熊明芝，丁志超*，黃彧，張雷

(1.南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330008；2.萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337016；3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005)

強直性脊柱炎 (AS) 是一種主要影響中軸骨骼的進行性風濕性疾病，以骨、軟骨-骨界面以及關節(jié)炎癥為主要特征[1]。目前具體的臨床病因尚不十分清楚，也沒有完全根治的方法。AS致殘率較高，早期不控制，可能在病情發(fā)展后壓迫內臟，還會累及骶髂關節(jié)，繼而發(fā)展到脊柱關節(jié)，導致上下椎體骨贅增生，壓迫神經(jīng)根、脊髓或影響椎動脈供血[2]。西醫(yī)多采用止痛、抗炎、抗風濕等藥物來改善癥狀，但遠期療效不佳且不良反應較多。近年來，中醫(yī)治療AS有獨特的優(yōu)勢，且治療安全性高。甘草附子湯和長蛇灸是中醫(yī)治療AS的常用方法。本研究擬采用甘草附子湯聯(lián)合長蛇灸治療早期強直性脊柱炎，并分析白介素-34(IL-34)、白介素-35(IL-35)與內服外治法治療早期AS療效的相關性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月—2021年9月臨床診斷為早期AS患者50 例為研究對象。其中男28 例，女22 例；年齡(37.18±7.81) 歲。本研究經(jīng)南昌市洪都中醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合中軸型脊柱關節(jié)炎診斷和治療的專家共識(2019年版)[3]中的相關診斷標準；年齡≥18 歲；簽署知情同意書且臨床資料完整；精神或認知正常，配合度高。排除標準：凝血功能異常；合并惡性腫瘤或器質性疾??；近一個月內有藥物治療史；對研究所用藥物過敏；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

甘草附子湯由桂枝20 g，附子15 g，白術15 g，甘草10 g組成，并根據(jù)患者癥狀加減。疼痛劇烈者加元胡、三七、沒藥各10 g；風盛者加黃芪、當歸各20 g；濕盛者加茯苓、薏苡仁各15 g；寒盛者加桂枝及肉桂各10 g。文火水煎服，每日1劑，早晚溫服。4周為1個療程，治療3個療程。長蛇灸取督脈大椎穴到腰俞穴。常規(guī)消毒，均勻涂抹蒜汁并敷1 cm×6 cm(厚×寬)蒜泥，鋪白芍粉10 g，細辛粉10 g，川烏粉8 g，斑蝥粉5 g，再鋪長蛇形艾絨1條，點燃艾絨的頭、身、尾。以患者有燒灼感為度，適當調整艾絨量。結束后，濕紗布輕拭皮膚，若出現(xiàn)水泡需及時處理。治療時間為每次30 min，每周2次，連續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標

治療前后IL-34和IL-35水平：采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清。治療前后中醫(yī)證候評分：根據(jù)患者關節(jié)腫脹、晨僵、腰脊活動受限等嚴重程度分為無、輕、中、重4個等級，分別記0，3，6，9分。治療前后VAS疼痛評分：滿分10分，從0分到10分疼痛程度逐漸增加。生活質量評分：采用簡明健康狀況調查問卷表，從生理職能、生理機能、一般健康狀況等8個維度進行評價，滿分100分，得分越高代表生活質量越好。觀察并記錄不良反應。

1.5 療效評定標準

治愈：腰痛、活動不利等癥狀基本消失，中醫(yī)證候評分減少95%以上；顯效：癥狀和體征明顯改善，中醫(yī)證候評分減少70%以上；有效：癥狀有所改善，中醫(yī)證候評分減少30%以上；無效：病情無變化甚至加重。有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 IL-34和IL-35水平

與治療前比較，治療后患者IL-34水平顯著降低，IL-35水平顯著升高(P<0.05)(見表1)。

表1 治療前后IL-34和IL-35水平比較單位：pg/mL

2.2 中醫(yī)證候和VAS疼痛及生活質量評分

與治療前比較，治療后患者中醫(yī)證候評分、VAS疼痛評分降低，生活質量評分升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 治療前后中醫(yī)證候和VAS疼痛 及生活質量評分比較單位：分

2.3 臨床療效

在50 例早期強直性脊柱炎患者中，治愈22 例(44.00%)，顯效16例(32.00%)，有效10例(20.00%)，無效2 例(4.00%)，有效率96.00%。

2.4 相關性分析

經(jīng)相關性分析顯示，療效與IL-34水平呈負相關(r=-0.218，P=0.002)，與IL-35水平呈正相關(r=0.346，P=0.007)。

2.5 不良反應

患者未見明顯不良反應。

3 討 論

強直性脊柱炎是一種免疫介導的炎性關節(jié)炎，屬于較大種類的脊柱關節(jié)病，包括反應性關節(jié)炎、腸病性關節(jié)炎和銀屑病關節(jié)炎。AS會引起脊柱變形、強直，即可呈竹節(jié)樣改變，引起日?；顒訃乐厥芟轠4]。AS如不及時控制，可累及雙肩、雙髖，導致股骨頭壞死，甚至引起眼、腎等全身多器官、多系統(tǒng)的損害[5]。因此，早期對AS進行治療至關重要。

AS屬祖國醫(yī)學痹證的范疇，因風寒之邪侵于骨，痹阻經(jīng)絡所致。AS在中醫(yī)中分為風濕痹阻型、寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、瘀血阻絡型、肝腎虧虛型，應根據(jù)疾病分型進行辨證論治。甘草附子湯主要由白術、附子、甘草、生姜、大棗組成，具有溫經(jīng)散寒、祛風除濕的功效，也能治療骨節(jié)疼痛。高彩霞等[6]選取108 例AS活動期患者為研究對象，其中對照組口服塞來昔布膠囊，觀察組在此基礎上輔以甘草附子湯加味方治療，結果顯示甘草附子湯加味方在治療AS活動期方面有確切療效，可減輕患者的炎癥水平。

長蛇灸是中醫(yī)中一種形如長蛇的督脈灸法，是目前施灸范圍最大、一次灸療最長的灸法，近年來廣泛應用于臨床。左政等[7]對比西藥治療和長蛇灸治療強直性脊柱炎患者的臨床指標及療效，結果顯示長蛇灸能有效改善AS患者臨床癥狀，調節(jié)炎性應答，提高臨床療效。甘草附子湯和長蛇灸在治療AS方面有獨特優(yōu)勢，但尚未見兩者聯(lián)用的報道。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，治療后患者IL-34，IL-35水平得到明顯改善，說明采用此種內服外治法可一定程度改善患者的炎癥水平，且患者癥狀明顯改善，疼痛明顯減輕。

IL-35是一種由白介素12α鏈和白介素27β鏈組成的二聚體蛋白，是IL-12家族中的一員，主要由T輔助細胞分泌，經(jīng)如腫瘤壞死因子-α、干擾素-c和白介素1β 促炎性激活后在某些組織中表達。IL-35與多種免疫疾病密切相關，而AS正是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。IL-34是于2008年首次發(fā)現(xiàn)的細胞因子，具有促炎作用，能促進AS的骨破壞[8]。這也驗證了筆者的猜想。IL-34和IL-35在早期AS的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，與臨床療效顯著相關。這主要是因為AS的發(fā)生與CD4+T細胞亞群比例失衡有關，表現(xiàn)為Th1/Th2和Treg/Th17細胞免疫失衡。IL-35可通過調控Treg/Th17細胞分化有關的細胞因子，從而參與AS的發(fā)生發(fā)展。IL-34可誘導破骨前體細胞的體外增殖和黏附，發(fā)揮促炎作用，可參與AS患者破骨細胞的增殖和分化。本研究患者未見明顯不良反應，治療安全性較高。