楊向霞，史小鳳，張 曉，崔建寧，顧小榮

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)病變的有效手段，手術(shù)對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有明顯效果，因涉及軟組織操作以及骨切除術(shù)，術(shù)后早期可能會出現(xiàn)劇烈疼痛[1-2]。疼痛會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，影響術(shù)后早期活動，延長恢復(fù)時間。因此，有效的鎮(zhèn)痛十分重要。加巴噴丁類藥物、非甾體抗炎藥、單次和連續(xù)股神經(jīng)阻滯、局麻藥關(guān)節(jié)內(nèi)注射、局部浸潤鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下嗎啡注射均具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，但難以實(shí)現(xiàn)長期鎮(zhèn)痛作用，并且具有一定的副作用。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高與麻醉技術(shù)的發(fā)展，對疼痛機(jī)制的研究逐漸深入，收肌管內(nèi)隱神經(jīng)阻滯(ACB)逐漸應(yīng)用于骨科手術(shù)中，而超聲技術(shù)為ACB神經(jīng)定位提供了有利條件，可確保神經(jīng)區(qū)域內(nèi)的局麻藥物能夠充分?jǐn)U散，減少并發(fā)癥[3-4]。本文探討收肌管內(nèi)隱神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2020年7月至2021年7月期間于我院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的80例患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(n=40)和對照組(n=40)。觀察組男23例，女17例；年齡40～80歲，平均年齡(50.12±3.38)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.12～27.71)kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.25±1.52)kg/m2。對照組男22例，女18例；年齡40～80歲，平均年齡(49.26±3.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI))(22.25～27.48)kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.02±1.91)kg/m2。2組患者基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行TKA治療；②年齡18～70歲；③精神狀況正常者；④對本研究知情并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全、心腦血管疾病者；②既往存在運(yùn)動功能障礙者；③合并神經(jīng)肌肉接頭疾病、麻醉藥物過敏、股骨下段隱神經(jīng)穿刺禁忌證者。

1.4 方法

1.4.1 觀察組：行B超引導(dǎo)下收肌管內(nèi)隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛?；颊弑３盅雠P位，肢體略向外伸展，將超聲探頭放在患者大腿中部偏向內(nèi)側(cè)位置。解剖部位位于髕骨上緣和腹股溝韌帶相連的中點(diǎn)。超聲圖像中可顯現(xiàn)縫匠肌及其下面的股動脈，難以辨認(rèn)縫匠肌時，需要將下肢暴露更大的面積，從髂前上棘依次向下掃描，有利于識別縫匠肌。隱神經(jīng)比較細(xì)小，位于股動脈靠近前內(nèi)側(cè)，橫截面類似圓形，具有高回聲。阻滯部位位于遠(yuǎn)側(cè)收肌管內(nèi)，位于收肌腱裂孔處近端2～3 cm的位置，在縫匠肌下方、股動脈內(nèi)側(cè)置入針尖，將局麻藥20 mL 0.5%羅哌卡因在超聲影像下進(jìn)行注射，可見動脈周圍有藥液擴(kuò)散。固定穿刺針位置后，留置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管于收肌管內(nèi)隱神經(jīng)周圍，隱神經(jīng)周圍留置3 cm，注入生理鹽水1 mL，確認(rèn)導(dǎo)管位置后，妥善固定，將鎮(zhèn)痛泵連接上。

1.4.2 對照組：行B超引導(dǎo)下股三角入路隱神經(jīng)阻滯。先掃描患者大腿短軸切面，找到股三角位置。應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，在縫匠肌距離股動脈外側(cè)比較接近三角形的回聲區(qū)將神經(jīng)阻滯針穿過，注射20 mL 0.5%羅哌卡因，可見藥物于三角形內(nèi)擴(kuò)散。固定穿刺針位置后，留置神經(jīng)阻滯導(dǎo)管于股三角內(nèi)隱神經(jīng)周圍，隱神經(jīng)周圍留置3 cm，注入生理鹽水1 mL，確認(rèn)導(dǎo)管位置后，妥善固定，將鎮(zhèn)痛泵連接上。2組患者均于術(shù)中持續(xù)進(jìn)行靜脈滴注0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼以及4～8 mg/(kg·h)丙泊酚，為維持肌松，還需間歇性地注入10～15 mg羅庫溴銨，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)隨時調(diào)整劑量，手術(shù)完成前10 min不再給藥。

1.5 觀察指標(biāo):①記錄2組48 h內(nèi)的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)；②觀察并比較2組術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥，包括尿潴留、惡心嘔吐、下肢肌力降低、頭暈等；③統(tǒng)計術(shù)后72 h患者滿意度評分，分值范圍0～10分，0～3分代表非常不滿意，4～7分代表滿意，8～10分代表非常滿意。滿意率=非常滿意率+滿意率。

2 結(jié)果

2.1 2組鎮(zhèn)痛情況比較：術(shù)后48 h內(nèi)，觀察組鎮(zhèn)痛泵有效按壓、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛情況比較

2.2 2組并發(fā)癥情況比較：術(shù)后72 h內(nèi)尿潴留、惡心嘔吐、下肢肌力降低、頭暈等并發(fā)癥發(fā)生率以及總發(fā)生率觀察與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3 2組滿意率比較：術(shù)后72 h內(nèi)，觀察組與對照組滿意率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.15,P>0.05)，見表3。

表3 2組滿意率比較[n(%)]

3 討論

TKA是通過切除膝關(guān)節(jié)病灶由人造假體替代，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)畸形，提高膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期具有明顯的疼痛，對患者的身心造成很大的負(fù)面影響，不利于功能的恢復(fù)，影響手術(shù)效果。因此，有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者十分關(guān)鍵[5]。股三角入路隱神經(jīng)阻滯因其鎮(zhèn)痛效果好、操作相對簡單，被廣泛應(yīng)用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是術(shù)后康復(fù)進(jìn)程較慢，不符合快速康復(fù)理念[6]。近年來，TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛理念逐漸改變，不僅需要具備良好的鎮(zhèn)痛效果，還要不影響運(yùn)動功能。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h內(nèi)，觀察組與對照組鎮(zhèn)痛泵有效按壓、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示收肌管內(nèi)隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好。膝關(guān)節(jié)主要受前肢以及后肢支配，前肢包括隱神經(jīng)、腓總神經(jīng)與股神經(jīng)，而后肢包括閉孔神經(jīng)、脛神經(jīng)。ACB是比較常用的區(qū)域阻滯，因?yàn)殡[神經(jīng)是感覺神經(jīng)，ACB不會對肢體運(yùn)動功能產(chǎn)生較大影響，且利用超聲技術(shù)可有效提高定位的準(zhǔn)確性，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。樓潔[7]研究指出，B超引導(dǎo)下ACB對TKA術(shù)后患者可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h內(nèi)尿潴留、惡心嘔吐、下肢肌力降低、頭暈等并發(fā)癥發(fā)生率以及總發(fā)生率觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示ACB對TKA術(shù)后患者不會產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)，具有一定的安全性。楊宗雷[8]研究指出，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者對超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)置管阻滯鎮(zhèn)痛接受度良好，可有效減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有利于盡早下床活動，且并發(fā)癥較少，具有一定的安全性，與本研究結(jié)果相符。另據(jù)本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h內(nèi)，觀察組與對照組滿意率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示患者對收肌管內(nèi)隱神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果較為認(rèn)可。王春光[9]等人研究顯示，對患者分別實(shí)施股三角入路隱神經(jīng)阻滯、收肌管入路隱神經(jīng)阻滯，其滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果相符。唐帥[10]等人研究表明，在超聲引導(dǎo)下，在大腿中段水平與收肌管下口水平位置實(shí)施ACB，鎮(zhèn)痛效果令人滿意。由此進(jìn)一步證實(shí)，收肌管內(nèi)隱神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較為理想，且具有一定的安全性。