唐麗

桐城市人民醫(yī)院，安徽 桐城 231400

糖尿病是臨床上常見的慢性疾病，以2 型糖尿病最為多見。目前對于糖尿病的治療，除了控制危險(xiǎn)因素外，藥物治療是糖尿病的主要治療方式。然而，由于患者對糖尿病的認(rèn)知不足，2 型糖尿病患者用藥依從性低的發(fā)生率約為37.3%［1］。我國糖尿病慢病管理存在管理模式單一、管理效果差、缺乏多學(xué)科協(xié)作管理等問題，導(dǎo)致糖尿病患者自我管理認(rèn)知低及依從性差［2］。大量研究證明［3-4］，提高患者自我管理水平，能有效提高患者用藥依從性，改善患者糖尿病控制效果。目前國內(nèi)慢病管理團(tuán)隊(duì)多是以全科醫(yī)生為主體，輔以護(hù)理人員的模式［5］，而慢病的治療中，藥物治療為院外治療的主要形式，傳統(tǒng)模式無法針對管理過程中藥物因素進(jìn)行太多的有效干預(yù)。研究表明［6-7］，藥師參與慢病管理可有效提升患者自我管理行為及用藥依從性，改善患者血糖控制水平，降低患者用藥風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用藥師聯(lián)合醫(yī)師及護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，探討以藥師參與的慢病多學(xué)科全程管理，對于完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病管理的架構(gòu)，提升管理的效果以及提高患者用藥經(jīng)濟(jì)性和安全性的影響和意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020 年1 至12 月在安徽省桐城市某社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中收治2 型糖尿病患者69 例為研究對象，患者年齡分布30～65 歲，年齡（51.23±2.80）歲，其中男性35 例（50.72%），女性34 例（49.28%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18 歲以上；（2）符合《中國2 性糖尿病防治指南（2017 版）》對2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）病情穩(wěn)定，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）無嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙；（5）患者自愿參加本研究；（6）能配合研究完成隨訪者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料信息不完整者；（2）妊娠期糖尿病患者；（3）惡性腫瘤患者；（4）因藥物不良反應(yīng)或其他原因中途退出研究者。

1.2 患者基線資料調(diào)查

患者納入研究后檢測其空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白的基線數(shù)值。并采用問卷對患者用藥行為的基線資料進(jìn)行調(diào)查，其中患者用藥依從性和疾病自我管理水平分別采用Morisky用藥依從性量表［7］和糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）［8］進(jìn)行評價(jià)，其中Morisky 用藥依從性量表滿分為8 分，表明用藥依從性良好；6～8 分表明用藥依從性中等，小于6 分，表明用藥依從性差，有效依從率（%）=（依從性良好例數(shù)+依從性中等例數(shù)）/總例數(shù)×100%。SDSCA 量表包括普通飲食、特殊飲食、體育鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、藥物使用等6 個(gè)方面內(nèi)容，總分0～77 分，得分越高提示糖尿病患者自我管理行為越好，詳見表1，2。

表1 Morisky用藥依從性量表

表2 SDSCA量表

1.3 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)

組建醫(yī)師-藥師-護(hù)師慢病全程管理多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括1 名藥師、1 名醫(yī)師和1 名護(hù)師。護(hù)師為患者建立健康檔案，進(jìn)行健康信息錄入和整理，并進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理。醫(yī)師對患者的病情進(jìn)行綜合判斷分析，根據(jù)患者對于疾病的認(rèn)識程度、血糖控制水平和治療滿意度及其他健康需求，對患者進(jìn)行綜合全程管理。藥師全面了解患者生活方式、治療方案、疾病健康知識掌握情況、并發(fā)癥、藥物依從性等，并聯(lián)合醫(yī)師制定干預(yù)方案，包括健康教育、生活指導(dǎo)、藥學(xué)服務(wù)、診療服務(wù)等，每月開展1 次糖尿病健康知識講座，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動、常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理等，針對患者用藥情況開展個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

本研究對患者進(jìn)行3 個(gè)月隨訪，并采用患者用藥依從性、疾病自我管理水平及血糖控制指標(biāo)作為評價(jià)指標(biāo)。3 個(gè)月隨訪結(jié)束后，再次采用Morisky用藥依從性量表和SDSCA 量表調(diào)查患者用藥依從性和疾病自我管理水平，并檢測患者FBG、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白。依據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2017 版）》，以FBG3.9～6.1 mmol/L、餐后2h血糖3.9～7.8 mmol/L 和糖化血紅蛋白4%～6%作為血糖達(dá)標(biāo)參考，其中血糖達(dá)標(biāo)率（%）=血糖達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較干預(yù)前后患者用藥依從性、SDSCA 評分、FBG、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白數(shù)值及血糖達(dá)標(biāo)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者用藥依從性

干預(yù)前，患者用藥有效依從率為76.81%，干預(yù)后，患者用藥有效依從率為88.41%，較干預(yù)前明顯增加（P=0.002），詳見表3。

表3 藥師參與干預(yù)前后2型糖尿病69例用藥依從性比較

2.2 患者SDSCA 評分

干預(yù)后患者SDSCA 評分（31.59±3.92）分，較干預(yù)前（17.61±4.52）分明顯增加（t=9.31，P＜0.001）。

2.3 患者血糖控制水平

干預(yù)后患者FBG、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白均較干預(yù)前明顯下降（P＜0.001），血糖達(dá)標(biāo)率較干預(yù)前明顯升高（P＜0.001），詳見表4。

表4 干預(yù)前后患者血糖控制水平比較（）

表4 干預(yù)前后患者血糖控制水平比較（）

3 討論

在我國目前醫(yī)療形勢下，慢病管理應(yīng)堅(jiān)持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的原則，構(gòu)建居民健康的第一道防線?！敖】抵袊?030”對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確目標(biāo)，要求構(gòu)建包括全科醫(yī)生、藥師、護(hù)理人員、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等在內(nèi)的多學(xué)科更完整的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，改善慢病管理效能。糖尿病由于并發(fā)癥多且多較嚴(yán)重，危及病患日常生活和身體健康。如何能有效地改善糖尿病管理效果，更好地控制患者血糖水平，提高患者自我管理行為水平顯得尤為重要。多元線性回歸分析顯示［10-11］，自我管理水平較差是2 型糖尿病患者生活質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)因子，病程、是否為本地醫(yī)保及神經(jīng)質(zhì)得分是患者用藥依從軌跡的影響因素。

然而，目前社區(qū)糖尿病患者的傳統(tǒng)慢病管理，多以口頭宣教為主，對于用藥依從性及糖尿病患者自我管理方面缺少支持。本研究采用藥師、醫(yī)師及護(hù)士聯(lián)合指導(dǎo)方式，從普通宣教變?yōu)楹侠碛盟幍闹匾孕痰亩鄬W(xué)科慢病全程管理；經(jīng)過干預(yù)指導(dǎo)后，患者FBG、餐后2 小時(shí)血糖和糖化血紅蛋白明顯降低，血糖達(dá)標(biāo)率明顯增加，且患者用藥有效依從性、自我管理行為評分明顯提高（P＜0.01）。因此，相比較單純囑咐患者遵醫(yī)囑用藥，藥師聯(lián)合醫(yī)護(hù)的社區(qū)多學(xué)科慢病全程管理更具有臨床應(yīng)用價(jià)值［12-13］，能明顯提高患者用藥水平，有助于控制血糖水平，同時(shí)提供綜合藥物和疾病、藥物和食物等相關(guān)健康教育，對于提高糖尿病患者自我管理水平有很大地促進(jìn)作用。

目前國家在大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以及家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)，并取得了一定的成效［14-16］。然而，在國內(nèi)三、四線城市或者更小的城市，居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約制的了解很少，甚至不知曉這些服務(wù)，日常就醫(yī)或者慢病取藥時(shí)，大型三級醫(yī)院依然是就醫(yī)第一選擇。在分級診療下醫(yī)療資源的利用依然處于一個(gè)失衡的狀態(tài)。一方面可能與政府對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視及宣傳還不夠有關(guān)，另一方面是因?yàn)槿罕妼τ谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度較低，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容較少，醫(yī)療水平較低，不能滿足居民的醫(yī)療需求。而本研究通過采用醫(yī)師-藥師-護(hù)師多學(xué)科慢病全程管理，藥師進(jìn)入社區(qū)參與慢病管理，為患者提供專業(yè)化個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)，并做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥指導(dǎo)和宣教，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)社區(qū)慢性管理的模式單一、管理效能低下的缺點(diǎn)，提高了社區(qū)居民的用藥依從性及疾病自我管理行為水平，進(jìn)一步提升藥物治療效果，改善患者生活質(zhì)量。