李心，韓祥福，白維薇

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

靜脈輸液治療是目前中-重癥疾病的主要治療方式之一，藥液直接進(jìn)入血液，在人體中迅速分布，可達(dá)到快速治療的目的[1]，臨床的廣泛應(yīng)用使患者健康受益的同時(shí)也帶來(lái)了許多問(wèn)題，如操作不當(dāng)易增加全身性感染的機(jī)會(huì)，藥液輸注過(guò)快或過(guò)量易造成循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、電解質(zhì)失衡等不良反應(yīng)[2]。其中，藥液中不溶性微粒對(duì)人體健康的危害已成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，《中華人民共和國(guó)藥典》也做出了明確限值規(guī)定[3]。靜脈輸液中的不溶性微粒是指液體中存在的非代謝性顆粒雜質(zhì)，其直徑一般在50 μm以下[4]。不溶性微粒通過(guò)輸液進(jìn)入人體，可引起毛細(xì)血管栓塞，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，造成局部供血不足、組織缺氧，從而產(chǎn)生水腫和靜脈炎。侵入組織的不溶性微粒還可引起肉芽腫等[5]。本文抽取兒科門診患者使用后的靜脈輸液器，通過(guò)顯微鏡計(jì)數(shù)觀察過(guò)濾膜對(duì)不溶性微粒的截留作用，并對(duì)可能的影響因素做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇貴州省人民醫(yī)院門診輸液的兒童患者844 例，其中男454 例，年齡(7.3±3.1) 歲；女390 例，年齡(7.4±2.8) 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 信息收集

采用自制調(diào)查表收集相關(guān)信息，主要包括患者性別、年齡、輸液器(生產(chǎn)廠家及批號(hào))、液體中藥物種類(不計(jì)溶媒)、輸液總量和時(shí)間等。

1.2.2 不溶性微粒計(jì)數(shù)

由專人收集患者當(dāng)天完成輸液治療后的廢棄輸液器(貴州天使醫(yī)療器材，批號(hào)：20181005-9 )，剪取終端過(guò)濾器，在SW-CJ-1F型超凈工作臺(tái)(蘇州安泰空氣技術(shù)有限公司)中小心拔取膜濾器。使用顯微鏡(奧林巴斯，型號(hào)：x31，100倍放大率)，在10°～20°角的入射光下，檢測(cè)整個(gè)膜濾器，統(tǒng)計(jì)粒徑<10 μm、10～<20 μm、20～<25 μm、≥25 μm不溶性微粒的粒數(shù)。計(jì)數(shù)操作由兩名研究者獨(dú)立完成，對(duì)計(jì)數(shù)不一致的樣品要重新核查。對(duì)部分含有葡萄糖的注射劑、外表形態(tài)模糊、無(wú)表面輪廓的微粒及呈凝膠或膜樣外表的微粒不予計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共收集844 份廢棄輸液器過(guò)濾膜樣品，患者用藥1～8 種(不計(jì)溶媒)，平均每例用藥(2.5±0.9) 種。在使用藥物中，主要以0.9%氯化鈉和5%葡萄糖作為溶媒，配伍藥物以炎琥寧(58.9%，497/844)、頭孢塞肟鈉(47.2%，398/844)、青霉素(41.4%，349/844)、喜炎平(38.4%，324/844)、氨溴索(17.8%，150/844)、甲潑尼龍(14.9%，126/844)、頭孢哌酮舒巴坦1.5 g(7.5%，63/844)為主。輸液量集中在100～400 mL，平均每例(218.3±86.1) mL(剔除輸液量為700 mL，800 mL和1 050 mL的3 例患者)。

2.2 輸液器濾膜不溶性微粒截留情況

收集的844 份濾膜樣品，濾膜明顯破損1 份，有30 μm漏洞14 份，完好829 份，完好率98.2%。濾膜完好樣品中未截留有不溶性顆粒者68 份(8.2%)；截留有微粒的濾膜樣品761 份(91.8%)，其中3 例(0.4%)截留微粒數(shù)過(guò)多無(wú)法計(jì)數(shù)，其余758 份樣品粒數(shù)合計(jì)為8 750粒，平均每份截留11.5 粒(8 750/758)，平均濃度為每100 mL 6.4粒。不溶性微粒形狀以點(diǎn)狀、塊狀和點(diǎn)塊狀為主，顏色以黑色、棕黑色、黑褐色為主。按照截留粒數(shù)分組，截留1～5粒者最多，為327 例(39.4%)，其次是6～10粒和11～15粒，分別為171 例(20.6%)和94 例(11.3%)(見(jiàn)表1)。按照粒徑范圍進(jìn)行分組，粒徑<10 μm組占比最高，達(dá)45.8%，其余依次為10～<20 μm組、20～<25 μm組和≥25 μm組(見(jiàn)表2)。

表1 不溶性微粒截留計(jì)數(shù)情況(n=829)

表2 不溶性微粒有效線性長(zhǎng)度分布情況(n=829)

2.3 可能影響因素分析

經(jīng)相關(guān)分析，藥物種類數(shù)、輸液總量均與截留微粒數(shù)目存在正相關(guān)性(r=0.228，P=0.001；r=0.232，P=0.001)，輸液藥物種類數(shù)、輸液總量越多，截留的微粒數(shù)越多；輸液時(shí)間、加藥次數(shù)等未見(jiàn)與截留微粒數(shù)目存在相關(guān)性(r=0.101，P=0.381；r=0.019，P=0.221)，本次調(diào)查中輸液時(shí)間的長(zhǎng)短以及加藥的次數(shù)與截留的微粒數(shù)暫無(wú)相關(guān)性。

3 討 論

此次調(diào)查樣本來(lái)源為兒童門診輸液患者，由于輸液治療的兒童疾病種類較集中，多為上呼吸道感染性疾病，因此對(duì)癥用藥種類相應(yīng)較集中，以青霉素類、頭孢類抗生素和喜炎平、炎琥寧等藥物為主，除有個(gè)別重癥患者(3 例)外，日輸液總量集中于100～400 mL。靜脈輸液中不溶性微粒來(lái)源很多，按照時(shí)間階段可涉及藥物生產(chǎn)過(guò)程、儲(chǔ)存過(guò)程、藥物配伍和臨床操作，因此從種類來(lái)分，既有玻璃屑、橡膠屑、塑料屑、空氣中塵埃等外來(lái)物質(zhì)，也有藥物結(jié)晶體、脂肪乳劑、配伍藥物形成的沉淀等。不溶性微粒進(jìn)入人體引起的反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身性反應(yīng)，全身性反應(yīng)又可分為急性、亞急性和慢性反應(yīng)，如急性靜脈炎、肺組織肉芽腫等[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，濾膜上截留1～5 粒者最多，占39.4%，肯定了輸液器過(guò)濾膜的攔截效果，假設(shè)不溶性微粒殘留完全被截留，也在一定程度上反映了輸液中不溶性微粒的存在特點(diǎn)。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，粗略推算100 mL藥液中存在6.4 個(gè)不溶性微粒，符合2015版國(guó)家藥典限值規(guī)定。按照粒徑范圍進(jìn)行分組，粒徑<10 μm組占比最高，為45.8%，說(shuō)明液體中以小微粒為主，提示使用高精密度過(guò)濾輸液器對(duì)小粒徑微粒攔截效果更加突出，臨床意義更佳。濾膜明顯破損1 份，有30 μm以上漏洞14 份，不合格率1.8%，我們對(duì)這15 例患者進(jìn)行了為期4 周的隨訪，未出現(xiàn)與之相關(guān)的急性并發(fā)癥。提醒我們?cè)谶x擇輸液器廠家及型號(hào)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，使用質(zhì)量可靠、過(guò)濾標(biāo)準(zhǔn)更高的輸液器[6]。

根據(jù)本研究結(jié)果，可初步推斷靜脈輸液中不溶性微粒數(shù)與輸液器質(zhì)量、配藥過(guò)程、使用藥物種類、輸液總量有關(guān)。可針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)可能存在的問(wèn)題強(qiáng)化預(yù)防：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品理化性質(zhì)、配液及輸液操作規(guī)范化培訓(xùn)，選擇最合適的器材，規(guī)范用藥配伍和輸液操作[7-8]，最大限度減少不溶性微粒的產(chǎn)生，以提高成品輸液質(zhì)量，保證患者安全用藥；改善配液器具、配液室空氣質(zhì)量，有條件的醫(yī)院可采用凈化間、層流罩、超凈工作臺(tái)等凈化技術(shù)設(shè)施[9-10]；作為一種補(bǔ)救性措施，使用有效的輸液終端過(guò)濾裝置，濾除藥液中的不溶性微粒。可借鑒國(guó)外先進(jìn)膜材的生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，自主創(chuàng)新，從源頭提高質(zhì)量。