山 媛

（陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068）

神經(jīng)病學是內(nèi)科系統(tǒng)中最為復雜的一門學科，臨床診斷以定性、定位為主，診斷思路有別于其他內(nèi)科疾病，診斷抽象、復雜，學習難度較大。目前，臨床對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認知較為有限，而神經(jīng)系統(tǒng)疾病又具有隱匿性強，病情復雜、多變，治療手段有限，致殘致死率高的特點，這極大地增加了神經(jīng)內(nèi)科臨床教學工作的難度[1]。對于接受規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）的住院醫(yī)師而言，其在神經(jīng)病學理論知識、臨床思維能力、臨床實踐能力方面均有明顯不足，所以在初入神經(jīng)內(nèi)科時會覺得學習困難重重。在規(guī)培醫(yī)師的神經(jīng)內(nèi)科教學工作中，如何提高規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力、專業(yè)水平，是帶教教師面臨的一個棘手問題。問題導向臨床教學模式（Promblem-originated Clinical Medical Curriculum，PCMC）強調(diào)從臨床典型病例出發(fā)，通過提問來引導、啟發(fā)學生進行學習，實踐證明該教學模式在強化專業(yè)理論知識、提升整體臨床思維能力方面卓有成效[2]。PDCA循環(huán)管理法是由質(zhì)量管理專家戴明創(chuàng)建的一套管理方法（也被稱為戴明環(huán)法），包含 P（Plan，制定管理計劃）、D（Do，實施計劃）、C（Check，檢查執(zhí)行結(jié)果）、A（Action，采取改進措施）4個步驟，即通過一輪的PDCA循環(huán)肯定成功經(jīng)驗并將其標準化，同時發(fā)現(xiàn)問題，制定改進措施，并在下一個循環(huán)中解決問題，通過不斷循環(huán)使得質(zhì)量管理效果呈螺旋式上升[3]。PDCA循環(huán)管理法的應(yīng)用不僅限于企業(yè)的質(zhì)量管理，近年來也有被用于住院醫(yī)師規(guī)培工作的報道。本研究擬在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)培中聯(lián)合采用PCMC和PDCA循環(huán)管理法，旨在為神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)師的臨床帶教提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2021年2月至2022年2月在本院神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間參加規(guī)培的住院醫(yī)生30名，使用計算機數(shù)字表法分為兩組（各15名），其中研究組男9名、女6名，年齡22～28歲，平均年齡（25.33±1.65）歲；對照組男 7名、女 8名，年齡 23～29歲，平均年齡（26.17±1.86）歲。兩組醫(yī)生在性別及年齡方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學模式 對照組采用傳統(tǒng)教學模式，具體帶教方法包括：（1）帶教教師選擇某典型疾病或主題作為教學內(nèi)容，舉辦以帶教教師為主導的知識講座，講座中穿插互動提問，以增加規(guī)培醫(yī)師的參與性和積極性；（2）帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師查房，查房過程中對患者病情、診療計劃進行分析，查房后要求規(guī)培醫(yī)師對相關(guān)知識點進行梳理、總結(jié)、提問，帶教教師檢查并解答問題；（3）每兩周組織規(guī)培醫(yī)師進行1次病例討論。

1.2.2 PCMC聯(lián)合PDCA法 研究組聯(lián)合采用PCMC和PDCA循環(huán)管理法，課程學習內(nèi)容與對照組相同，神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培時間均為2個月。（1）PDCA循環(huán)管理：①P階段：根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)章制度確定教學目標，制定教學計劃。根據(jù)歷年神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)生考試成績及規(guī)培醫(yī)生反映較多的問題，分析出規(guī)培醫(yī)師難以充分掌握神經(jīng)內(nèi)科理論知識的原因：神經(jīng)內(nèi)科知識復雜，規(guī)培醫(yī)生工作忙，學習時間少。由神經(jīng)內(nèi)科教學主任擔當教學組長，對理論知識的授課及考核負全面責任，監(jiān)督教學計劃的實施。帶教教師均由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師（5年以上工作經(jīng)驗）擔任。②D階段：規(guī)培醫(yī)生入科當天，向其講解科室的工作流程、規(guī)章制度，說明神經(jīng)內(nèi)科的學習重點及難點，讓規(guī)培醫(yī)生盡快熟悉科室工作流程。針對規(guī)培醫(yī)生工作忙、學習時間不足的問題，解決方案為建立規(guī)培醫(yī)生帶教學習微信群，在群內(nèi)上傳相關(guān)學習資料，讓規(guī)培醫(yī)生能夠充分利用碎片時間進行學習。針對神經(jīng)內(nèi)科知識復雜、學習難度大的問題，解決方案為通過教案或微信群，學習與神經(jīng)疾病密切相關(guān)的基礎(chǔ)學科知識，邀請神經(jīng)病學專家舉辦學術(shù)講座，講解神經(jīng)疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識。帶教教師在教學過程中要重視規(guī)培醫(yī)生臨床能力的培養(yǎng)，盡可能多地為其提供臨床操作機會。③C階段：帶教1個月，主要對規(guī)培醫(yī)生的專業(yè)理論知識和實踐技能進行考查，難度適中，重點考核對臨床常見病的診療能力、基礎(chǔ)操作熟練程度。發(fā)放調(diào)查問卷，了解規(guī)培醫(yī)生對臨床教學工作的滿意度。④A階段：根據(jù)規(guī)培醫(yī)生的考核成績、滿意度評價，對整個帶教過程進行總結(jié)、分析，發(fā)現(xiàn)教學中的不足之處，制定改進措施。在第2個月的帶教工作中，調(diào)整帶教計劃，爭取在下一循環(huán)中收到較好的效果。

（2）PCMC：在傳統(tǒng)教學小講座、教學查房的基礎(chǔ)上，采用PCMC教學模式開展病例討論。帶教教師發(fā)放紙質(zhì)的典型病例資料，向規(guī)培醫(yī)生提問，開展模擬診斷。規(guī)培醫(yī)生通過查閱文獻資料、討論等方式，對病例做出診斷，給出治療方案、康復方案、預防措施。討論結(jié)束后，要求規(guī)培醫(yī)生對相應(yīng)的實際病例做體格檢查、病史采集，并將模擬診斷結(jié)果與實際病例進行對照，對二者的差異進行分析，并對相關(guān)知識點進行總結(jié)。

1.3 觀察指標

（1）規(guī)培結(jié)束后，科室組織出科考試，考核包括理論知識、操作技能、病例分析、科研能力4個部分內(nèi)容，理論知識滿分100分，操作技能、病例分析、科研能力滿分均為50分。對比兩組規(guī)培醫(yī)生的考試成績。（2）入科時及規(guī)培結(jié)束后，分別使用醫(yī)患溝通技能評價量表（SEG-UE）[4]對規(guī)培醫(yī)生的溝通能力進行評價，量表包括準備、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診5個維度共25個條目，每個條目1分，總分25分，得分越高表明溝通技能越好。（3）規(guī)培結(jié)束后，向規(guī)培醫(yī)生發(fā)放調(diào)查問卷，了解規(guī)培醫(yī)生對臨床教學工作的滿意度（匿名填寫），主要從課程設(shè)計合理性、教學方式、分析及解決問題能力3個方面進行評價，每項評1～10分，分值越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學處理使用SPSS23.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考試成績比較

研究組規(guī)培醫(yī)生的理論知識、操作技能、病例分析、科研能力考核得分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)生的出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組規(guī)培醫(yī)生的出科考試成績比較（±s，分）

組別n 理論知識 操作技能 病例分析 科研能力研究組對照組15 15 t P 91.57±3.37 87.63±3.26 10.289＜0.05 43.12±2.19 39.76±2.34 7.901＜0.05 43.17±2.35 38.96±2.22 8.875＜0.05 40.95±2.33 37.65±2.67 6.998＜0.05

2.2 SEG-UE得分比較

兩組規(guī)培醫(yī)生規(guī)培前SEG-UE各維度得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與規(guī)培前相比，兩組規(guī)培后SEGUE各維度得分及總評分均有所提高，并且研究組規(guī)培后各維度（準備、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診）得分及總分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)生培訓前后的SEG-UE得分比較（±s，分）

表2 兩組規(guī)培醫(yī)生培訓前后的SEG-UE得分比較（±s，分）

時間 組別 準備 信息收集 信息給予 理解患者 結(jié)束問診 總分規(guī)培前 研究組對照組t P規(guī)培后 研究組對照組t P 1.92±0.71 2.01±0.52 0.325＞0.05 4.10±0.57 2.79±0.63 4.058＜0.05 4.23±0.78 4.19±0.85 0.296＞0.05 8.86±0.67 6.18±0.65 3.958＜0.05 1.77±0.51 1.79±0.62 0.141＞0.05 3.85±0.36 2.32±0.40 4.162＜0.05 0.81±0.65 0.77±0.58 0.360＞0.05 3.83±0.42 1.16±0.60 5.638＜0.05 0.23±0.07 0.21±0.06 0.409＞0.05 1.69±0.32 0.34±0.07 5.505＜0.05 8.85±1.61 8.90±1.54 0.195＞0.05 21.39±2.24 12.63±2.17 8.957＜0.05

2.3 對臨床教學工作的滿意度比較

與對照組相比，研究組規(guī)培醫(yī)生對課程設(shè)計合理性、教學方式、分析及解決問題能力的滿意度得分明顯更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組對臨床教學工作的滿意度比較（±s，分）

表3 兩組對臨床教學工作的滿意度比較（±s，分）

組別n 課程設(shè)計合理性 教學方式 分析及解決問題能力研究組對照組15 15 t P 8.85±0.34 8.42±0.60 3.658＜0.05 8.92±0.51 8.36±0.44 4.958＜0.05 9.12±0.36 8.63±0.41 6.110＜0.05

3 討論

3.1 傳統(tǒng)帶教模式難以適應(yīng)住院醫(yī)師規(guī)培教學需要

隨著住院醫(yī)師規(guī)培制度的全面推行，住院醫(yī)師在規(guī)培階段通常需要直接面對患者、家屬，要求能夠獨立處理部分臨床問題，培養(yǎng)并提高臨床思維及實際操作能力。住院醫(yī)師規(guī)培是醫(yī)學生成長為一名合格臨床醫(yī)師的必由之路，規(guī)培質(zhì)量直接關(guān)系到臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的強弱甚至還會影響到醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。因此，臨床有必要不斷探索與規(guī)培制度相適應(yīng)的、符合各科室專業(yè)特點的教學方法，以提高規(guī)培質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)療人才。傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)培教學側(cè)重于“教”，教學過程以帶教教師為中心，而忽視了規(guī)培醫(yī)生的“學”。這種被動式的學習方式不利于規(guī)培醫(yī)生獨立學習能力的養(yǎng)成與提高，制約著規(guī)培醫(yī)生臨床思維能力的發(fā)展，所以往往很難取得滿意的教學成效。傳統(tǒng)臨床帶教模式存在諸多不足，已難以適應(yīng)現(xiàn)代臨床帶教工作的需要，我們有必要探索一種更為科學、有效的教學模式，以切實提高臨床規(guī)培質(zhì)量。

3.2 PCMC教學模式有助于提高臨床帶教教學效果

PCMC教學法是以臨床典型病例為基礎(chǔ)、以臨床問題為導向的一種教學模式，具有啟發(fā)式教學特點。現(xiàn)階段在我國住院醫(yī)生的臨床規(guī)培過程中，為提高醫(yī)生的臨床思維能力及實踐操作能力，會安排其直接面對患者、家屬，了解、分析病情，并對一些臨床問題進行獨立判斷和處理。PCMC教學模式的精髓在于通過“典型病例”融入復雜的醫(yī)學知識，帶教教師拋出問題來引導規(guī)培醫(yī)生獨立思考、相互交流，通過這種啟發(fā)式的教學模式來強化學習者對理論知識的理解與記憶，培養(yǎng)全局性的臨床思維能力。孫萍等[5]在中醫(yī)院校普外科住院醫(yī)師的規(guī)培中應(yīng)用PCMC教學法，發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)教學法，試驗組的出科考核理論知識成績、臨床操作成績明顯更優(yōu)異，認為PCMC教學法在中醫(yī)院校的臨床規(guī)培中有顯著的教學效果。張?zhí)畹萚6]認為PCMC教學法對規(guī)培醫(yī)生臨床實際操作能力的提升效果并不理想，有必要配合其他教學法（如Sandwich教學法），以培養(yǎng)學習者的發(fā)散式思維，提高分析、解決問題的能力。另外，有學者[7]將PCMC教學法與PBL教學聯(lián)合用于婦科、腫瘤科的臨床實習教學；還有報道[8]將PCMC結(jié)合TSP教學法用于泌尿外科護生帶教工作。鑒于PCMC用于臨床教學卓有成效，預測其在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培教學中也能充分發(fā)揮優(yōu)勢。但總結(jié)既往報道可以看出，PCMC教學法單用仍有一定的局限性，具體表現(xiàn)為培養(yǎng)實際操作能力方面略有不足。因此，PCMC教學模式應(yīng)與其他教學模式聯(lián)用，本研究為保證神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)培質(zhì)量，在PCMC教學法基礎(chǔ)上聯(lián)合采用了其他教學模式。

3.3 PDCA循環(huán)法可持續(xù)改進規(guī)培教學質(zhì)量

PDCA循環(huán)管理法通過計劃、執(zhí)行、檢查、處理4個環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)、處理問題，通過多次循環(huán)將上一循環(huán)遺留問題帶入下一循環(huán)予以解決，最終實現(xiàn)管理質(zhì)量的螺旋式上升。目前，PDCA循環(huán)管理法已被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域，近年來PDCA循環(huán)理論在醫(yī)學教學領(lǐng)域中也得到了廣泛應(yīng)用，其在臨床科室的規(guī)培教學中更是體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢[9]。鄭良杰等[10]在麻醉科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓中應(yīng)用PDCA管理的循環(huán)屬性，有效解決了帶教積極性不高、帶教水平參差不齊、帶教方法單一等問題，有效提高了帶教質(zhì)量。另有報道指出[11]，對口腔全科帶教師資進行4輪PDCA循環(huán)管理后，教學質(zhì)量明顯提高，規(guī)培醫(yī)生對教師教學水平的滿意度、認可度顯著提升。此外，PDCA循環(huán)管理法還被用于住院醫(yī)師規(guī)培師資教學查房督導、超聲科住院醫(yī)師教學查房管理、兒科住院醫(yī)師規(guī)培臨床科研基礎(chǔ)知識學習等領(lǐng)域，并且都取得了較為理想的成效[12-14]。鑒于PDCA循環(huán)管理法對于提高醫(yī)學教學質(zhì)量有較好的效果，推測在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培工作中引入PDCA循環(huán)管理法，通過階段性的帶教質(zhì)量檢查，雙向反饋教學效果，將有助于發(fā)現(xiàn)教學過程中存在的問題，指導帶教教師改進教學策略，并在下一循環(huán)中解決問題，多輪循環(huán)后可達到持續(xù)改進規(guī)培教學的目的。

3.4 PCMC+PDCA可提升神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)培教學質(zhì)量

鑒于PCMC教學模式和PDCA循環(huán)法在臨床教學中的應(yīng)用優(yōu)勢，韓冰莎等[15]將PCMC教學法與PDCA循環(huán)聯(lián)合用于顱腦超聲臨床教學，發(fā)現(xiàn)觀察組的理論考核及操作考核單項成績、總成績均比采用傳統(tǒng)教學法的對照組高（P＜0.05），并且觀察組在7項教學效果和教學方法滿意度方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05），認為PCMC教學法聯(lián)合PDCA循環(huán)有效提高了顱腦超聲臨床教學培訓的效果及滿意度。目前，尚無PCMC與PDCA循環(huán)聯(lián)合用于神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培教學的報道，本研究創(chuàng)新性地將PCMC與PDCA循環(huán)管理法聯(lián)合用于神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培教學工作，結(jié)果顯示：研究組各單項（理論知識、操作技能、病例分析、科研能力）出科考試成績均明顯高于對照組（P＜0.05），并且研究組對課程設(shè)計合理性、教學方式、分析及解決問題能力的滿意度得分也比對照組高（P＜0.05）。這一結(jié)果與前述報道相符，表明PCMC與PDCA循環(huán)管理法的聯(lián)用有效提高了神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)培質(zhì)量，同時規(guī)培醫(yī)師對該教學方式也有較高的滿意度和認可度。

在PDCA循環(huán)管理法中，帶教教師根據(jù)教學目標、教學計劃給規(guī)培醫(yī)師布置學習任務(wù)，階段性地檢查教學效果，通過規(guī)培醫(yī)師的反饋，發(fā)現(xiàn)帶教過程中存在的問題，總結(jié)并及時改進教學策略，優(yōu)化教學流程，調(diào)整帶教方案，讓帶教教師的教學與指導更具針對性、科學性，從而讓規(guī)培醫(yī)師更好地掌握教學內(nèi)容。另外，PCMC教學模式弱化了帶教教師的中心地位，其只扮演引導者的角色，讓規(guī)培醫(yī)生的學習從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，這對于激發(fā)其主觀能動性、學習積極性，培養(yǎng)獨立思考能力有積極作用。本研究結(jié)果還顯示，兩組規(guī)培后的SEG-UE各維度得分及總分均有提高，但研究組的提高幅度更大（P＜0.05）。這表明PCMC聯(lián)合PDCA循環(huán)管理法對規(guī)培醫(yī)生醫(yī)患溝通能力的提升效果顯著，這可能是因為應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，帶教教師重視規(guī)培醫(yī)生臨床能力的培養(yǎng)，盡可能多地為其提供臨床操作機會，使規(guī)培醫(yī)生與患者的接觸機會更多，有助于培養(yǎng)其與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而提高醫(yī)患溝通能力[16-17]。

4 結(jié)語

PCMC教學模式及PDCA循環(huán)管理法在住院醫(yī)師規(guī)培工作中應(yīng)用體現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢，在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)生的規(guī)培中聯(lián)合采用PCMC教學法和PDCA循環(huán)管理法可有效提高規(guī)培醫(yī)生的臨床思維能力、實踐能力及醫(yī)患溝通能力，幫助住院醫(yī)師更好地掌握神經(jīng)內(nèi)科理論知識，提升其臨床實踐操作技能，對于切實提高規(guī)培教學質(zhì)量有著確切成效，其可作為神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)生規(guī)培教學的有效方案。但鑒于本研究是一種單中心研究，且樣本量較小，有一定局限性。另外，該教學模式對帶教教師有較高的要求，帶教教師需要根據(jù)具體的教學反饋及時調(diào)整和優(yōu)化教學方案，會讓帶教教師花費更多的精力與時間，特別是選擇典型病例、提出問題、激發(fā)規(guī)培醫(yī)生學習興趣方面，對帶教教師的臨床經(jīng)驗、教學經(jīng)驗及創(chuàng)新思維都有較高要求。因此，PCMC聯(lián)合PDCA教學模式是否具有廣泛性特征，還有待更加深入的研究予以證實。