趙 麗，張慧文，張永海，楊 凡，翟 靄，丁 麗，馬漢祥

全身麻醉過程中喉鏡暴露和氣管插管都是強(qiáng)烈的傷害性刺激[1]。在插管過程中舌根、咽喉壁、聲門、氣管及氣管黏膜受到機(jī)械性刺激，強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)和交感-垂體-腎上腺軸被激活，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和腎上腺髓質(zhì)分別分泌血管緊張素-2、皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素增加，從而激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)[2]。阿片類藥物是目前抑制氣管插管反應(yīng)的有效藥物之一，其中舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，它的突出優(yōu)勢為起效快、安全性高、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于芬太尼，且術(shù)后蘇醒快，呼吸抑制作用弱，惡心嘔吐和瘙癢發(fā)生率低[3]。脈搏灌注指數(shù)(PI)能夠間接反映患者交感神經(jīng)的功能狀態(tài)，在氣管插管時外周血管強(qiáng)烈收縮，可使灌注指數(shù)下降，從而評估患者應(yīng)激反應(yīng)程度。Narcotrend 監(jiān)測儀是一種新型的以腦電分析為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)測儀，將原始的腦電數(shù)據(jù)分為6個階段14個級別，能夠較好反映全麻患者的鎮(zhèn)靜深度[4]，氣管插管和外科手術(shù)等傷害性刺激會導(dǎo)致麻醉深度發(fā)生變化。本文通過觀察氣管插管期間脈搏灌注指數(shù)和Narcotrend指數(shù)的變化趨勢，評估氣管插管期間患者的應(yīng)激反應(yīng)。本研究比較了不同劑量舒芬太尼對神經(jīng)外科手術(shù)患者全麻氣管插管時心血管反應(yīng)、PI和Narcotrend指數(shù)的影響，旨在為該類手術(shù)患者提供更好的全麻誘導(dǎo)期用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2020年7月至2021年7月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院擇期行開顱手術(shù)的患者90例，隨機(jī)分為舒芬太尼低劑量組(LS組)、舒芬太尼中劑量組(MS組)和舒芬太尼高劑量組(HS組)，麻醉誘導(dǎo)時分別靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、0.75 μg/kg和1 μg/kg，每組30例。ASA分級為Ⅱ～Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：Mallampatti Ⅲ級及以上者，肝、腎功能異常者，竇性心動過緩者，腎上腺皮質(zhì)功能低下者，對舒芬太尼等阿片類藥物過敏者，對Narcotrend電極片過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能一次插管成功者，插管時間超過30 s者。本文經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法：患者入室后建立靜脈通路，行左側(cè)橈動脈穿刺置管直接測壓，連接Philip心電監(jiān)護(hù)儀及Narcotrend監(jiān)測儀?；颊哽o臥15 min后記錄HR、SBP、DBP、MAP、PI及NTI為誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T1)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，待患者意識消失后(以睫毛反射消失或大聲呼喚患者姓名兩次無反應(yīng)作為意識消失的觀察指標(biāo))記錄此時的HR、SBP、DBP、MAP、PI及NTI值(T2)。LS組、MS組和HS組患者分別靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg、0.75 μg/kg和1 μg/kg(注射速度為1 μg/s)，之后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩通氣5min后經(jīng)口置入合適的氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音對稱后固定氣管導(dǎo)管，并進(jìn)行容量控制通氣(6～8 mL/kg)，氧流量2 L/min，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)并使PETCO2維持在35～45 mmHg之間。觀察并記錄插管前(T3)、插管即刻(T4)、氣管插管后1 min(T5)、氣管插管后3 min(T6)、氣管插管后5 min(T7)的HR、SBP、DBP、MAP、PI及NTI的數(shù)值。麻醉采用丙泊酚3～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)持續(xù)微量泵入，根據(jù)NTI、血壓和心率調(diào)整藥物泵注劑量，根據(jù)手術(shù)時長追加羅庫溴銨。需要待蘇醒拔管者，手術(shù)結(jié)束時停藥，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送至麻醉恢復(fù)室；需要送至ICU加強(qiáng)治療者，保留氣管導(dǎo)管送至ICU。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄患者的一般資料，包括ASA分級、性別、年齡、體重等。主要觀察指標(biāo)為記錄誘導(dǎo)前(T1)、意識消失時(T2)、氣管插管前(T3)、氣管插管即刻(T4)、氣管插管后1 min(T5)、氣管插管后3 min(T6)、氣管插管后5 min(T7)的HR、SBP、DBP、MAP、PI及NTI的數(shù)值。

2 結(jié)果

本研究LS組中1例患者因未能一次氣管插管成功而剔除， MS組和HS組30例均完成試驗(yàn)，最終納入的病例數(shù)為89例，患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.1 氣管插管前后不同時間點(diǎn)HR、SBP、DBP、MAP變化：3組病人在T1時HR、SBP、DBP、MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時3組HR、SBP、DBP、MAP均下降(P<0.05)。T4、T5時3組患者HR、SBP較T3時均顯著上升，且3組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中LS組上升程度最明顯，HS組上升程度均低于LS組、MS組(P<0.05)。T4時DBP、MAP在 LS組上升最明顯，3組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LS組、MS組HR、SBP在T7時降至基礎(chǔ)水平，但HS組在T4-7時SBP均低于基礎(chǔ)值水平，3組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組病人不同時間點(diǎn)HR、SBP、DBP、MAP變化

2.2 氣管插管不同時間點(diǎn)NTI、PI變化：3組病人在T1-2時NTI、PI組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T3時HS組NTI下降最明顯(P<0.05)。T4-5時NTI明顯上升，T4-5時PI較T1與T3明顯下降(P<0.05)，LS組、MS組下降更為顯著(P<0.05)，見表3。

表3 3組病人不同時間點(diǎn)NTI及PI變化

3討論

全身麻醉氣管插管過程中，包括喉鏡的置入、挑起會厭暴露聲門、置入氣管導(dǎo)管以及套囊充氣等一系列操作均可刺激咽喉部及氣管內(nèi)的交感神經(jīng)感受器，從而引起一過性血壓升高和心動過速等心血管反應(yīng)[1]。氣管插管的刺激強(qiáng)度遠(yuǎn)高于手術(shù)切皮引起的應(yīng)激反應(yīng)，這些血流動力學(xué)變化對那些患有高血壓、心功能不全或心腦血管疾病的患者來說會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，對氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)抑制較完全。有研究表明[5]，等效劑量的舒芬太尼與芬太尼相比，舒芬太尼對患者血流動力學(xué)影響??；同時舒芬太尼對血流動力學(xué)影響不明顯，原因可能與舒芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)較芬太尼強(qiáng)，且與不引起組胺釋放和兒茶酚胺濃度升高有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，LS組患者氣管插管即刻、氣管插管后1 min HR、SBP上升最明顯(SBP升高≥插管前的30%)，表明臨床常用的舒芬太尼誘導(dǎo)劑量(0.3～0.5 μg/kg)不能很好地抑制氣管插管引起的血流動力學(xué)改變。而HS組在氣管插管即刻、插管后1 min HR、SBP低于基礎(chǔ)值且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高于氣管插管前，但升高程度僅為12.6%，且SBP在氣管插管后1、3、5 min仍低于基礎(chǔ)值，說明1 μg/kg舒芬太尼對患者循環(huán)抑制作用較明顯，舒芬太尼對心肌存在負(fù)性肌力作用，并隨劑量增大抑制循環(huán)作用增強(qiáng)[3]。3組中MS組患者血壓更為平穩(wěn)，預(yù)防神經(jīng)外科患者氣管插管期間心血管反應(yīng)的效果優(yōu)于LS組，且不會出現(xiàn)較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用。同時我們觀察到喉鏡暴露時血壓升高最為明顯，在氣管插管時及氣管插管后1、3、5 min心率增快最為明顯，這也與王雯等研究結(jié)果相一致[1]。

Narcotrend 監(jiān)測儀是一種新型的、以腦電分析為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)測儀，已用于臨床麻醉和催眠深度監(jiān)測，目前國內(nèi)較少應(yīng)用。它應(yīng)用Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法對腦電信號進(jìn)行分析處理，可及時反應(yīng)麻醉深度的變化。Narcotrend監(jiān)測儀同BIS監(jiān)測儀類似，主要監(jiān)測鎮(zhèn)靜催眠深度，對鎮(zhèn)靜藥物非常敏感。然而有研究指出[6]，單獨(dú)應(yīng)用小劑量的舒芬太尼(0.2 μg/kg)可引起B(yǎng)IS值的下降。本研究中，LS、MS、HS 3組在氣管插管前Narcotrend值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為阿片類藥物的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)靜藥的鎮(zhèn)靜效果，導(dǎo)致了Narcotrend值的降低。目前有關(guān)Narcotrend能否應(yīng)用于監(jiān)測氣管插管期間麻醉深度的變化存在不同意見。有研究指出[7]NTI在氣管插管過程中呈上升趨勢，且NTI的變化程度取決于麻醉誘導(dǎo)藥物的種類和劑量，能反映氣管插管期間麻醉深度的變化。另有研究顯示[8]，NTI在氣管插管期間沒有變化，而同一階段BIS值的變化呈上升趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者NTI在氣管插管即刻、氣管插管后1 min、氣管插管后3 min差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為氣管插管期間傷害性刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)會使大腦皮層活動增強(qiáng)，提示氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)可使NTI上升。隨著隨舒芬太尼劑量的增加，氣管插管時NTI的上升程度呈減小趨勢，并于氣管插管后5 min逐漸下降至插管前水平，這一結(jié)果與Guignard B等[9]人研究相一致。本研究通過監(jiān)測脈搏灌注指數(shù)，進(jìn)一步評估了患者氣管插管期間的應(yīng)激反應(yīng)狀況。脈搏灌注指數(shù)(Perfusion Index，PI)是一種外周灌注評估指標(biāo)，外周組織灌注與其血管擴(kuò)張程度密切相關(guān)，而交感神經(jīng)纖維支配指端動脈和靜脈的平滑肌，并決定血管運(yùn)動的張力。因此，PI隨交感神經(jīng)刺激和血管收縮而降低，隨交感神經(jīng)抑制和血管舒張而升高[10]。有研究提示PI<1.4%表明外周組織灌注不良。3組患者在氣管插管時(T4)及氣管插管后1 min時(T5)，均出現(xiàn)PI的明顯下降，且3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中LS、MS 2組在氣管插管時PI均低于1.4，LS組一部分病人在插管后1 min PI仍低于1.4。PI的顯著下降提示了LS組患者氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)沒有被抑制。PI的變化早于血流動力學(xué)及NTI的變化，更加能及時、準(zhǔn)確地預(yù)測應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期間靜脈注射0.75 μg/kg舒芬太尼血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，更適用于神經(jīng)外科患者的全麻誘導(dǎo)。NTI隨著舒芬太尼劑量的增大而降低。PI的變化早于血流動力學(xué)及NTI的變化，更加能及時、準(zhǔn)確地預(yù)測應(yīng)激反應(yīng)。