趙 歡，龔霞玲

（撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院，江西 撫州 344000）

神經(jīng)外科是主治由于外傷導致的腦部、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，在臨床上屬于較為重要且風險較高的科室，因此神經(jīng)外科的帶教工作顯得尤為重要[1]。醫(yī)學生在實習過程中，由于溝通表達能力較弱、臨床經(jīng)驗較為缺乏、診療技術(shù)不成熟等諸多因素，以至于難以取得病人家屬的信任，導致部分病人難以接受實習生的問診、檢查等，從而減少了醫(yī)學生的臨床實踐機會，在一定程度上影響了臨床教學的效果[2]。隨著社會的不斷發(fā)展，近幾年，各高校逐漸認識到在臨床教學工作中，常規(guī)的教學模式存在著一定的局限性，需對其進行改革及創(chuàng)新，教師標準化病人（Teacher as Standardized Patients，TSP）帶教模式被逐漸應(yīng)用于臨床教學工作中[3]。因教師標準化病人能有效滿足醫(yī)學生的教學模擬需求，在提高醫(yī)學生臨床思維能力方面具有積極意義[4]。故本次研究以在我院實習的60名神經(jīng)外科醫(yī)學生為研究對象，采用教師標準化病人帶教模式，探討其對神經(jīng)外科醫(yī)學實習生臨床思維能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年11月在我院神經(jīng)外科實習的120名醫(yī)學實習生（以下簡稱“實習生”）為研究對象，按照隨機抽簽法將其分為觀察組和對照組，各60例。其中觀察組男33人，女 27 人；年齡 22～25歲，平均年齡（23.51±3.52）歲。對照組男35人，女25人，年齡23～26歲，平均年齡（24.34±3.61）歲。兩組實習生一般資料差異不大（P＞0.05）。納入標準：（1）均為高考統(tǒng)一招生，且前期已經(jīng)完成神經(jīng)外科相關(guān)課程的學習；（2）本次研究已由本院醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行，且所有實習生均簽署知情同意書。排除標準：（1）中途退出研究；（2）患有精神類疾病，無法順利完成研究。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)帶教模式，主要包括在課堂上對實習生進行集體授課，通過結(jié)合多媒體等方式，分析病人病例資料、典型案例、手術(shù)錄像等進行學習。觀察組采用教師標準化病人帶教模式：（1）選取教師標準化病人：具有＞5年的臨床工作經(jīng)驗，且＞3年的臨床帶教經(jīng)驗；具備良好的溝通技巧和經(jīng)驗，并在以往的臨床帶教工作中表現(xiàn)優(yōu)秀；記憶力較好，且注意力集中，能熟練應(yīng)對、回答問診或檢查等方面的問題；臨床模擬教學結(jié)束后，能給予實習生有效的意見和建議。（2）病例選擇：按照現(xiàn)有的教學大綱，對課程內(nèi)容進行完善，選取幾例具有代表性的病例在課堂上進行討論，讓實習生主動思考問題、自行查閱資料。例如：神經(jīng)外科中的腦出血病例，由教師扮演標準化病人，病人的病情基本資料為：頭部受到重創(chuàng)，伴有頭痛、嘔吐等典型臨床癥狀，且入院后血壓水平超過正常范圍。針對此情形，神經(jīng)外科實習生自行開展病人的問診、診斷以及救治措施。（3）具體實施內(nèi)容：實習生需要對病人的實際病情予以診斷，對病人的發(fā)病原因予以仔細詢問，若病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，及時給予鼓勵和安慰，隨后根據(jù)診斷結(jié)果為病人制訂針對性的治療措施。在此過程中，扮演標準化病人的教師可以適當向?qū)嵙暽岢鱿嚓P(guān)問題，由實習生根據(jù)自己的基礎(chǔ)理論知識及專業(yè)技能來解答。對于實習生在模擬治療中存在的問題，教師可予以及時糾正并對其進行正確指導，以此來加深實習生對臨床疾病和問題的認識。（4）讓實習生以小組為單位對問診過程和結(jié)果進行記錄，對小組成員所記錄的內(nèi)容進行歸納、整理，提取有價值和有意義的信息，最終形成完善、系統(tǒng)、科學的結(jié)果。在此過程中，帶教教師負責啟發(fā)和引導。（5）由教師對實習生的結(jié)論進行總結(jié)和提煉，并對實習生的學習過程和結(jié)果進行點評。

1.3 觀察指標

（1）對兩組實習生進行統(tǒng)一考試，測試內(nèi)容主要包括理論、查體實踐、出科問診，各項滿分均為100分，分數(shù)越高則表示考試成績越好。（2）采用醫(yī)患溝通技能評價量表（SEGUE）對兩組實習生的溝通能力和學習能力進行評估，SEGUE量表包括準備工作、信息收集、信息給予、理解病人、結(jié)束問診5個維度，選擇“是”計1分，“否”計0分，分數(shù)越高表示溝通、學習能力越強。（3）評價兩組實習生的臨床處理能力和臨床思維能力，其中臨床思維能力采用宋俊巖[5]的臨床思維能力評價量表，包括系統(tǒng)思維能力、批判性思維能力、循證思維能力3個維度，共計15個條目，總分150分，分數(shù)越高表示實習生的臨床思維能力越好。臨床處理能力則采用本院自制的調(diào)查量表，總分100分，得分越高提示實習生的臨床處理能力越強。（4）根據(jù)Bloom目標教學分類法編制教學效果滿意度調(diào)查問卷，并對兩組實習生的教學效果滿意度進行評估，問卷有“非常滿意”“滿意”“較滿意”和“不滿意”4個選項，滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，對兩組實習生考試成績、SEGUE評分等計量資料以（±s）描述，采用t檢驗比較；對兩組實習生教學效果滿意度等計數(shù)資料以百分比描述，采用χ2檢驗比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習生考試成績比較

研究結(jié)果顯示，觀察組理論、查體實踐、出科問診考試成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實習生考試成績比較（±s，分）

表1 兩組實習生考試成績比較（±s，分）

組別n 理論 出科問診觀察組對照組查體實踐60 60 t P 81.33±12.19 70.21±10.53 3.781 0.000 86.74±13.01 69.54±10.43 5.649 0.000 86.68±14.50 66.73±10.01 6.201 0.000

2.2 兩組實習生SEGUE評分比較

研究結(jié)果顯示，觀察組準備工作、信息收集、信息給予、理解病人、結(jié)束問診評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習生SEGUE評分比較（±s，分）

表2 兩組實習生SEGUE評分比較（±s，分）

組別 信息給予60 60 n 準備工作 信息收集 理解病人 結(jié)束問診觀察組對照組t P 3.87±0.58 3.24±0.48 4.583 0.000 6.84±1.02 5.05±0.75 7.743 0.000 3.67±0.55 2.21±0.33 12.467 0.00074 3.24±0.48 2.47±0.37 6.758 0.000 1.58±0.23 1.11±0.16 9.188 0.000

2.3 兩組實習生臨床處理能力和臨床思維能力評分比較

研究結(jié)果顯示，觀察組臨床處理能力以及系統(tǒng)思維能力、批判性思維能力和循證思維能力評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實習生臨床處理能力和臨床思維能力評分比較（±s，分）

表3 兩組實習生臨床處理能力和臨床思維能力評分比較（±s，分）

組別n 臨床處理能力 系統(tǒng)思維能力 循證思維能力觀察組對照組批判性思維能力60 60 t P 95.13±14.26 84.67±12.70 4.243 0.000 45.79±6.86 39.81±5.97 5.093 0.000 18.06±2.70 15.68±2.35 5.150 0.000 29.20±4.38 26.21±3.93 3.935 0.000

2.4 兩組實習生教學效果滿意度比較

研究結(jié)果顯示，觀察組教學效果滿意率為96.67%，明顯高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組實習生教學效果滿意度比較[n（%）]

3 討論

近年來每年進入神經(jīng)外科進行臨床實習的醫(yī)學生呈逐年上升趨勢，這在一定程度上影響了醫(yī)院常規(guī)臨床工作有序進行，對實習生的臨床實踐教學也造成一定影響，加之在當今醫(yī)療環(huán)境下，大部分病人認為實習生缺乏專業(yè)知識儲備、臨床經(jīng)驗和技能水平較低，使神經(jīng)外科實習生難以從臨床實踐中獲得積累經(jīng)驗的機會，導致實習生的臨床實踐水平無法得到明顯提高[6]。目前臨床上采用的傳統(tǒng)教學模式以帶教教師為主體，并以基本理論知識為教學的主要內(nèi)容，該教學模式雖具有系統(tǒng)化管理等優(yōu)勢，但卻難以調(diào)動實習生的主觀能動性和學習積極性，導致教學效果不理想，無法滿足教學要求，因此需對教學模式進行改革及創(chuàng)新[7]。

3.1 教師標準化病人帶教模式能有效提高實習生的考試成績

近年來，教師標準化病人帶教模式被逐漸應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床帶教中，該帶教模式是指通過具有豐富臨床經(jīng)驗和帶教經(jīng)驗的帶教教師來扮演標準化病人，模擬臨床情景，以此來開展臨床教學工作，從而提高醫(yī)學實習生的實踐技能，達到訓練綜合能力的目的[8]。本次研究分析兩種神經(jīng)外科帶教模式，結(jié)果顯示，教師標準化病人帶教模式在提高實習生的成績方面效果顯著。分析原因可能是，教師標準化病人帶教模式能夠真實地模擬出病人的狀態(tài)，同時也能模擬出神經(jīng)外科常見的應(yīng)急事件，例如腦血管病人突然出現(xiàn)腦梗死、癲癇病人突然發(fā)病等，針對上述出現(xiàn)的突發(fā)事件，教師可根據(jù)具體情況進行講解，指導實習生制訂相應(yīng)的救治措施，不僅能有效滿足醫(yī)學實習生的臨床實習需求，也能為其提供多樣化的病人資源，有利于提高實習生的臨床實踐技能，在提高綜合能力和考試成績方面具有積極意義[9-10]。

3.2 教師標準化病人帶教模式能有效提高實習生的溝通能力

相關(guān)臨床報道稱[11]，僅僅學習理論知識，無法有效提高醫(yī)學生的溝通技巧和能力。經(jīng)驗在醫(yī)患溝通中十分重要，反復(fù)練習以及通過對高年資醫(yī)生行為的仔細觀察在提高實習生溝通能力方面具有重要作用。但在目前醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，將病人和其家屬作為實習生的溝通對象反復(fù)練習，以此來培養(yǎng)實習生的溝通能力十分困難。而教師標準化病人帶教模式可將教師作為實習生的溝通對象，不僅能增加實習生的溝通機會，同時教師還能指出實習生在溝通過程中存在的問題，并有針對性地再次進行培訓，從而達到提高其溝通能力的目的。除此之外，教師標準化病人帶教模式還具有較強的真實性，能夠真實模擬出神經(jīng)外科病人接受手術(shù)前出現(xiàn)的緊張、恐懼、焦慮等負性情緒，由此可以培養(yǎng)實習生的溝通能力。同時在教學過程中注重對實習生進行常見不良事件的交流，如對存在一些不良習慣的病人，讓實習生主動與其進行溝通，為病人介紹不良習慣對病情的不利影響，在提高實習生溝通能力方面具有積極意義。教師標準化病人帶教模式不單單局限于課堂教學，而是發(fā)揮教師的引導能力，讓常規(guī)帶教中以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫嵙暽鸀橹行模浞职l(fā)揮實習生的主觀能動性，盡量讓實習生獨立思考，教師在必要時給予相應(yīng)指導，有利于提高實習生的學習能力和溝通能力[12]，故本次研究中，觀察組SEGUE各維度評分均明顯高于對照組（P＜0.05），這與戰(zhàn)京燕等[13]的研究結(jié)果一致。

3.3 教師標準化病人帶教模式能有效提高實習生的臨床處理能力

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比較，觀察組的臨床處理能力評分明顯較高（P＜0.05），提示教師標準化病人帶教模式能有效提高神經(jīng)外科實習生的臨床處理能力。與常規(guī)的帶教模式相比較，教師標準化病人帶教模式能通過模擬臨床救治中常見的應(yīng)急事件和突發(fā)事件，例如神經(jīng)外科中的腦出血病例，由教師扮演標準化病人，病人的病情基本資料為頭部受到重創(chuàng)，且入院后血壓水平超過正常范圍，針對此情形，實習生自行開展病人的問診、診斷以及救治。在進行教師標準化病人帶教時，應(yīng)注重實習生獨立對教師標準化病人演繹的情景予以有效判斷，使其能夠在第一時間做出正確的判斷并制訂有效的治療措施，從而使實習生的臨床處理能力得到有效提高。除此之外，在進行教師標準化病人帶教過程中，對實習生的學習情況以及實際操作予以有效評價，讓其知曉存在的問題并進行解決，有利于提高實習生的綜合能力[14]。

3.4 教師標準化病人帶教模式能有效提高實習生的臨床思維能力

臨床思維能力是臨床教育培養(yǎng)的基本內(nèi)容，其能力水平在一定程度上決定著實習生的綜合能力。本研究中，觀察組的各項臨床思維能力評分均明顯高于對照組（P＜0.05），提示將教師標準化病人帶教模式應(yīng)用于神經(jīng)外科實習生的臨床實踐教學中，在提高其臨床思維能力方面具有積極意義。例如，在神經(jīng)外科腦出血病人救治的情景模擬中，場景開始教師標準化病人模擬病人頭部受到嚴重外傷，實習生需要全面整合腦出血病人診斷和救治的相關(guān)知識，并分析可能出現(xiàn)的突發(fā)事件。隨著病人病情的發(fā)展，教師標準化病人表現(xiàn)出頭痛、嘔吐等典型臨床癥狀，實習生立刻制訂有效的治療措施，同時在救治過程中積極安慰病人和其家屬的情緒。待病人病情穩(wěn)定后，實習生以小組為單位進行討論，分析此次救治過程中存在的優(yōu)、缺點，然后自主查找相關(guān)文獻和資料，對存在的不足予以完善。在整個教師標準化病人帶教過程中，實習生對于疾病相關(guān)知識的查找和討論，使其能學會從多個角度分析問題，有效培養(yǎng)了實習生的臨床思維能力。同時設(shè)置急救場景，不僅使實習生的急救診療思維得到有效梳理，同時真實再現(xiàn)急救場景，加強了實習生的臨床體驗感，使其能有機會充分鍛煉診療優(yōu)先次序的選擇和判斷技巧，有利于提高實習生處理問題的能力，使其批判性思維能力有效提高[15]。除此之外，教師標準化病人帶教模式能讓實習生在面對外界信息時積極主動思考，利用所學的醫(yī)學知識和臨床操作能力做出及時、準確的判斷，同時能幫助其進行自我反思，有利于提高實習生的臨床思維能力。

3.5 教師標準化病人帶教模式能有效提高實習生的教學效果滿意度

本次研究結(jié)果還表明，與對照組相比較，觀察組教學效果滿意度較高（P＜0.05），究其原因可能是實施教師標準化病人帶教模式，實習生能將課堂上所學的理論知識應(yīng)用于模擬實踐中，并按照病人的實際病情給予不同的診療措施，且在模擬實踐中，有利于促進實習生與標準化病人的交流，讓實習生提前學習如何與病人進行溝通，在增強臨床實踐信心、提高人文關(guān)懷意識方面具有積極意義[16-17]。凌陶等[18]在報道中也稱，將標準化病人應(yīng)用于神經(jīng)外科實習生的臨床帶教工作中，實習生的考核成績、醫(yī)患溝通能力以及對教學的滿意度均得到明顯提高，這與本次研究結(jié)果相符。

綜上所述，在神經(jīng)外科帶教中采用教師標準化病人帶教模式，不僅能有效提高醫(yī)學實習生的成績，提高其臨床思維能力和臨床處理能力，還能提高其溝通能力和教學效果滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。