王子衿，陳 琴

0 引言

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)多采用分科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)方法，由于多學(xué)科輪轉(zhuǎn)，學(xué)生在各個科室輪轉(zhuǎn)時間均較短。實(shí)習(xí)階段通常和理論課、見習(xí)課學(xué)習(xí)相隔時間較長，學(xué)生知識遺忘較多，需要在開展實(shí)踐活動前，對學(xué)生進(jìn)行入科理論和實(shí)踐教學(xué)，重復(fù)理論課、見習(xí)課教學(xué)既不高效，也不可行。有限時間內(nèi)在各個學(xué)科高效實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)生的臨床勝任力，是醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)?，F(xiàn)代化教學(xué)中，許多新型教學(xué)方法，包括翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom)和小組合作學(xué)習(xí)(team-based learning，TBL)被證實(shí)有效，但是在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用設(shè)置和量化評價研究較少。翻轉(zhuǎn)課堂是顛倒傳統(tǒng)教學(xué)方式，學(xué)生在課前學(xué)習(xí)教師準(zhǔn)備的教學(xué)視頻和課件，課堂上則在教師的指導(dǎo)下深入學(xué)習(xí)、解決問題、合作探究。翻轉(zhuǎn)課堂可以把大量的直接講授移出到課外，從而解放了寶貴的課堂時間用來進(jìn)行有意義的深層學(xué)習(xí)[1]，在實(shí)習(xí)教學(xué)中可以減輕教師每周一次重復(fù)講解大量內(nèi)容的壓力。TBL是一種結(jié)構(gòu)化的小組學(xué)習(xí)形式，將學(xué)生分為多個團(tuán)隊小組，以學(xué)生為中心，教師作為引導(dǎo)者，給予明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，但將學(xué)習(xí)的主導(dǎo)權(quán)交給學(xué)生，以團(tuán)隊小組自學(xué)、思考、討論等方式為主要手段[2]。眼科教育不僅對培養(yǎng)未來的眼科醫(yī)生至關(guān)重要，對將成為其他學(xué)科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)生也至關(guān)重要，因?yàn)橐曈X系統(tǒng)功能障礙可能與全身性疾病緊密相關(guān)[3]。眼科實(shí)習(xí)中需掌握裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、直接眼底鏡眼底檢查等基本技能，對操作技能要求較高。翻轉(zhuǎn)課堂和TBL雖然在理論教學(xué)中被嘗試和探索，但在眼科實(shí)習(xí)教學(xué)中的效果缺乏量化評價。臨床操作技能直接觀察評估(directly observed procedural skills，DOPS)最早為英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會設(shè)計，主要用于評價臨床操作技能，特點(diǎn)是在工作場景中對學(xué)生進(jìn)行評估，考官在真實(shí)的患者身上觀察受訓(xùn)者做常規(guī)的操作，通過向受訓(xùn)者提供即時反饋，以提高他們的技能，并促進(jìn)他們的學(xué)習(xí)[4-5]。自2021-06起應(yīng)用于本院各學(xué)科實(shí)習(xí)生出科評價，根據(jù)各個學(xué)科操作的特點(diǎn)進(jìn)行適應(yīng)性改變。本次研究在南京醫(yī)科大學(xué)2017級臨床醫(yī)學(xué)五年制和“5+3”一體化專業(yè)學(xué)生中嘗試將翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL運(yùn)用于眼科實(shí)習(xí)，并應(yīng)用DOPS評價其教學(xué)效果。

1 對象和方法

1.1對象選取2021-06-15/11-14在眼科實(shí)習(xí)的以下專業(yè)同學(xué)，包括南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化專業(yè)學(xué)生37人和臨床醫(yī)學(xué)五年制17人，共計54人。

1.2方法

1.2.1分組將54名學(xué)生按單雙周實(shí)習(xí)分為2組，如果該周僅1人實(shí)習(xí)，則歸為傳統(tǒng)教學(xué)組(A組)，相應(yīng)的另一周歸為翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL組(B組)，確保B組每小組至少2人以上，某周B組人數(shù)5人時，通過抽簽方式分為2人組和3人組，人數(shù)6人時，通過抽簽方式分為兩組3人組。最終A組24人，B組30人。

1.2.2教學(xué)方法根據(jù)眼科實(shí)習(xí)大綱要求，完成眼科實(shí)習(xí)安排。在所有眼科基本操作中選擇裂隙燈顯微鏡檢查和直接眼底鏡檢查作為考核評價操作。A組和B組學(xué)生均由同一名教師用不同教學(xué)法教授。傳統(tǒng)教學(xué)法具體是由教師先對實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解80min，包括常見眼病的診療要點(diǎn)，裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡構(gòu)造及檢查流程，然后學(xué)生進(jìn)入暗室操作練習(xí)裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡檢查40min，教師進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL教學(xué)法是在實(shí)習(xí)課前1wk教師給出實(shí)習(xí)內(nèi)容并分配到個人，包括三大部分，分別是眼科常見病的臨床表現(xiàn)，裂隙燈顯微鏡操作視頻和直接眼底鏡操作視頻，教師將PPT，操作教學(xué)視頻發(fā)送給學(xué)生，根據(jù)小組人數(shù)分配任務(wù)。如為2人組，1位學(xué)生主要預(yù)習(xí)眼前段常見病臨床表現(xiàn)和裂隙燈顯微鏡操作，另1位學(xué)生主要預(yù)習(xí)眼后段常見病臨床表現(xiàn)和準(zhǔn)備直接眼底鏡操作。如為3人組，1位學(xué)生主要預(yù)習(xí)眼科常見病的臨床表現(xiàn)，1位學(xué)生主要準(zhǔn)備裂隙燈顯微鏡操作，另1位學(xué)生主要準(zhǔn)備直接眼底鏡操作。通過小組協(xié)作，互相討論和講解負(fù)責(zé)內(nèi)容，使得每位小組成員熟悉每個部分。教師對個人和團(tuán)隊分別提出目標(biāo)要求，個人目標(biāo)：識別常見眼前段和眼底疾病圖片，認(rèn)識裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡組件。團(tuán)隊目標(biāo)：可以在互相提醒補(bǔ)充的情況下完成裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡常規(guī)順序操作。布置病例思考題，學(xué)生根據(jù)目標(biāo)要求在學(xué)習(xí)教師準(zhǔn)備的資料外，查閱課本、文獻(xiàn)、圖片，進(jìn)行團(tuán)隊討論，并將思考題答案和疑問提前反饋給教師。實(shí)習(xí)第1d，每位學(xué)習(xí)小組成員考核常見眼病圖片識別試題15min，教師立刻給予反饋5min，其后小組在暗室進(jìn)行20min自由操作練習(xí)，然后由不同成員以小組伙伴為對象介紹和操作裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡，其他小組成員隨時提醒和補(bǔ)充，總共70min。教師對操作和回答進(jìn)行點(diǎn)評總結(jié)10min。

1.2.3DOPS評分細(xì)則所有學(xué)生在實(shí)習(xí)開始前參加DOPS評分培訓(xùn)，在每個科室出科前進(jìn)行DOPS評價。眼科DOPS評分選擇白內(nèi)障患者考核裂隙燈顯微鏡檢查，選擇視網(wǎng)膜脫離患者考核直接眼底鏡檢查。根據(jù)眼科檢查的特點(diǎn)對DOPS一般標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了適應(yīng)性修訂和具體化。一般標(biāo)準(zhǔn)、裂隙燈顯微鏡檢查和直接眼底鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)項目內(nèi)容見表1。評分標(biāo)準(zhǔn)：每一項采用3等級、9分制評分。1～3分未達(dá)到預(yù)期，能力不足有待加強(qiáng)；4～6分接近或達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，合格；7～9分超過預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，受試者非常熟練。受試后反饋：對每位學(xué)生進(jìn)行受試后立即反饋評價，給出具體改進(jìn)意見。

表1 DOPS評分一般標(biāo)準(zhǔn)和裂隙燈顯微鏡檢查及直接眼底鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)的項目內(nèi)容

統(tǒng)計學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)利用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組學(xué)生的年齡和DOPS評分以M(P25，P75)表示，計量資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組學(xué)生一般資料比較兩組學(xué)生性別、年齡及專業(yè)分布比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)，具有可比性。

表2 兩組學(xué)生一般資料比較

2.2兩組學(xué)生裂隙燈顯微鏡DOPS評分比較A組學(xué)生裂隙燈顯微鏡DOPS評分為59(58.00，60.00)分，B組評分為63(61.00，65.00)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。其中第(1)項適應(yīng)證、相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的了解及操作步驟的熟練程度、第(3)項執(zhí)行操作前的準(zhǔn)備工作、第(4)項適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)定、第(5)項操作的技術(shù)能力、第(7)項能視需要尋求幫助、第(11)項執(zhí)行操作的整體表現(xiàn)的單項分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 裂隙燈顯微鏡DOPS評分比較 [M(P25，P75)，分]

2.3兩組學(xué)生直接眼底鏡DOPS評分比較A組學(xué)生直接眼底鏡DOPS評分為63(61.00，63.75)分，B組評分為66(63.75，66.25)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。其中第(1)項適應(yīng)證、相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的了解及操作步驟的熟練程度、第(3)項執(zhí)行操作前的準(zhǔn)備工作、第(5)項操作的技術(shù)能力、第(11)項執(zhí)行操作的整體表現(xiàn)的單項分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 直接眼底鏡DOPS評分比較 [M(P25，P75)，分]

3 討論

眼科實(shí)習(xí)為醫(yī)學(xué)生提供了寶貴的眼科臨床培訓(xùn)機(jī)會，內(nèi)容包括提升眼科理論知識水平、以實(shí)踐為基礎(chǔ)提高眼科操作技能、培養(yǎng)醫(yī)患溝通技能等[6]。然而，由于時間、資源的限制，真正完成上述目標(biāo)很困難。因而，為提高眼科實(shí)習(xí)教學(xué)的整體質(zhì)量，需要改革現(xiàn)有的教學(xué)方法，以更好地為學(xué)生未來的醫(yī)療實(shí)踐做準(zhǔn)備。提高教學(xué)效率最有效的途徑是促進(jìn)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，主動學(xué)習(xí)要求學(xué)生積極預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)材料，參與課堂，并與其他同學(xué)正向合作[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL組DOPS評分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，尤其在“相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的了解及操作步驟的熟練程度”“執(zhí)行操作前的準(zhǔn)備工作”“操作的技術(shù)能力”等方面。這個結(jié)果反映了翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL的優(yōu)勢，在同樣的課堂+操作時間(120min)條件下，由于預(yù)先的學(xué)習(xí)、演練的鞏固、反饋的改進(jìn)，使得翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL組學(xué)生的操作較傳統(tǒng)教學(xué)組更加嫻熟，并且由于前者師生互動時間明顯多于后者，學(xué)生參與和反饋的積極性也明顯較高。

翻轉(zhuǎn)課堂可以讓學(xué)生根據(jù)自己的節(jié)奏靈活地自主學(xué)習(xí)，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[9-10]。一項涵蓋198個翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)實(shí)驗(yàn)和33 678個學(xué)生的Meta分析發(fā)現(xiàn)，無論是哪個學(xué)科，翻轉(zhuǎn)課堂對學(xué)生的學(xué)習(xí)總體上具有中等正向效應(yīng),并指出，未來的重點(diǎn)應(yīng)該放在如何根據(jù)不同的教學(xué)情境開發(fā)有效的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式上[11]。因而探索翻轉(zhuǎn)課堂在眼科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，設(shè)置具體實(shí)施情境和實(shí)施方法是重點(diǎn)之一。本研究從幾個方面保證翻轉(zhuǎn)課堂的有效性：(1)合理的學(xué)習(xí)資料設(shè)計。如果沒有一定的理論基礎(chǔ)，很難理解裂隙燈顯微鏡操作和直接眼底鏡操作的目的和順序，因而，為使學(xué)生迅速回憶既往眼科理論學(xué)習(xí)的內(nèi)容，PPT設(shè)計以圖片為主，輔助文字介紹，使學(xué)生了解和掌握眼球的解剖生理以及常見眼病的眼前段和眼底表現(xiàn)。學(xué)習(xí)資料還包括兩項基本操作的演示視頻，使得學(xué)生在接觸儀器前對儀器有更具體的認(rèn)知。(2)課堂安排學(xué)生介紹裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡并實(shí)際操作。明確的目標(biāo)和要求使得學(xué)生能真正參與到學(xué)習(xí)過程中來，并能有效反饋學(xué)生學(xué)習(xí)中的問題，教師及時的糾正和師生的討論能夠加深學(xué)生的理解和記憶。(3)病例思考題的布置。除了準(zhǔn)備好的學(xué)習(xí)資料，預(yù)先布置的病例思考題需要學(xué)生通過自主查閱文獻(xiàn)、課本、圖片和其他資料探索答案，鍛煉學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)其循證醫(yī)學(xué)思維。(4)結(jié)合TBL。

TBL不是簡單的知識傳授，而是通過嘗試解決問題而學(xué)會應(yīng)用知識。結(jié)構(gòu)化的TBL包括三個階段[12]：第一階段：課前分配任務(wù)到個人；第二階段：個人和團(tuán)隊準(zhǔn)備就緒測試；第三階段:基于決策的團(tuán)隊?wèi)?yīng)用練習(xí)。通過這些步驟，鼓勵學(xué)生在小組中自主學(xué)習(xí)、分析、交流、合作、推測、推理和解決問題[13]。TBL現(xiàn)在是一種公認(rèn)可行的教學(xué)方法，衛(wèi)生行業(yè)應(yīng)用很多，研究證實(shí)TBL有助于培養(yǎng)具有批判性思維和應(yīng)用能力的醫(yī)學(xué)生[14]，也證實(shí)TBL可以顯著提高學(xué)生在眼科學(xué)習(xí)中的表現(xiàn)和參與度[15-16]。在本研究的實(shí)習(xí)教學(xué)中，我們通過以下措施實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的TBL：(1)將具體的任務(wù)布置到個人；(2)通過課堂測試和個人匯報評估個人準(zhǔn)備充分度；(3)通過評價病例思考題的回答情況、觀察自由練習(xí)中的配合度和匯報后成員補(bǔ)充情況評估團(tuán)隊準(zhǔn)備充分度。通過本研究，我們總結(jié)TBL的優(yōu)勢在于：(1)小組學(xué)習(xí)可以使得學(xué)生互相監(jiān)督，互相交流，互相討論，提升翻轉(zhuǎn)課堂的效果，從探索中獲得的知識比聽老師講的知識更加穩(wěn)定和持久。(2)在課堂講解中，小組伙伴可以互相補(bǔ)充，增強(qiáng)講解者的信心，提升輸出的有效性。(3)共同探索思考題答案和自由練習(xí)的過程中互相學(xué)習(xí)，通過團(tuán)隊配合和討論更好地解決問題，使學(xué)習(xí)過程更高效和有趣。

DOPS是一種在工作場景中的評估，專門用于評估臨床技能并提供反饋。本研究中DOPS評價方法的采用，對翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL的實(shí)施具有重要的輔助和反饋?zhàn)饔谩Ｓ捎谠摲椒ㄒ笤趯?shí)際操作過程中直接觀察受訓(xùn)者，因此它在評估受訓(xùn)者的實(shí)際技能方面更為適用，也提供了獲得建設(shè)性反饋以提高技能的機(jī)會。既往研究表明DOPS具有良好的可靠性和可接受性[4]，具有合適的效度和信度，對學(xué)習(xí)有積極影響，學(xué)生反映高滿意度，可以作為一種有效、高效的評價方法來評價醫(yī)學(xué)生[17-18]。實(shí)際應(yīng)用過程中，由于各個學(xué)科操作差異較大，需要在實(shí)際評價中根據(jù)操作的不同細(xì)化評價標(biāo)準(zhǔn)，以提升評價的同質(zhì)性。本研究根據(jù)裂隙燈顯微鏡和直接眼底鏡檢查的特點(diǎn)制定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)其操作可行性和可重復(fù)性較高。本研究中，裂隙燈顯微鏡檢查中“適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)定”“能視需要尋求幫助”兩項的組間差異在直接眼底鏡檢查中不再顯著，且學(xué)生總體在直接眼底鏡檢查中這兩項的平均評分高于裂隙燈顯微鏡，這可能是由于直接眼底鏡檢查評價在裂隙燈顯微鏡檢查之后，DOPS評價本身的即時反饋也發(fā)揮了作用，相較于操作本身，這兩項評分反映的細(xì)節(jié)更容易改進(jìn)。DOPS評價反映兩組的實(shí)習(xí)生“醫(yī)患溝通能力”和“是否顧及患者感受并具有職業(yè)素養(yǎng)”相較于其他方面均較弱，學(xué)生接觸真正的患者和給他們做檢查容易“犯怯”和緊張，人文關(guān)懷和細(xì)節(jié)注意不足，這說明實(shí)習(xí)過程中真正工作場景訓(xùn)練仍然不夠，需要在今后的實(shí)習(xí)教學(xué)中繼續(xù)改進(jìn)和探索，重復(fù)DOPS評價很有必要。

本研究的優(yōu)勢在于設(shè)置了翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL在眼科實(shí)習(xí)教學(xué)中的具體實(shí)施情境，這在既往眼科實(shí)習(xí)教學(xué)中報道較少。本研究設(shè)置對照組，分組具有一定隨機(jī)性，通過科學(xué)比較探索了翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL在眼科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。并通過引入DOPS評分，對教學(xué)效果進(jìn)行量化評價，無論是對學(xué)生還是對教師都有反饋和啟示意義。本研究的缺陷在于樣本量不足，分組不是完全隨機(jī)，雖然基線一般資料分析兩組間無顯著差異，但仍可能存在一定偏倚。評分標(biāo)準(zhǔn)雖然已盡可能具體化，但仍存在一定主觀性。在今后的研究中，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行教學(xué)效果驗(yàn)證，可以嘗試通過考核視頻記錄、多教師評價、針對教師評分評價等方式提高DOPS評分的客觀性、同質(zhì)性。

綜上所述，眼科實(shí)習(xí)中采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL顯著提高學(xué)生對臨床操作的掌握水平，而DOPS評價可以即時反饋教學(xué)效果和問題，改良的教學(xué)方法和評價方法對學(xué)生和教師均有裨益。