楊榮邦

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌是源于乳腺組織的惡性腫瘤，全球每年有超過100 萬例新發(fā)病例，是全球女性癌癥死亡的主要原因[1]。放射治療是乳腺癌治療的常用輔助療法[2]，能有效控制乳腺癌的局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)的殘存[3]。年齡是乳腺癌發(fā)病的危險因素之一[4]。乳腺癌的放療已經(jīng)步入個體化精準治療時代，年齡等因素也成為乳腺癌個體化治療的參考標準[5]。本研究分析了年齡因素對乳腺癌根治術(shù)后放療擺位誤差的影響，為優(yōu)化放療流程、提高療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2021年11月乳腺癌根治術(shù)后放療患者104 例，年齡24～75 歲。根據(jù)患者年齡分成A，B，C三組。A組為低齡組(年齡<40 歲，27 例)，共191組錐形束CT(CBCT)數(shù)據(jù)；B組為中齡組(年齡40～<60 歲，50 例)，共365組CBCT數(shù)據(jù)；C組為高齡組(年齡≥60 歲，27 例)，共187組CBCT數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 治療前準備

根據(jù)科室放療流程，在治療前讓患者做好心理準備和著裝準備。要求患者在治療過程中保持身體不動、平靜呼吸。

1.2.2 體位固定和CT掃描定位

所有乳腺癌根治術(shù)后放療患者均采用身下發(fā)泡膠加外側(cè)體部熱塑膜的方法進行體位固定。患者體位固定后，通過Philips Brilliance Big Bore CT進行定位圖像的掃描與采集。通過計劃系統(tǒng)將定位圖像傳輸至計劃工作站，由醫(yī)師和物理師制訂放療計劃，使用Elekta Infinity VMAT加速器進行等中心放射治療。

1.2.3 治療擺位

首次放療時由主管醫(yī)師和放射治療師共同參與，在Elekta Infinity VMAT加速器機房，借助機房內(nèi)外置激光燈對三個方向(X-左右方向、Y-上下方向、Z-前后方向)進行復(fù)位，使計劃靶區(qū)的等中心與加速器的等中心相重合，完成等中心治療的擺位。

1.2.4 圖像配準與數(shù)據(jù)獲取

根據(jù)醫(yī)囑，所有患者前三次放療均進行CBCT圖像驗證，之后每周驗證一次；對于單次劑量大于3 Gy的計劃，實行每次驗證。在配準的過程中，根據(jù)計劃靶區(qū)、骨性標志等特點將CBCT圖像與定位圖像相融合，獲取X，Y和Z方向的配準誤差。每次CBCT對應(yīng)一組三維方向(X，Y，Z)配準誤差。

1.3 觀察指標

擺位誤差：將CBCT三維方向(X-左右方向、Y-上下方向、Z-前后方向)配準誤差的絕對值記為擺位誤差。數(shù)值越小表明擺位誤差越低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0對擺位誤差進行統(tǒng)計學(xué)分析。分別對A組和B組、A組和C組、B組和C組患者的擺位誤差進行比較。經(jīng)單樣本科爾莫戈洛夫-斯米諾夫正態(tài)性檢驗，所有數(shù)據(jù)均呈非正態(tài)分布。對其同一方向的每兩組對比數(shù)據(jù)進行曼-惠特尼U檢驗，以中位數(shù)(上四分位～下四分位)表示。

2 結(jié) 果

年齡對于乳腺癌根治術(shù)后放療患者的擺位誤差在X方向無影響，在Y方向、Z方向有影響。在X方向，各組擺位誤差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在Y方向，A組和C組擺位誤差均小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組和C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在Z方向，C組擺位誤差小于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組數(shù)據(jù)均符合臨床要求(見表1-表3)。

表1 乳腺癌根治術(shù)后放療A組和B組擺位誤差比較單位：mm

表2 乳腺癌根治術(shù)后放療A組和C組擺位誤差比較單位：mm

表3 乳腺癌根治術(shù)后放療B組和C組擺位誤差比較單位：mm

3 討 論

近年來，隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，放療在乳腺癌治療中的地位也越來越重要。放療作為乳腺癌根治術(shù)后的輔助治療手段，顯著降低了Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后新輔助化療患者的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率[6]，顯著改善了高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者的局部控制率和總生存率[7]。為了提高放療精度，使用CBCT進行輔助定位，效果非常明顯[8]，但額外的電離輻射也會對患者造成輻射損傷。為了降低乳腺癌放療過程中的輻射劑量，減少CBCT的掃描次數(shù)、提高擺位精度就成為我們的努力方向。分析年齡對擺位誤差的影響，有利于放射治療師對不同年齡患者做出更加準確的擺位預(yù)判，讓患者擁有更好療效的同時降低受到的輻射劑量。年齡對于乳腺癌根治術(shù)后放療患者的擺位誤差在Y和Z方向有影響。低齡患者在擺位時應(yīng)更加關(guān)注Z方向的擺位誤差。中齡患者在Y和Z方向擺位誤差較大，為降低擺位誤差，需加強擺位質(zhì)量控制并合理使用CBCT進行擺位誤差的校準；高齡患者的擺位誤差較低，擺位重復(fù)性較好。

本研究中，低齡患者的主要差距在Z方向。這個年齡段的患者配合度都較好，體型變化不大，但易受復(fù)發(fā)恐懼等心理因素的影響。有研究表明[9]小于39 歲患者的復(fù)發(fā)恐懼水平顯著高于其他年齡段。由于心理因素的影響，在治療過程中身體長時間保持緊繃狀態(tài)，使Z方向的誤差變大。

本研究中，中齡患者在Y和Z方向擺位誤差較大，主要原因如下。第一，該組年齡段與乳腺癌高發(fā)年齡段相重合，此年齡段處于絕經(jīng)期，體內(nèi)雌激素分泌紊亂，多伴肥胖發(fā)生[10]。肥胖的患者皮膚松弛，在擺位過程中不易控制，在Y和Z方向容易發(fā)生偏差。第二，由于處于圍絕經(jīng)期到絕經(jīng)期過度的年齡段，機體代謝降低，靜息能量消耗降低[11]，入院后能量攝入增加，從定位到治療完成的過程中，體型容易發(fā)生變化，從而導(dǎo)致Y和Z方向的擺位誤差增大。

第三，由于機體代謝降低，可能術(shù)后康復(fù)較慢，容易出現(xiàn)淋巴水腫等相關(guān)并發(fā)癥[12]，上肢抬舉困難、局部關(guān)節(jié)疼痛等癥狀均影響治療擺位。

本研究中，高齡患者在Y和Z方向都表現(xiàn)出更低的擺位誤差，主要原因為該組患者年齡均大于60 歲，伴隨女性絕經(jīng)后的變化，如腰臀比下降、體脂率下降[10]，大多數(shù)患者均體型中等偏瘦，配合均較好，因此擺位誤差較低。

綜上所述，年齡對于乳腺癌根治術(shù)后放療擺位誤差在Y和Z方向上有影響。對于低齡患者，放射治療師應(yīng)注意放療前的心理疏導(dǎo)，消除其緊張、恐懼心理，使其在身心放松的情況下進行治療；對于中齡患者，放射治療師應(yīng)注意其體型與皮膚松緊度的特點，在遇到體型較胖且皮膚松弛的患者時，應(yīng)更加注意放療擺位方式；對于老齡患者，盡管大多數(shù)患者擺位情況較好，但依舊需要用心服務(wù)于患者。本研究不足之處在于僅僅做了年齡的單因素研究，后續(xù)需研究更多因素對擺位誤差的影響。