許 晴，肖隆武

（南京市高淳人民醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 211300）

非小細(xì)胞肺癌是一種臨床較為常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，其在發(fā)病早期多表現(xiàn)為咳嗽、咯血等癥狀，惡性程度相對較低。已有臨床研究證實，早診斷、早治療有利于改善患者預(yù)后[1]?，F(xiàn)階段，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是臨床治療早期非小細(xì)胞肺癌常用的方式之一，具有較高的安全性，且相較于傳統(tǒng)的開胸肺葉切除術(shù)，其具有切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)短的優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)是一種較為新興的治療手段，其在徹底切除病灶的基礎(chǔ)上，最大限度保留健康的肺組織，從而減小手術(shù)對患者健康肺組織產(chǎn)生的功能的影響，具有良好的臨床效果[3]。研究顯示，對非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后采取有效的護(hù)理干預(yù)，可加快患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使得手術(shù)效果得以保證[4]。臨床護(hù)理路徑干預(yù)屬于一種先進(jìn)的護(hù)理管理模式，其主要是通過對患者實施標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的護(hù)理流程，進(jìn)而提升治療及護(hù)理效果[5]?；诖耍狙芯恐荚谔接懶厍荤R下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑干預(yù)早期非小細(xì)胞肺癌對患者肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南京市高淳人民醫(yī)院2018年1月至2020年9月收治的92例早期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行前瞻性研究，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組。對照組（46例）中男、女患者分別為29、17例；年齡45～80歲，平均（66.85±9.47）歲；腫瘤直徑6～20 mm，平均（13.84±1.48） mm；病灶位置：左、右側(cè)分別為24、22例。觀察組（46例）中男、女患者分別為30、16例；年齡46～80歲，平均（66.73±9.35）歲；腫瘤直徑5～20 mm，平均（13.78±1.52） mm；病灶位置：左、右側(cè)分別為25、21例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[6]中關(guān)于早期非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)病理檢查確診者；臨床病理分期[7]為T1N0M0期者；術(shù)前未進(jìn)行放、化療及靶向治療者；未見遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；無明顯胸腔鏡手術(shù)禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺中葉腫瘤者；既往有開胸手術(shù)史者；廣泛性胸膜粘連者等?；颊呔押炇鹬橥鈺?，南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究。

1.2 手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法術(shù)前，兩組患者均實施常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、影像學(xué)檢查等），并全面了解病情相關(guān)情況。若患者術(shù)前有合并癥，則予以其對癥治療。兩組患者術(shù)中均取健側(cè)臥位，予以全身麻醉（雙腔氣管插管靜脈復(fù)合），健側(cè)單肺通氣。手術(shù)采用三孔操作法，切口位置及大小根據(jù)腫瘤情況適當(dāng)調(diào)整。

對照組患者使用胸腔鏡肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療：對胸腔情況進(jìn)行探查，明確是否存在胸膜、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、胸膜粘連及種植結(jié)節(jié)；待患側(cè)肺充分萎陷后，根據(jù)患者腫瘤實際情況，在胸腔鏡顯示器下進(jìn)行肺葉切除術(shù)；常規(guī)按照肺靜脈、葉間裂、肺動脈、較粗的肺動脈，以及肺裂進(jìn)行肺內(nèi)直線型切割縫合處理，后將病灶所在的肺葉裝入標(biāo)本袋中送檢；同時清掃肺門與縱隔淋巴結(jié)，行電凝止血，待無活動性出血、肺組織無漏氣后，沖洗胸腔，并進(jìn)行常規(guī)留置引流管。

觀察組患者使用胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前明確病變位置深度及是否存在胸腔粘連，選擇手術(shù)切除方式：①胸腔鏡肺段切除術(shù)。首先對病灶所在位置與肺段進(jìn)行探查，并將肺門、目標(biāo)肺段動靜脈及支氣管充分暴露；針對肺裂發(fā)育良好者，預(yù)先離斷肺裂內(nèi)相關(guān)肺段動脈并進(jìn)行結(jié)扎，而后解剖、游離相關(guān)段支氣管，明確擬切除肺段及肺段邊緣；針對肺段發(fā)育不佳者，則充分暴露肺葉靜脈，并解剖、離斷肺段靜脈。隨后根據(jù)肺段靜脈走向，對肺段支氣管與肺段動脈進(jìn)行解剖處理，并將靶病灶肺段組織切除，后對其行病理檢查；若為惡性病變，且冰凍病理學(xué)檢查顯示淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，則行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃。②胸腔鏡楔形切除術(shù)。明確腫物位置后，使用無損傷抓鉗或無齒卵圓鉗夾持腫物及周圍組織，在距離腫塊邊緣2 cm部位使用切割吻合器進(jìn)行楔形切除，取出病灶組織后進(jìn)行病理學(xué)檢查；若結(jié)果為陽性，則于術(shù)中行縱膈淋巴結(jié)清掃。術(shù)后止血、沖洗胸腔、留置引流管同對照組。兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者圍手術(shù)期均予以臨床護(hù)理路徑干預(yù)：①成立護(hù)理小組。組員：醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士，由組員查詢早期非小細(xì)胞肺癌相關(guān)手術(shù)治療的病例資料與文獻(xiàn)，并根據(jù)患者實際情況，制定針對性的臨床護(hù)理路徑表。②臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容。入院時，為患者進(jìn)行詳細(xì)地護(hù)理評估，并對其講解疾病知識、手術(shù)治療方案及注意事項等；術(shù)前疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒；術(shù)后根據(jù)臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行護(hù)理。于手術(shù)當(dāng)天，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，并根據(jù)患者實際情況，予以呼吸機輔助通氣，以便改善和監(jiān)測患者的呼吸功能；于患者清醒后第2天，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥，密切觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及身體不適情況，以及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理；術(shù)后第3～7天，根據(jù)患者機體恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量康復(fù)運動；并進(jìn)行健康教育、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理措施。③填寫臨床護(hù)理路徑表。臨床護(hù)理路徑表填寫均由專門護(hù)理人員根據(jù)患者實際完成情況進(jìn)行填寫，對于未完成或病情突變不能根據(jù)原定路徑實施護(hù)理的，予以個性化干預(yù) 措施。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、閉式引流時間及術(shù)中出血量。②肺功能。分別于術(shù)前及術(shù)后10 d，使用肺功能儀（北京麥邦光電儀器有限公司，型號：MSA100）檢測兩組患者每分鐘最大通氣量占預(yù)計值百分比（MVV%）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）、用力肺活量占預(yù)計值百分比（FVC%）。③腫瘤標(biāo)志物。分別于術(shù)前及術(shù)后10 d，采集兩組患者空腹靜脈血（約5 mL），待其凝固后，置入離心機中，設(shè)置3000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血清，使用免疫放射法檢測血清糖類抗原50（CA50）、癌胚抗原（CEA）水平，使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1（CYFRA21-1）水平。④生活質(zhì)量。分別于術(shù)前及術(shù)后10、30、90 d，使用生活質(zhì)量核心問卷（QLQ-C43）[8]評估兩組患者生活質(zhì)量水平，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，則代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肺功能、腫瘤標(biāo)志物、生活質(zhì)量評分）均經(jīng)K-S法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、閉式引流時間均較對照組顯著縮短，術(shù)中出血量較對照組顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)后住院時間(d) 術(shù)中出血量(mL) 閉式引流時間(d)對照組 46 153.16±15.29 6.15±0.34 214.36±23.41 4.17±0.44觀察組 46 112.83±13.33 4.98±0.38 135.72±16.78 2.86±0.36 t值 13.485 15.562 18.518 15.628 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較術(shù)后10 d兩組患者的MVV%、FEV1%、FVC%水平均較術(shù)前顯著降低，但觀察組較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。MVV%：每分鐘最大通氣量占預(yù)計值百分比；FEV1%：第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比；FVC%：用力肺活量占預(yù)計值百分比。

組別 例數(shù)MVV% FEV1% FVC%術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)前 術(shù)后10 d對照組 46 95.35±3.42 79.47±7.16* 97.72±1.87 73.75±8.33* 96.58±2.87 82.78±6.79*觀察組 46 95.78±3.77 87.34±7.35* 97.84±1.72 89.47±5.12* 96.74±2.88 88.17±6.46*t值 0.573 5.202 0.320 10.904 0.267 3.901 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較術(shù)后10 d兩組患者血清CEA、CA50、CYFRA21-1水平均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組間上述各腫瘤標(biāo)志物水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原；CA50：糖類抗原50；CYFRA21-1：細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1。

組別 例數(shù)CEA(ng/mL) CA50(μmoL/L) CYFRA21-1(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)前 術(shù)后10 d對照組 46 24.77±3.88 6.88±1.46* 31.38±5.43 7.88±1.23* 11.52±2.86 4.09±0.64*觀察組 46 24.88±3.77 7.14±1.37* 31.75±5.72 8.05±1.32* 11.75±2.87 4.15±0.67*t值 0.138 0.881 0.318 0.639 0.385 0.439 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較與術(shù)前比，術(shù)后10～90 d兩組患者QLQ-C43評分均呈降低后升高趨勢，且觀察組均較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者QLQ-C43評分比較(±s , 分)

表4 兩組患者QLQ-C43評分比較(±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后10 d比，#P＜0.05；與術(shù)后30 d比，△P＜0.05。QLQ-C43：生活質(zhì)量核心問卷。

組別 例數(shù) QLQ-C43評分術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)后30 d 術(shù)后90 d對照組 46 80.37±8.46 42.48±5.15* 66.77±7.84*# 85.77±8.35*#△觀察組 46 80.74±8.75 47.37±5.32* 72.85±7.75*# 90.45±8.14*#△t值 0.206 4.479 3.741 2.722 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

非小細(xì)胞肺癌主要是指由吸煙、環(huán)境、職業(yè)、遺傳等因素導(dǎo)致的支氣管黏膜上皮或肺泡上皮發(fā)生惡性腫瘤病變的一種病癥，其早期病變范圍較小，病變未侵?jǐn)_胸腔內(nèi)重要的器官，也未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通過手術(shù)治療患者可獲得良好的預(yù)后。胸腔鏡肺葉切除術(shù)是治療早期非小細(xì)胞肺癌的安全術(shù)式，相較于開胸手術(shù)，其能夠利用胸腔鏡光源擴(kuò)大術(shù)野，保留胸廓完整性，且對胸壁損傷小，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)周期短等優(yōu)勢；但該術(shù)式術(shù)中除了需要解剖游離肺門動靜脈及支氣管外，還需解剖游離葉間隙，對肺部健康組織損傷較大，因此對患者免疫功能及肺功能要求較高[9-10]。

相較于常規(guī)胸腔鏡肺葉切除術(shù)，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)為肺功能較差且無法耐受肺葉切除的患者提供了手術(shù)的機會。胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)主要是通過小范圍切除病變組織來達(dá)到治療目的，有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，減輕對肺功能的影響，利于患者術(shù)后功能的快速恢復(fù)，從而改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量[11]。臨床護(hù)理路徑干預(yù)主要是基于循證醫(yī)學(xué)理論，通過設(shè)定臨床護(hù)理路徑表，強化醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)感，將患者圍術(shù)期各項護(hù)理內(nèi)容細(xì)化，且有明確的記錄以備查詢，在護(hù)理期間貫穿健康教育、心理輔導(dǎo)，提高患者護(hù)理依從性，通過循序漸進(jìn)的護(hù)理方式，促進(jìn)患者術(shù)后肺功能、呼吸功能恢復(fù)，提高手術(shù)效果[12]。本研究中，相比于對照組，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、閉式引流時間均顯著縮短，且術(shù)中出血量顯著減少，表明采用胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑干預(yù)可減少對患者肺部的創(chuàng)傷，從而減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)。

同時，本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后10 d兩組患者的MVV%、FEV1%、FVC%水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，表明兩種手術(shù)方式均可對肺功能產(chǎn)生一定的影響，但相較于胸腔鏡肺葉切除術(shù)，早期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑干預(yù)，對其肺功能的影響更小。分析原因可能為，兩種手術(shù)方案作為侵入性操作，均會對患者的肺功能產(chǎn)生不利影響，但相較于胸腔鏡下肺葉切除，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)中所需解剖、游離肺門動靜脈及支氣管的操作較少，方式簡單，能夠減輕對肺功能的損傷，對血管損傷風(fēng)險小，更利于患者恢復(fù)，保護(hù)患者肺功能；此外，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)手術(shù)期間不需要解剖游離肺門動靜脈及支氣管，可在完全切除腫瘤的基礎(chǔ)上保留更多健康的肺組織，利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)[13]。

血清CEA、CA50、CYFRA21-1均為典型的腫瘤標(biāo)志物，其中血清CEA在癌胚性腫瘤組織呈高表達(dá)水平，對鑒別腫瘤的準(zhǔn)確度較高；CYFRA21-1與CA50均與肺鱗、腺癌的惡性程度密切相關(guān)，其水平越高，惡性程度則越高。由于早期非小細(xì)胞肺癌病灶較小，因此應(yīng)用胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)與肺段切除手術(shù)均可較好地清除腫瘤病灶，降低腫瘤標(biāo)志物水平[14]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后10 d兩組患者血清CEA、CA50、CYFRA21-1水平均顯著降低，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明對早期非小細(xì)胞肺癌采用胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)或胸腔鏡肺葉切除術(shù)均可有效切除患者體內(nèi)病灶組織，抑制腫瘤標(biāo)志物的釋放，治療效果相當(dāng)。此外，本研究中，術(shù)后10～90 d兩組患者QLQ-C43評分均呈降低后升高趨勢，且觀察組均顯著高于對照組，提示采用胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)聯(lián)合臨床護(hù)理路徑干預(yù)早期非小細(xì)胞肺癌，可提高患者生活質(zhì)量?？赡苁怯捎谙噍^于胸腔鏡肺葉切除術(shù)，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)可保留更多的肺部組織，更利于術(shù)后的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。此外，圍手術(shù)期聯(lián)合臨床護(hù)理路徑的干預(yù)過程中是通過事先制定針對性臨床護(hù)理路徑表，將患者術(shù)后各項護(hù)理內(nèi)容細(xì)化到每天、每項的護(hù)理工作中，并遵循“定人、定時、定質(zhì)和定量”的工作原則，將以患者為中心的護(hù)理主題貫徹落實入每項護(hù)理方式中，從而更大程度上促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量[15]。

綜上，相較于胸腔鏡肺葉切除術(shù)，采用胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌患者，可在減少腫瘤標(biāo)志物的基礎(chǔ)上，優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，且因術(shù)中保留更多健康的肺組織，加之聯(lián)合臨床護(hù)理路徑干預(yù)，從而利于術(shù)后肺功能的更快恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。但鑒于本研究術(shù)后隨訪時間較短，未對兩種手術(shù)方案的生存率進(jìn)行比較，因此，建議臨床進(jìn)一步的觀察研究。