甲狀軟骨的臨床應(yīng)用進行了評估[8]，該研究表明MSCT成像無法評估甲狀軟骨局部侵犯的軟骨膜內(nèi)病變和內(nèi)板下病變。本研究中3例pT4a期患者病理切片顯示甲狀軟骨穿透，術(shù)前MSCT均給予準確顯示，表現(xiàn)為甲狀軟骨板破壞、中斷以及腫物包埋甲狀軟骨板，并侵犯頸前肌。但有25%的pT3期患者腫瘤因MSCT未能發(fā)現(xiàn)腫瘤甲狀軟骨內(nèi)板受侵而導(dǎo)致分期不足。此外有22%的pT2期患者術(shù)前分期過高，分析原因為甲狀軟骨板骨化不全而誤認為骨質(zhì)破壞，表明MSCT對甲狀軟骨穿透評估準確，但對甲狀軟骨內(nèi)板的破壞評估受限，對兩側(cè)甲狀軟骨發(fā)育不對稱或一側(cè)甲狀軟骨骨化不全者，判斷困難，容易誤診為骨質(zhì)破壞而高估分區(qū)[9-10]。

綜上所述，MSCT作為一種無創(chuàng)的影像學(xué)評估手段，在喉癌檢出及評估腫瘤侵犯范圍方面具有較好的臨床應(yīng)用價值，其術(shù)前分期與術(shù)后病理分期一致性較好，有助于指導(dǎo)外科手術(shù)的選擇。