向 慧，李 踔，張 波，占婷婷，麥玉珍

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510440）

腦梗死是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，有研究顯示，腦梗死患者不僅會(huì)出現(xiàn)肢體、神經(jīng)功能受損，還會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，使患者生活質(zhì)量下降[1]。陳三麗[2]研究報(bào)道，腦梗死發(fā)生后會(huì)對(duì)患者情緒、認(rèn)知及人格造成不同程度的影響，其中認(rèn)知功能損害的發(fā)生率達(dá)到50%～75%，可直接影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致預(yù)后較差。因此若能夠明確影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素，盡早掌握腦梗死后認(rèn)知功能損害與神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系，并及時(shí)給予干預(yù)處理，可促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能康復(fù)，且可有效穩(wěn)定病情，保障預(yù)后。但目前相關(guān)報(bào)道較少，且具體機(jī)制尚不清楚。基于此，本研究旨在探討影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素，分析腦梗死后認(rèn)知功能損害與神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)性，為臨床治療腦梗死，改善患者預(yù)后提供有效的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院2017年10月至2020年10月收治的179例腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[3]評(píng)分將其分為認(rèn)知正常組（MoCA評(píng)分≥ 26分，111例）和認(rèn)知損傷組（MoCA評(píng)分 ＜ 26分，68例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)顱腦CT、核磁共振等檢查確診者：Hachinski缺血指數(shù)量表（HIS）評(píng)分[5]≥ 7分者；病歷資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并短暫性腦缺血發(fā)作、視聽(tīng)障礙、尿毒癥、精神類(lèi)疾病或者嚴(yán)重臟器功能退化者；本次腦梗死發(fā)病前存在明顯認(rèn)知障礙等；由其他神經(jīng)變性疾病引起的認(rèn)知障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì) 批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①比較兩組患者入院時(shí)及隨訪3、6個(gè)月后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]、Barthel指數(shù)（BI）[7]、MoCA評(píng)分，其中NIHSS評(píng)分可反映患者神經(jīng)功能，滿(mǎn)分42分， ≤ 4分為輕度缺損，5～20分為中度缺損，21～42分為嚴(yán)重缺損。BI指數(shù)評(píng)分可對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)分100分，＜21分日常生活完全需要依賴(lài)，21～40分日常生活明顯需要依賴(lài)，41～60分日常生活需要幫助，61～100分生活可自理。MoCA評(píng)分評(píng)估認(rèn)知功能，滿(mǎn)分30分，26～30分正常，＜26分表示認(rèn)知能力缺損。②影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的單因素分析，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、是否吸煙、是否飲酒、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、文化程度（初中及以下、高中、大專(zhuān)及以上）、疾病類(lèi)型（血栓性腦梗塞、多發(fā)性腦梗塞、腔隙性腦梗死）、是否骨質(zhì)疏松、同型半胱氨酸（Hcy）、社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）[8]。采集患者空腹靜脈血3 mL，以3500 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清Hcy水平；SSRS評(píng)分可評(píng)估患者社會(huì)支持水平，滿(mǎn)分40分，包含支持利用度、主管支持、客觀支持，分值越高，社會(huì)支持度越高。③通過(guò)多因素Logistic回歸模型分析篩選影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素。④分析腦梗死患者認(rèn)知功能損害與神經(jīng)功能的相關(guān)性分析，采用Pearson相關(guān)系數(shù)法對(duì)各指標(biāo)間的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析；相關(guān)性以Pearson相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS、BI、MoCA評(píng)分比較與入院時(shí)比，隨訪3、6個(gè)月后兩組患者NIHSS均顯著降低，且不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知正常組均顯著低于認(rèn)知損傷組；而兩組患者BI、MoCA評(píng)分均顯著升高，且不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知正常組均顯著高于認(rèn)知損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者NIHSS、BI、MoCA評(píng)分比較(±s , 分)

注：與入院時(shí)比，*P＜0.05；與隨訪3個(gè)月后比，#P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；BI：Barthel指數(shù)；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表。

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 BI評(píng)分 MoCA評(píng)分入院時(shí) 隨訪3個(gè)月后 隨訪6個(gè)月后 入院時(shí)隨訪3個(gè)月后 隨訪6個(gè)月后 入院時(shí)隨訪3個(gè)月后 隨訪6個(gè)月后認(rèn)知正常組11117.64±1.8510.25±1.44*2.80±0.83*# 42.94±6.0160.09±5.72*89.21±7.01*# 27.41±1.0528.56±0.74*29.13±0.52*#認(rèn)知損傷組6821.73±2.0316.03±1.62*4.22±1.01*# 39.25±5.3451.34±4.26*84.05±5.33*# 20.35±2.4424.78±2.63*26.01±1.11*#t值 13.832 24.846 10.219 4.156 10.894 5.214 26.743 14.271 25.436 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的單因素分析認(rèn)知損傷組合并骨質(zhì)疏松的患者占比、血清Hcy水平均顯著高于認(rèn)知正常組，而SSRS評(píng)分顯著低于認(rèn)知正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的單因素分析

2.3 影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的多因素Logistic回歸分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生認(rèn)知功能損害為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分升高、BI評(píng)分降低、MoCA評(píng)分降低、合并骨質(zhì)疏松、血清Hcy升高、SSRS評(píng)分降低均是影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.045、1.578、2.144、1.893、2.245、1.936，均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的多因素Logistic回歸分析

2.4 腦梗死患者認(rèn)知功能損害與神經(jīng)功能的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，腦梗死患者M(jìn)oCA評(píng)分與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r= -0.365），MoCA評(píng)分與BI評(píng)分呈正相關(guān)（r= 0.514），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 腦梗死患者認(rèn)知功能損害與神經(jīng)功能的相關(guān)性分析

3 討論

腦梗死作為臨床常見(jiàn)的急危重癥，患者的神經(jīng)功能通常遭遇不同程度的損害，導(dǎo)致患者大腦皮質(zhì)下組織神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)萎縮，從而導(dǎo)致腦梗死患者伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，若未能夠盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，隨著疾病持續(xù)進(jìn)展，癥狀與病情明顯加重，直接危害患者健康與康復(fù)效果[9]。臨床為了促進(jìn)病情快速穩(wěn)定，提升康復(fù)效果，應(yīng)盡早了解認(rèn)知功能損害與神經(jīng)功能的關(guān)系。以往臨床多選擇簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分量表（MMSE）進(jìn)行腦梗死后認(rèn)知功能的預(yù)測(cè)，但其對(duì)篩查輕度認(rèn)知損害的靈敏度較低，難以保證評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性。MoCA評(píng)分可篩查認(rèn)知領(lǐng)域的多個(gè)方面，包括定向力、語(yǔ)言、記憶力等，且MoCA評(píng)分更重視注意力與執(zhí)行能力，提高了診斷的靈敏度，因此，可作為評(píng)估和篩選腦梗死后認(rèn)知功能障礙的良好檢測(cè)工具[10]。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)及隨訪3、6個(gè)月后認(rèn)知正常組患者NIHSS評(píng)分均顯著低于認(rèn)知損傷組；而B(niǎo)I、MoCA評(píng)分均顯著高于認(rèn)知損傷組，說(shuō)明與認(rèn)知正常的腦梗死患者相比，認(rèn)知損傷患者神經(jīng)功能、日常生活能力較差。其原因在于，腦梗死后患者認(rèn)知功能發(fā)生異常，造成記憶力與注意力受損，而神經(jīng)功能的恢復(fù)是反復(fù)訓(xùn)練和不斷學(xué)習(xí)的過(guò)程，故認(rèn)知功能的損害會(huì)阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)會(huì)降低患者日常生活能力，使生活質(zhì)量下降。

此外，本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NIHSS評(píng)分升高、BI評(píng)分降低、MoCA評(píng)分降低、合并骨質(zhì)疏松、血清Hcy水平升高、SSRS評(píng)分降低均是影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素。原因在于，腦梗死的發(fā)生可導(dǎo)致多個(gè)梗死區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞和纖維變性或死亡，加速患者缺血區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞老化，易引起認(rèn)知功能受損；同時(shí)腦梗死的發(fā)生可加重患者殘疾程度和神經(jīng)功能損傷程度，明顯縮小活動(dòng)范圍，減退接收外界信息的能力，進(jìn)而影響患者肢體本身的感知和運(yùn)動(dòng)信息，降低大腦正常功能所必要的各種刺激，最終引起認(rèn)知功能障礙[11-12]。故患者在接受臨床治療時(shí)，要積極配合，減輕對(duì)腦組織的損傷，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，嚴(yán)格控制血壓、血脂等指標(biāo)水平，減少心腦血管事件的發(fā)生，以降低誘發(fā)認(rèn)知功能障礙的可能性。骨質(zhì)疏松患者通常伴有血鈣降低，加上甲狀旁腺素產(chǎn)生過(guò)多，使得骨鈣溶解進(jìn)入血液，鈣穩(wěn)態(tài)紊亂后導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死、膽堿系統(tǒng)障礙，從而影響認(rèn)知功能[13-14]。因此在對(duì)腦梗死患者進(jìn)行治療時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者可能發(fā)生的骨質(zhì)疏松具有早期的預(yù)見(jiàn)性，進(jìn)行早期的篩查與預(yù)防，以降低疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血清Hcy參與了蛋氨酸的代謝過(guò)程，極易導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞DNA受損，誘導(dǎo)海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡，引起細(xì)胞功能紊亂和海馬神經(jīng)元結(jié)構(gòu)異常；同時(shí)血清Hcy能夠刺激炎癥因子，導(dǎo)致細(xì)胞毒性，從而嚴(yán)重?fù)p傷認(rèn)知功能[15]。因此在對(duì)腦梗死患者治療前，要及時(shí)對(duì)血清Hcy水平進(jìn)行檢測(cè)，有效預(yù)防認(rèn)知障礙的發(fā)生，以改善患者預(yù)后。研究表明，社會(huì)支持社會(huì)功能可利用認(rèn)知或精神刺激來(lái)增強(qiáng)大腦神經(jīng)元之間的聯(lián)系，并發(fā)揮代償作用，從而維持正常認(rèn)知[16]。而腦梗死患者腦神經(jīng)受損嚴(yán)重，因此對(duì)于SSRS評(píng)分較低的腦梗死患者，需告知患者家屬，給予患者更多的情感支持和精神鼓勵(lì)，盡可能提供健全的社會(huì)支持，協(xié)助患者維持良好的認(rèn)知狀態(tài)，改善其 預(yù)后。

本研究結(jié)果還顯示，MoCA評(píng)分與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與BI評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明認(rèn)知功能損害與神經(jīng)功能存在密切關(guān)系，并對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)造成極大影響。有研究表示，腦梗死后認(rèn)知障礙患者的生活能力明顯降低，利用認(rèn)知康復(fù)鍛煉可顯著改善其肢體運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[17]。神經(jīng)功能的康復(fù)屬于反復(fù)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練的過(guò)程，一旦認(rèn)知功能受損后，患者記憶力和注意力明顯衰退，且執(zhí)行能力也有所降低，接受和理解外界信息的功能退化，可直接延緩神經(jīng)功能的康復(fù)；另外，當(dāng)大腦接受的信息量減少，可直接加重認(rèn)知功能障礙程度，并造成惡性循環(huán)[18]。此外，腦梗死患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙后，其社會(huì)適應(yīng)性也明顯降低，極易引發(fā)抑郁、焦慮等情緒，并降低其配合康復(fù)治療的依從性與主動(dòng)性，從而直接影響神經(jīng)功能的康復(fù)，且負(fù)性情緒又可加重患者的認(rèn)知損害，造成惡性循環(huán)[19]。大腦功能結(jié)構(gòu)作為各個(gè)腦區(qū)同步興奮或者序列活動(dòng)興奮強(qiáng)度的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，一旦思維的興奮性升高，其信息傳遞越為快速且高效，且神經(jīng)受損的修復(fù)功能隨之增強(qiáng)；反之，認(rèn)知功能受損后，其思維興奮性隨之降低，直接影響患者神經(jīng)功能的康復(fù)效果[20]。因此，認(rèn)知功能損害與神經(jīng)功能關(guān)系密切，應(yīng)受到臨床的重點(diǎn)關(guān)注。

綜上，腦梗死后極易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，NIHSS評(píng)分升高、BI評(píng)分降低、MoCA評(píng)分降低、合并骨質(zhì)疏松、血清Hcy水平升高、SSRS評(píng)分降低均是影響腦梗死后認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素，且腦梗死患者M(jìn)oCA評(píng)分與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與BI評(píng)分呈正相關(guān)，其中認(rèn)知功能損害可直接影響患者神經(jīng)功能的康復(fù)，臨床應(yīng)重視對(duì)患者認(rèn)知功能的早期篩查，盡早發(fā)現(xiàn)并處理，以便快速恢復(fù)患者神經(jīng)功能。