熊 倬，吳明勇，馬 潔，李 霞，李承杰，齊美敬，劉啟祥

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)，指具有生長能力的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的體內(nèi)其他部位，多發(fā)生于育齡期女性。該病可引起女性進(jìn)行性痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛以及不孕等癥狀，發(fā)病率逐年上升，病程長，易復(fù)發(fā)[1]。到目前為止，除了根治性手術(shù)，尚無其他方式可以根治子宮內(nèi)膜異位癥。藥物治療及保守性手術(shù)均有較高的復(fù)發(fā)率，腹腔鏡非根治手術(shù)治療后子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～50%[2]。如何以最少的經(jīng)濟(jì)消耗、最大程度地減小患者的疼痛，幫助患者完成生育，減少疾病復(fù)發(fā)概率，提高患者生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)生的研究目標(biāo)[3]。手術(shù)聯(lián)合藥物治療，可以減少復(fù)發(fā)概率，或者延長復(fù)發(fā)時(shí)間[4]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)是人工合成的十肽類化合物，其作用與天然的促性腺激素釋放激素(GnRH)類似，但其穩(wěn)定性好，半衰期長，效價(jià)是天然GnRH的100倍，可以通過競爭性結(jié)合GnRH受體，引起受體減少，達(dá)到“藥物垂體切除”的效果，從而使異位子宮內(nèi)膜組織萎縮[5]。本文回顧性分析了在疾病早期即采用新型腹腔鏡手術(shù)方式聯(lián)合GnRH-a的治療方式治療盆腔有病灶的子宮內(nèi)膜異位癥的患者，評(píng)估患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)價(jià)該聯(lián)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文選取自2017年4月至2018年12月被診斷為子宮內(nèi)膜異位癥患者102人，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡22～42歲。按照患者意愿術(shù)后是否選擇聯(lián)合GnRH-a藥物治療，分為2組，A組(實(shí)驗(yàn)組)52人，術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療3個(gè)療程；B組(對(duì)照組)50人，僅選擇手術(shù)治療，所有患者治療結(jié)束后隨訪1年。對(duì)A組患者術(shù)后立即給予GnRH-a對(duì)癥治療1次，之后每間隔28 d 予以GnRH-a治療1次，共3次。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有周期性下腹疼痛、性交痛等，不孕，伴/不伴后穹隆及骶韌帶等處觸痛結(jié)節(jié)，婦科B超檢查提示附件區(qū)包塊；前3月未進(jìn)行子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)治療；選擇早期腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)，術(shù)后病檢確定為子宮內(nèi)膜異位癥；無生殖系統(tǒng)其他疾??；肝腎等臟器功能正常，無藥物禁忌癥；積極配合完成全部治療；已婚，有生育要求，有正常性生活且未避孕未孕2年及以上；男方精液檢查結(jié)果正常，術(shù)后有正常性生活，未選擇其他方式干預(yù)妊娠；采用新型腹腔鏡手術(shù)方式，術(shù)中分離粘連，基本恢復(fù)盆腔正常解剖，美蘭實(shí)驗(yàn)檢查輸卵管通暢度，且雙側(cè)輸卵管均通暢者。

1.3 效果評(píng)價(jià)：治療結(jié)束后半年評(píng)估患者疼痛(不規(guī)則腹痛、痛經(jīng)、性交痛)自覺癥狀，B超觀察腫瘤變化。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：自覺癥狀及體征完全消失，B超檢查盆腔包塊及病灶消失為顯效；自覺癥狀及體征減輕，B超檢查盆腔包塊及病灶消失為有效；若自覺癥狀無明顯變化甚至加重，B超檢查無盆腔包塊及病灶為無效。總有效率=顯效率+有效率。采取患者治療前及治療后半年血清CA125、FSH及E2對(duì)比分析，評(píng)估兩種治療效果。為了評(píng)估2組患者復(fù)發(fā)率及妊娠率，延長隨訪時(shí)間至治療結(jié)束后1年，對(duì)治療結(jié)束后1年內(nèi)再次出現(xiàn)疼痛等自覺癥狀及體征，B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊或盆腔病灶為復(fù)發(fā)。對(duì)治療結(jié)束后1年內(nèi)有過妊娠，包括正常妊娠、早產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠等，評(píng)估2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及妊娠率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總體療效比較：2組患者治療后半年進(jìn)行臨床療效比較，A組總有效率94.2%，明顯高于對(duì)照組(86.0%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.21，P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后臨床指標(biāo)比較：2組患者治療前及治療后半年A組CA125平均值降至(5.53±0.56)U/mL，較B組(15.56±2.50)U/mL明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組治療后FSH(2.52±0.88)mIU/mL明顯下降，較B組(4.06±0.94)mIU/mL明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；E2的趨勢(shì)同F(xiàn)SH，A組(22.85±0.32)pg/mL治療后明顯下降，下降趨勢(shì)較B組(44.56±0.86)pg/mL明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者治療前后CA125及激素水平比較

2.3 2組患者治療后1年內(nèi)妊娠率及復(fù)發(fā)率比較：A組妊娠率(53.8%)高于B組(34%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組治療后1年內(nèi)無復(fù)發(fā)患者，而B組有2人復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組患者治療后1年內(nèi)妊娠率及復(fù)發(fā)率比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，其創(chuàng)傷相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯減少，能夠減輕患者術(shù)后的疼痛；其次屬于美容手術(shù)，腹部切口僅1～2 cm。卵巢癌的經(jīng)典手術(shù)方式是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，是指盡可能切除所有肉眼可見的腫瘤組織，包括轉(zhuǎn)移病灶，盡量減少人體的腫瘤負(fù)荷，延長患者的生存期。根據(jù)本研究前期臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于有生育要求且診斷不孕的子宮內(nèi)膜異位癥患者，選擇在疾病早期手術(shù)，采用新型腹腔鏡手術(shù)方式。該手術(shù)方式是借鑒卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的一種手術(shù)方式。子宮內(nèi)膜異位癥雖然屬于良性疾病，但因其生物學(xué)行為類似惡性腫瘤，有生長、浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等行為，基于此，本文借鑒卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)方式，術(shù)中盡量切除一切肉眼可見子宮內(nèi)膜異位病灶組織，包括深部病灶組織，微小病灶即使無法切除也要電凝破壞，并且術(shù)中盡量恢復(fù)盆腔正常解剖，從而給后期備孕創(chuàng)造正常的受孕環(huán)境。本研究前期研究觀察發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者選擇早期手術(shù)與藥物保守治療一段時(shí)間失敗后再次手術(shù)，病灶完全切除率減低，組織硬化、粘連、解剖結(jié)構(gòu)破壞明顯，增加了手術(shù)難度，而且手術(shù)對(duì)卵巢功能破壞較大，患者術(shù)后即使同樣聯(lián)合藥物治療，效果都相對(duì)較差。因此，本文選擇在子宮內(nèi)膜異位癥患者疾病早期即選擇新型的腹腔鏡手術(shù)方式，以達(dá)到對(duì)病灶盡可能徹底切除的效果。

對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥所造成的不孕，有諸多原因，對(duì)于早期子宮內(nèi)膜異位癥，比較受認(rèn)可的觀點(diǎn)是微小病灶對(duì)盆腔微環(huán)境的改變。對(duì)于中、重度子宮內(nèi)膜異位癥患者，主要考慮盆腔解剖改變，從而影響輸卵管功能、影響卵巢發(fā)育及排卵等[7]。手術(shù)雖然切除或破壞肉眼可見病灶，盡可能恢復(fù)盆腔正常解剖，但對(duì)于小的深部組織病灶，或造成的輸卵管運(yùn)卵功能降低原因之一的輸卵管內(nèi)異位病灶，無法切除，因此手術(shù)后聯(lián)合藥物治療至關(guān)重要。

治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物眾多[8]，其中還包括一些中藥[9]，與GnRH-a相比較，大多數(shù)藥物雖然廉價(jià)，但效果均較差且副作用大。近幾年，臨床上更傾向于選擇使用GnRH-a，該藥物可以明顯減低復(fù)發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量[4]。GnRH-a是天然的促性腺激素釋放激素的同工異質(zhì)體，可抑制卵巢分泌性激素，而子宮內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病，GnRH-a可抑制子宮內(nèi)膜異位病灶生長，使病灶萎縮[10]。另一方面，GnRH-a可提高輔助性T細(xì)胞有絲分裂活性以及數(shù)量，提高患者免疫力，從而間接治療子宮內(nèi)膜異位癥[11]。而且，GnRH-a藥物半衰期長，藥效穩(wěn)定，是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物[12]。

研究者們嘗試了各種與之相關(guān)的治療方式，包括單用GnRH-a，聯(lián)合曼月樂，聯(lián)合手術(shù)[13]等。單用GnRH-a，子宮內(nèi)膜異位病灶負(fù)荷重，無法徹底消除病灶，不能很好增加妊娠率，復(fù)發(fā)率高。新型腹腔鏡手術(shù)后選擇使用GnRH-a，不但可以縮小甚至消滅微小病灶，而且該藥物可以改變盆腔微環(huán)境，降低炎性介質(zhì)表達(dá)，軟化輸卵管，從而提高妊娠率[14]。

手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率最低，且治愈率最高[15]。本文選擇了就診我科被確診為子宮內(nèi)膜異位癥患者，根據(jù)患者術(shù)后是否選擇使用GnRH-a，隨機(jī)分為2組，治療后分析評(píng)價(jià)患者相關(guān)指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療效果。對(duì)照組僅行手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療三次，在手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，目的是殺滅手術(shù)無法切除的微小病灶，盡量提高患者治療效果，減低患者復(fù)發(fā)率。從本研究的數(shù)據(jù)中可以看到，實(shí)驗(yàn)組GnRH-a總的有效率明顯高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組僅選擇聯(lián)合GnRH-a治療3次，是因?yàn)樵谇捌诘呐R床工作中我們發(fā)現(xiàn)長期使用GnRH-a會(huì)影響患者卵巢功能；而短時(shí)間使用，不但治療效果好，而且僅個(gè)別患者有潮熱、盜汗，性欲下降等不適，大部分患者無明顯不適，停藥后癥狀可消失，并可立即備孕。極少數(shù)患者低雌激素癥狀明顯，可反向添加補(bǔ)充雌激素緩解癥狀，適當(dāng)?shù)姆聪蛱砑涌梢灾委熂磿r(shí)副作用和防止長期后遺癥。有研究證明反向添加雌激素是安全的，對(duì)于病情嚴(yán)重患者，GnRH-a可聯(lián)合反向添加雌激素延長治療至1年[15]。并有研究指出減少GnRH-a劑量或增加劑量之間的間隔已被證明是有效的，成本較低，且能維持低雌激素環(huán)境[16]，可以用于后期臨床治療中。