歐陽肇儒

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院附屬均安醫(yī)院（佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院）急診科，廣東 佛山 528329]

急性腦梗死主要是因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌娘B腦血管的狹窄或者閉塞，引發(fā)顱腦血液供應(yīng)障礙，引起腦組織缺血、缺氧、壞死，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。對于病情發(fā)現(xiàn)及時(shí)的患者，可通過靜脈溶栓治療促進(jìn)其梗死血管再通，降低患者致殘率，但由于患者梗死灶缺血導(dǎo)致腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重，同時(shí)疏通血管后血流灌注恢復(fù)可對患者梗死部位造成再灌注損傷，導(dǎo)致部分患者在24 h內(nèi)或數(shù)日內(nèi)病情迅速加重，引發(fā)早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration， END）[1]。 END發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，且臨床尚缺乏有效的治療手段，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化療方案療效有限，END發(fā)生后不僅會使神經(jīng)功能缺損情況加劇，還會影響靜脈溶栓干預(yù)效果，增加預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。鑒于此，本研究旨在探討急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生早期END現(xiàn)狀及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，為改善患者預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院附屬均安醫(yī)院（佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院）收治的162例急性腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)患者溶栓治療后是否發(fā)生END將其分為惡化組（26例）和未惡化組（136例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者；經(jīng)顱腦CT檢查，且提示無腦出血情況；腦梗死發(fā)生后4.5 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦部手術(shù)史或創(chuàng)傷史者；近期進(jìn)行動脈穿刺者；既往有腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作史者；腦動脈畸形、動脈夾層等其他原因所致管腔狹窄者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會 批準(zhǔn)。

1.2 治療方法入院后患者在接受常規(guī)吸氧、補(bǔ)液等治療的基礎(chǔ)上，使用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊證號SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）治療，0.9 mg/kg體質(zhì)量，最大劑量90 mg，首次選擇總劑量中10%注射用阿替普酶加入10 mL氯化鈉溶液充分混合后，在1 min內(nèi)靜脈推注，然后將剩余90%的注射用阿替普酶加入90 mL氯化鈉溶液充分稀釋后于60 min內(nèi)勻速靜脈泵入。于溶栓治療72 h后，用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[4]（總分42分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重）評估END發(fā)生情況，較溶栓治療前，NIHSS評分總分增加≥ 4分，或NIHSS量表中涉及意識、肢體運(yùn)動項(xiàng)目評分增加＞1分即可判定END發(fā)生[5]。

1.3 觀察指標(biāo)①單因素分析，包括年齡、性別、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、發(fā)病到溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評分、溶栓后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血、吞咽功能障礙（采用洼田飲水試驗(yàn)[6]進(jìn)行評估，共5級，Ⅰ級：5 s內(nèi)能順利地一次性將水咽下，無嗆咳現(xiàn)象；Ⅱ級：分2次及以上將水咽下，無嗆咳現(xiàn)象；Ⅲ級：能一次性咽下，但有嗆咳現(xiàn)象；Ⅳ級：分2次及以上咽下，有嗆咳現(xiàn)象；Ⅴ級：不能全部咽下，有頻繁的嗆咳現(xiàn)象；Ⅲ ～ Ⅴ級為異常表現(xiàn)，即存在吞咽功能障礙）、阿替普酶劑量、責(zé)任大血管狹窄程度[采用X射線血管造影系統(tǒng)（Toshiba Medical Systems Corporation，型號：INFX-8000C）進(jìn)行檢測，閉塞：患者頸動脈完全阻塞；重度狹窄：70% ≤狹窄率＜100%；中度狹窄：50% ≤狹窄率＜70%；輕度狹窄：15% ≤狹窄率＜50%；正常：狹窄率＜15%或無狹窄][7]、責(zé)任梗死部位；入院后，抽取患者靜脈血6 mL，取其中2 mL靜脈血，采用流式細(xì)胞儀（Beckman Coulter Ireland, Inc.，型號：FACSCantoⅡ）檢測患者外周血血小板（PLT）水平和血小板分布寬度（PDW）；取2 mL靜脈血，經(jīng) 3500 r/min離心10 min取血清，血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、纖維蛋白原（FIB）水平均采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行檢測；取2 mL靜脈血，抗凝處理，經(jīng)3500 r/min離心10 min，收集血漿，采用凝血分析儀（浙江普施康生物科技有限公司，型號：MC100）檢測血漿凝血酶原時(shí)間（PT）。②多因素Logistic回歸分析，采用多因素Logistic回歸分析模型篩選出影響急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END的情況和單因素分析162例急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END患者共26例，END發(fā)生率為16.05%。單因素分析結(jié)果顯示，惡化組中合并高血壓、合并糖尿病、溶栓后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血、發(fā)生吞咽功能障礙、責(zé)任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞、責(zé)任梗死部位為前循環(huán)患者占比及溶栓前NIHSS評分、血清TC水平均顯著高于未惡化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END的單因素分析

2.2 急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并高血壓、合并糖尿病、溶栓后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血、發(fā)生吞咽功能障礙、責(zé)任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞、溶栓前NIHSS評分較高均為急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 2.995、3.333、2.445、3.235、2.705、2.309，均P＜0.05），見表2。

表2 急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END的 多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死患者發(fā)病較急，且病情進(jìn)展較快，在經(jīng)過靜脈溶栓治療后，單核細(xì)胞被激活，且活化的單核細(xì)胞釋放出白細(xì)胞介素 -1（IL-1）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）等多種炎癥細(xì)胞因子，損傷血管擴(kuò)張功能，致使出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高，血腫形成，從而引起END。END不僅能對急性腦梗死病情進(jìn)展進(jìn)行提示，還會影響患者預(yù)后情況，使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。因此通過分析急性腦梗死患者溶栓治療后END發(fā)生的危險(xiǎn)因素并制定相應(yīng)的預(yù)防措施對于降低患者END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后具有重要意義。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并高血壓、合并糖尿病、溶栓后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血、發(fā)生吞咽功能障礙、責(zé)任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞、溶栓前NIHSS評分較高均為急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，高血壓在一定程度上會對腦部血液供應(yīng)產(chǎn)生影響，損傷腦部微血管功能，從而降低血管調(diào)節(jié)劑的分泌量，影響腦部的血液循環(huán)，顱內(nèi)以無氧代謝為主，從而產(chǎn)生大量的乳酸，導(dǎo)致血腦屏障遭到破壞，進(jìn)而提升END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此臨床對于合并高血壓患者，應(yīng)積極給予血壓的個(gè)體化管理，預(yù)防血壓過高或過低對患者缺血部位灌注的影響，以降低END發(fā)生率。糖尿病患者機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致患者線粒體功能紊亂，加重缺血部位氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加腦組織酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)高血糖還可破壞血腦屏障作用，產(chǎn)生凝血素效應(yīng)，促進(jìn)新的梗死形成，易導(dǎo)致患者END的發(fā)生[9]。因此對于合并糖尿病患者，臨床上可加強(qiáng)對患者血糖、尿糖的監(jiān)測，指導(dǎo)患者以低脂、低糖、低鹽飲食為主，多吃新鮮果蔬，補(bǔ)充維生素。

溶栓后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血可促進(jìn)患者腦組織損傷，同時(shí)增加患者腦組織缺血程度，導(dǎo)致患者END的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。因此臨床對患者進(jìn)行溶栓治療后，應(yīng)同時(shí)合理控制患者血壓，避免血栓再通引起患者缺血部位血壓驟然改變，導(dǎo)致血管破裂而引發(fā)患者顱內(nèi)出血的發(fā)生，若患者出血量少，可酌情考慮藥物保守治療，以促進(jìn)凝血；若出血量較大，應(yīng)綜合評估患者病情后采用開顱手術(shù)的方法清除血腫，以改善患者預(yù)后。

發(fā)生吞咽功能障礙說明患者血管壁增厚、血管狹窄或是血管完全閉塞，會對神經(jīng)組織產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，同時(shí)吞咽功能障礙的發(fā)生可能影響患者營養(yǎng)攝入，使得食物反流的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。因此對于發(fā)生吞咽功能障礙的患者，臨床需保證患者營養(yǎng)攝入，同時(shí)予以患者電刺激治療、吞咽功能訓(xùn)練，使肌肉收縮，緩解血管閉塞情況，進(jìn)一步預(yù)防患者END的發(fā)生。

責(zé)任大血管狹窄程度與患者腦組織缺血損傷程度、靜脈溶栓治療的療效密切相關(guān)，責(zé)任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞，一方面可加重患者腦組織缺血性損傷的嚴(yán)重程度，另一方面可對靜脈溶栓的療效產(chǎn)生影響；同時(shí)責(zé)任大血管狹窄程度越嚴(yán)重，患者動脈粥樣硬化斑塊形成越快，可進(jìn)一步對患者神經(jīng)功能造成影響，增加END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此對于責(zé)任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞的患者，臨床可合理增加溶栓藥物的用量，促進(jìn)患者血管通暢，進(jìn)一步預(yù)防患者END的發(fā)生。溶栓前NIHSS評分越高，說明患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，同時(shí)提示梗死面積大或側(cè)支循環(huán)不良，進(jìn)一步造成血管受壓、缺血，使得患者END發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[14-15]。故而在急性腦梗死患者入院后，應(yīng)及時(shí)開展NIHSS評分，根據(jù)結(jié)果予以其雙抗治療，以減輕缺血再灌注損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上，合并高血壓、合并糖尿病、溶栓后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血、發(fā)生吞咽功能障礙、責(zé)任大血管狹窄程度為重度狹窄或閉塞、溶栓前NIHSS評分較高均是急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生END的危險(xiǎn)因素，臨床可據(jù)此對有以上特征的患者進(jìn)行針對性治療或干預(yù)，降低患者END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。