朱金山，葛友平

（1.淮安瑞濟(jì)醫(yī)院疼痛科，江蘇 淮安 223300；2.鹽城市大豐人民醫(yī)院疼痛科，江蘇 鹽城 224100）

久坐、外傷、勞損等會(huì)導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)、髓核老化，使得髓核內(nèi)部含水量和蛋白含量降低，纖維環(huán)失去彈性，最終導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，致使纖維環(huán)、髓核、終板向外突出，壓迫神經(jīng)，進(jìn)而發(fā)生腰椎間盤突出癥，降低患者生活質(zhì)量。臨床上腰椎間盤突出癥的常用治療方法為手術(shù)治療，但因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后復(fù)發(fā)后再手術(shù)難度大，使得部分患者不愿行手術(shù)治療。射頻熱凝靶點(diǎn)消融為微創(chuàng)射頻技術(shù)，可通過高頻交流電促使水分子共振發(fā)熱，使髓核收縮，進(jìn)而降低椎間盤內(nèi)壓，緩解神經(jīng)壓迫[1]。但單一使用射頻熱凝靶點(diǎn)消融治療腰椎間盤突出癥的效果有限，對患者疼痛癥狀的緩解作用較弱，治療具有一定局限性。脊神經(jīng)脈沖射頻也是一種微創(chuàng)治療方式，具有微創(chuàng)、損耗少、鎮(zhèn)痛迅速等優(yōu)勢，其溫度較低，可通過脈沖刺激作用于腰椎間盤突出癥患者局部神經(jīng)組織，直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，避免了高溫對神經(jīng)的熱損傷[2]?；诖耍狙芯窟x取了60例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，旨在探討脊神經(jīng)脈沖射頻、射頻熱凝靶點(diǎn)消融聯(lián)合治療的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將鹽城市大豐人民醫(yī)院2020年10月至2021年7月收治的60例腰椎間盤突出癥患者分為對照組（30例）和研究組（30例）。對照組患者中男性18例，女性12例；年齡32～67歲，平均（47.42±7.15）歲；病程1個(gè)月～10年，平均（23.81±7.95）個(gè)月；突出部位：左側(cè)16例，右側(cè)14例；突出類型：旁中央型14例，中央型10例，椎間孔型6例。研究組患者中男性19例，女性11例；年齡30～71歲，平均（47.71±7.08）歲；病程1個(gè)月～10年，平均（23.76±7.91）個(gè)月；突出部位：左側(cè)14例，右側(cè)16例；突出類型：旁中央型15例，中央型9例，椎間孔型6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有腰痛、腿痛的臨床癥狀者；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，經(jīng)保守治療無效，拒絕行外科手術(shù)治療者；單節(jié)段包容性腰椎間盤突出，纖維環(huán)完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、椎間隙明顯降低等復(fù)雜性腰痛者；不符合脊神經(jīng)脈沖射頻、射頻熱凝靶點(diǎn)消融指征者；合并結(jié)締組織病、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者；合并梨狀肌損傷、第三腰椎橫突綜合征等其他會(huì)引發(fā)腰痛癥狀的疾病者。患者均簽署知情同意書，鹽城市大豐人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療方法治療前行胸部X射線片、腰椎CT（必要時(shí)查MRI）、肝腎功能等檢查。兩組患者均行射頻熱凝靶點(diǎn)消融治療，首先進(jìn)行定位穿刺，患者取俯臥位，腹下墊枕，在數(shù)字減影血管造影（DSA）數(shù)字移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：PLX7100A）引導(dǎo)下行體表定位，找到責(zé)任椎間盤和射頻靶點(diǎn)，并作標(biāo)記，碘酒消毒，鋪巾，使用1.0%碳酸利多卡因注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055377，規(guī)格：以利多卡因計(jì)10 mL∶0.173 g）局部麻醉，于相應(yīng)的病變椎間盤棘突間隙旁開7～8 cm處，在C形臂X射線機(jī)監(jiān)視下，使用射頻熱療機(jī)（南京恒埔偉業(yè)科技股份有限公司，型號：HY7000）的射頻穿刺針，斜向與皮膚呈45°進(jìn)針，經(jīng)安全三角穿刺進(jìn)入突出靶點(diǎn)處，保持針尖與椎間盤纖維外環(huán)緣1 cm的距離，定位之后確定正確的針尖位置，然后進(jìn)行生物阻抗檢測，保持椎間盤在100～300 Ω之內(nèi)，以高頻（0.1～3.0 V、100 Hz）向低頻（0.1～3.0 V、2 Hz）電流轉(zhuǎn)變進(jìn)行電刺激，確定患者無運(yùn)動(dòng)電生理反應(yīng)出現(xiàn)，分別予以60 ℃、65 ℃、70 ℃ 3個(gè)熱凝溫度治療，溫度熱凝時(shí)間均為60 s，確定可耐受最高溫度后，再持續(xù)治療180 s。研究組患者定位穿刺方法同對照組，完成射頻熱凝靶點(diǎn)消融治療后聯(lián)合脊神經(jīng)脈沖射頻治療，將射頻熱療機(jī)調(diào)整為脈沖射頻模式，在C形臂X射線機(jī)觀察下調(diào)整射頻穿刺針，刺入至同側(cè)椎板（朝內(nèi)稍微調(diào)整5°即可），將射頻穿刺針沿椎板外側(cè)緣滑過，到達(dá)椎間孔內(nèi)。檢測和電刺激方法同對照組，然后設(shè)置頻率5 Hz，脈寬20 ms，以42 ℃脈沖射頻治療240 s。治療結(jié)束后，將穿刺針和電極拔出，局部按壓5 min，于穿刺點(diǎn)處貼無菌輔料，治療后患者需臥床休息3 d。兩組患者均于治療后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后6個(gè)月參考《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[4]中的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效，其中痊愈：患者疼痛消失，腰椎活動(dòng)度恢復(fù)正常；顯效：患者疼痛基本消失，腰椎活動(dòng)度顯著改善；有效：患者疼痛有所減輕，腰椎活動(dòng)度出現(xiàn)好轉(zhuǎn)；無效：患者臨床癥狀未改善甚至加重，腰椎活動(dòng)度未得到改善?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②腰椎功能。于治療前、治療后7 d、1個(gè)月使用日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）評分[5]評價(jià)患者腰椎功能，滿分29分，JOA評分越高，表示患者腰椎功能恢復(fù)越好。③腰痛、腿痛情況。于治療前、治療后6個(gè)月使用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[6]評價(jià)患者疼痛情況，滿分10分，評分越高，患者腰痛、腿痛癥狀越嚴(yán)重。④血清相關(guān)因子。于治療前、治療后6個(gè)月抽取兩組患者空腹外周靜脈血4 mL，經(jīng)3500 r/min，離心15 min，使血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）、前列腺素E2（PGE2）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，JOA評分、腰痛和腿痛VAS評分、以及血清PGE2、TGF-β1、IL-4、IL-10水平均為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)的比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；臨床總有效率為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后6個(gè)月研究組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腰椎功能JOA評分比較與治療前比，治療后7 d、1個(gè)月兩組患者JOA評分均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腰椎功能JOA評分比較(±s , 分)

表2 兩組患者腰椎功能JOA評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后7 d比，#P＜0.05。JOA：日本矯形外科協(xié)會(huì)。

組別 例數(shù) 治療前 治療后7 d治療后1個(gè)月對照組 30 11.49±0.4315.84±0.82*18.73±0.91*#研究組 30 11.53±0.3220.73±0.89*22.69±0.97*#t值 0.409 22.132 16.308 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腰痛、腿痛評分比較治療后6個(gè)月兩組患者腰痛、腿痛VAS評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腰痛、腿痛評分比較(±s , 分)

表3 兩組患者腰痛、腿痛評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 腰痛VAS評分 腿痛VAS評分治療前 治療后6個(gè)月 治療前 治療后6個(gè)月對照組 30 6.61±0.91 2.82±0.68* 6.64±1.16 2.91±0.85*研究組 30 6.42±0.85 2.38±0.64* 6.57±1.12 2.12±0.64*t值 0.836 2.581 0.238 4.067 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清相關(guān)因子水平比較治療后6個(gè)月兩組血清PGE2、TGF-β1水平均降低，且研究組低于對照組；血清IL-4、IL-10水平均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清相關(guān)因子水平比較(±s)

表4 兩組患者血清相關(guān)因子水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子-β1；IL-4：白細(xì)胞介素-4；IL-10：白細(xì)胞介素-10。

組別 例數(shù) PGE2(ng/L) TGF-β1(ng/L) IL-4(pg/mL) IL-10(pg/mL)治療前 治療后6個(gè)月 治療前 治療后6個(gè)月 治療前 治療后6個(gè)月 治療前 治療后6個(gè)月對照組 30 228.42±17.37171.25±15.34* 2.51±0.30 1.62±0.15* 23.62±4.34 46.27±7.62* 51.71±4.85 68.95±6.02*研究組 30 228.15±19.24103.67±10.85* 2.47±0.27 1.10±0.11* 23.56±4.28 58.64±7.71* 51.34±4.92 91.84±6.15*t值 0.057 19.700 0.543 15.312 0.054 6.250 0.293 14.568 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見且多發(fā)的退行性骨科疾病，因脊椎周圍神經(jīng)受到壓迫而引發(fā)腰部疼痛，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。當(dāng)前，腰椎間盤突出癥主要采用手術(shù)治療，但手術(shù)治療對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，且患者術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛，影響預(yù)后。射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)使用高頻交流電在椎間盤產(chǎn)生電場，通過使水分子共振產(chǎn)熱，在髓核周圍形成熱效應(yīng)，使突出的椎間盤部分髓核膠原纖維氣化、凝固、收縮，進(jìn)而使髓核重塑，縮小了椎間盤體積，使突出的椎間盤回縮，從而減小神經(jīng)根、硬膜囊、脊髓等的壓力，進(jìn)而改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能[7-8]。但射頻熱凝靶點(diǎn)消融僅集中于對神經(jīng)根的減壓，其對神經(jīng)周圍炎癥反應(yīng)和鎮(zhèn)痛效果的干預(yù)有限。因此，需探討一種更加安全有效的治療方法，以提高臨床治療腰椎間盤突出癥的效果。

椎間孔脊神經(jīng)脈沖射頻術(shù)可使脈沖電流作用在針尖前的神經(jīng)組織周圍形成高壓電場，對神經(jīng)纖維信號傳導(dǎo)起到阻礙作用，快速激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)，進(jìn)一步抑制疼痛信號傳輸，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的；同時(shí)，其也可激活脊髓背角淺層神經(jīng)元，在神經(jīng)纖維傳導(dǎo)電生理作用中起抑制作用，對誘發(fā)的突觸活動(dòng)起抑制作用，從而干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，進(jìn)而可有效緩解神經(jīng)根壓迫性的癥狀，進(jìn)一步改善腰椎間盤突出癥患者腰痛、腿痛，顯著改善脊椎功能，提高腰部活動(dòng)力[9-10]。本研究上述結(jié)果中，治療后7 d、1個(gè)月研究組患者JOA評分高于對照組，治療后6個(gè)月研究組患者腰痛、腿痛VAS評分低于對照組，臨床總有效率高于對照組，表明脊神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合射頻熱凝靶點(diǎn)消融，可顯著改善腰椎間盤突出癥患者腰椎功能，緩解患者腰痛、腿痛癥狀，減輕患者疼痛程度，具有確切的臨床療效。

腰椎間盤突出癥患者脊神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)通常存在一定程度的炎癥反應(yīng)。PGE2水平升高不僅會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)，還會(huì)作用于外周感受器，產(chǎn)生痛覺，故其水平越高，腰椎間盤突出癥患者痛覺越強(qiáng)烈；TGF-β1為促進(jìn)纖維化的因子，其水平過高會(huì)加重患者腰椎退行性病變[11]。此外，有相關(guān)研究報(bào)道，IL-4為輔助型T細(xì)胞2（Th2）分泌的可抑制促炎因子釋放的免疫調(diào)節(jié)因子，故IL-4具有抗炎作用，同時(shí)IL-4還可直接調(diào)節(jié)內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]；IL-10可激活小膠質(zhì)細(xì)胞進(jìn)而抑制炎癥因子的合成與釋放，具有緩解疼痛、抑制炎癥反應(yīng)的作用，兩者水平降低，可反映腰椎間盤突出癥患者炎癥反應(yīng)進(jìn)行性加重[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月研究組患者血清PGE2、TGF-β1水平低于對照組，血清IL-4、IL-10水平高于對照組，提示脊神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合射頻熱凝靶點(diǎn)消融能延緩腰椎間盤突出癥患者腰椎退行性病變，減輕患者炎癥反應(yīng)。其原因在于，脊神經(jīng)脈沖射頻可控制溫度，能夠通過脈沖刺激作用于腰椎間盤突出癥患者局部神經(jīng)組織，其產(chǎn)生的場效應(yīng)可改善局部血液循環(huán)，解除椎間盤壓迫，修復(fù)受損神經(jīng)，進(jìn)一步減輕患者炎癥反應(yīng)，抑制腰椎退行性病變[14-15]；同時(shí)，脊神經(jīng)脈沖射頻操作簡單，造成的創(chuàng)傷較小，能夠減輕患者機(jī)體損傷，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)[16]。

綜上，脊神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合射頻熱凝靶點(diǎn)消融，能夠緩解腰椎間盤突出癥患者臨床疼痛癥狀，起到改善腰椎功能的目的，同時(shí)也可減輕炎癥反應(yīng)，療效顯著。