王志威，賈英濤，韓杰林，胡建忠

(太原市人民醫(yī)院，山西 太原 030001)

腦積水多見(jiàn)于各種原因?qū)е碌娘B腦損傷或顱內(nèi)腫物占位[1]，使腦脊液吸收循環(huán)受阻或分泌過(guò)多而致腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)張或(和)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張[2]。常伴有頭痛、下肢乏力、步態(tài)不穩(wěn)、小便失禁、共濟(jì)失調(diào)、反應(yīng)遲鈍等癥狀[3]，多需手術(shù)治療。近年來(lái)我院神經(jīng)外科與普外科協(xié)作，把腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)運(yùn)用到傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術(shù)中，取得了顯著療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2018年6月—2021年6月手術(shù)治療的46 例腦積水患者，根據(jù)入院順序分組，單數(shù)患者為常規(guī)組，雙數(shù)患者為腹腔鏡組，每組23 例。腹腔鏡組男11 例，女12 例，年齡(59.00±9.88) 歲。常規(guī)組男13 例，女10 例，年齡(60.35±9.14) 歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的頭部CT或MRI檢查提示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦室周圍間質(zhì)水腫；多伴有頭痛、認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙、小便失禁、共濟(jì)失調(diào)、反應(yīng)遲鈍等癥狀，經(jīng)腰椎穿刺腦脊液釋放試驗(yàn)或腰大池引流實(shí)驗(yàn)上述癥狀改善的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)及腹腔感染等。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均選擇全身麻醉，取平臥位，消毒鋪無(wú)菌手術(shù)巾。先由神經(jīng)外科醫(yī)師在頭顱側(cè)開始手術(shù)操作，頭顱腦室穿刺成功后固定腦室引流管及引流閥，沿同側(cè)頸-胸-上腹皮下隧道置入遠(yuǎn)端引流管后，常規(guī)組行腹部傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔內(nèi)置入遠(yuǎn)端引流管；腹腔鏡組由普外科醫(yī)生在腹腔鏡輔助下完成腹腔內(nèi)置入遠(yuǎn)端引流管。分流裝置均選用美敦力公司的42866 Strata Ⅱ 可調(diào)壓閥及附件。

1.3.1 常規(guī)組

自腹正中劍突下5 cm處切開皮膚，長(zhǎng)度約5 cm。逐層切開腹壁，進(jìn)入腹腔。按壓頭部引流閥，確定分流管末端腦脊液引流通暢，腹壁拉鉤拉開切口，用長(zhǎng)鑷子將遠(yuǎn)端引流管置入腹腔內(nèi)，長(zhǎng)度約20 cm，逐層縫合腹膜、肌層、淺筋膜及皮膚。

1.3.2 腹腔鏡組

于劍突下5 cm處橫行切開皮膚，長(zhǎng)度0.5～1.0cm(見(jiàn)圖1A點(diǎn))，自切口處皮下引出由頸胸腹皮下隧道導(dǎo)引的腦室腹腔遠(yuǎn)端引流管，于臍旁用氣腹針穿刺，有突破感后向腹腔內(nèi)充二氧化碳?xì)怏w，氣腹壓力設(shè)為12 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)。腹部膨隆后，用5 mm Trocar進(jìn)行穿刺，建立通道。置入腹腔鏡鏡頭作為觀察孔(見(jiàn)圖1C點(diǎn))，探查腹盆腔后，于左側(cè)鎖骨中線平臍處，用 5 mm Trocar穿刺置入腹腔鏡操作鉗作為操作孔(見(jiàn)圖1B點(diǎn))。然后用1個(gè) 5 mm Trocar于劍突下遠(yuǎn)端引流管皮下引出口處(見(jiàn)圖1A點(diǎn))穿刺建立腹腔通道，把腦室腹腔遠(yuǎn)端引流管置入腹腔內(nèi)，在腹腔鏡直視下用腹腔鏡操作鉗把引流管完全置入腹腔內(nèi)，長(zhǎng)度約20 cm，擠壓頭部引流閥，用腹腔鏡直視檢查遠(yuǎn)端引流管引流通暢后(見(jiàn)圖2a)，將引流管置于肝臟膈面(見(jiàn)圖2b和2c)，取出腹腔鏡器械，檢查一次性器械無(wú)誤，術(shù)畢縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后兩組均入住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室治療，給予24 h預(yù)防抗生素治療。

A點(diǎn)為劍突下腹腔引流管皮下切口；B點(diǎn)為左側(cè)鎖骨中線平臍操作孔；C點(diǎn)為臍旁腹腔鏡觀察孔

(a)：腹腔鏡下檢查遠(yuǎn)端分流管末端腦脊液引流通暢；(b)：腹腔鏡操作鉗抓取分流管牽引入肝臟膈面；(c)：分流管置于肝臟膈面

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間及遠(yuǎn)端分流管堵塞、腹腔臟器損傷、腹部切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為(54.91±7.10) min，短于傳統(tǒng)組的(102.57±9.30) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-19.520，P<0.001)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

腹腔鏡組患者的腹部切口感染、腹腔臟器損傷以及遠(yuǎn)端分流管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.447，P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較單位：例(%)

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備的創(chuàng)新，微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到醫(yī)者和患者的認(rèn)可。以電子鏡像代替肉眼直視，以微小精細(xì)器械代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)刀，力求以最小的切口和最少的組織損傷完成診斷和治療。目前腹腔鏡的技術(shù)和設(shè)備已經(jīng)非常成熟，具備以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口小，出血少，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較??；患者術(shù)后疼痛輕，瘢痕細(xì)微或無(wú)瘢痕；利于患者傷口愈合和身體各器官系統(tǒng)功能恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥比較少；腹腔鏡分辨率高，直視下操作，更有利于手術(shù)的進(jìn)行和重要臟器血管的保護(hù)，進(jìn)而達(dá)到人性化治療的目的[4]。腦室腹腔分流術(shù)是腦積水治療的首選方案，回顧性分析大多數(shù)失敗手術(shù)病例發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端分流管堵塞是最常見(jiàn)的原因，多見(jiàn)于大網(wǎng)膜包裹、引流管漂移及腸瘺[5]。在腹腔鏡的直視下進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中可以清晰地觀察到腹腔內(nèi)和引流管通暢情況，將分流管末端準(zhǔn)確地置于肝膈間隙[6]，有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)將分流管盲目置入腹腔內(nèi)造成腹腔臟器損傷的情況。分流管可固定在肝圓韌帶，避免了分流管末端對(duì)大網(wǎng)膜刺激而產(chǎn)生被包裹堵管的情況[7]；腹腔內(nèi)分流管也不易發(fā)生扭曲甚至移位，有效提高了手術(shù)成功率[8]。神經(jīng)外科醫(yī)生腹部解剖手術(shù)熟練程度對(duì)分流手術(shù)的成功起到至關(guān)重要的作用。本次常規(guī)組有1 例腹部切口感染的病例，就是逐層縫合腹部切口時(shí)，縫合針線扎破引流管，造成腹部術(shù)后切口反復(fù)皮下積液，傷口感染不愈合。

綜上綜述，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的不斷創(chuàng)新，必然引導(dǎo)傳統(tǒng)手術(shù)方式的革新。腹腔鏡輔助下的腦室腹腔分流術(shù)，療效顯著，患者痛苦少，住院時(shí)間短，手術(shù)成功率高。雖需要相關(guān)科室共同合作，但可積極推進(jìn)多學(xué)科合作，發(fā)揮各自所長(zhǎng)，共同致力于服務(wù)患者，也是我們鼓勵(lì)推薦的。同時(shí)還可在合作和磨合中不斷尋求和創(chuàng)新更理想的手術(shù)方式，例如近年來(lái)興起的腰大池腹腔分流術(shù)式，無(wú)需穿刺腦組織，因此繼發(fā)癲癇與顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)降低。本團(tuán)隊(duì)也曾進(jìn)行個(gè)例觀察，但目前來(lái)說(shuō)其臨床適用范圍相比腦室分流術(shù)仍相對(duì)較窄，對(duì)于老年人正常壓力的交通性腦積水有一定的優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于其他原因?qū)е碌哪X積水其治療效果尚缺乏更多的臨床研究數(shù)據(jù)，仍需進(jìn)一步臨床觀察及探討。