王 貝，倪 娜

（徐州市兒童醫(yī)院康復科，江蘇 徐州 221000）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder， ASD）亦被稱作孤獨癥或自閉癥，是以患兒社會交流障礙、重復刻板行為及興趣狹窄等為主要表現(xiàn)的臨床病癥，患兒具有吐字不清、動作怪異、反應遲鈍等現(xiàn)象，該疾病的本質為神經(jīng)發(fā)育障礙性病變，會對患兒身心健康構成較大影響?？祻陀柧毷侵委烝SD患兒的常用手段，其主要包括行為分析、語言訓練、聽覺訓練及社交能力訓練等內容，有助于減輕其臨床癥狀，逐步提升患兒生活自理能力。然而臨床研究證實，單純應用康復訓練的效果有限，對患兒神經(jīng)功能的發(fā)育和改善效果不理想，且患兒的康復速度較為緩慢，影響預后[1]。經(jīng)顱重復高頻磁刺激是一種輔助性物理治療方法，是現(xiàn)階段神經(jīng)康復領域的重點研究內容，具有無創(chuàng)性特征，可提高ASD患兒大腦皮質興奮性，能夠迅速穿過顱骨對ASD患兒腦組織產(chǎn)生作用，促使患兒腦皮層神經(jīng)元去極化，形成相應的動作電位，有助于ASD患兒的腦功能發(fā)育[2]?；诖?，本研究選取了徐州市兒童醫(yī)院收治的74例ASD患兒作為研究對象，旨在探討采用經(jīng)顱重復高頻磁刺激聯(lián)合康復訓練治療對患兒臨床癥狀和神經(jīng)發(fā)育的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取徐州市兒童醫(yī)院2020年1月至2021年7月收治的74例ASD患兒，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（37例）和觀察組（37例）。對照組中男患兒19例，女患兒18例；年齡4～11歲，平均（6.32±0.51）歲；病情程度：輕度13例，中度15例，重度9例；兒童孤獨癥評定量表（CARS）[3]評分為31～42分，平均（38.71±2.43）分。觀察組中男患兒20例，女患兒17例；年齡4～10歲，平均（6.25±0.61）歲；病情程度：輕度14例，中度16例，重度7例；CARS評分31～43分，平均（38.62±2.55）分。兩組患兒性別、病情程度、年齡、CARS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：入組前CARS評分≥ 30分者；入組前未接受過其他康復治療者；符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[4]中關于ASD的診斷標準者；依從性良好，可以積極配合者。排除標準：合并重度軀體疾病者；具有精神分裂癥者；癲癇疾病者；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者；伴有嚴重腦血管疾病者。院內醫(yī)學倫理委員會已批準本研究，患兒法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患兒運用康復訓練治療，包含①行為分析，通過訪談和評估結果對患兒存在的行為問題進行充分分析，在此基礎上制定相應的康復訓練目標，可對訓練目標任務進行分解訓練，例如知識、技能及行為等方面，將使其成為具有觀測性的各個不同行為單元，之后再進行統(tǒng)一整合訓練，并將其運用到日常生活中，50 min/次，1次/d；②語言訓練：對患兒進行一對一的語言康復訓練，無法語言的患兒，可進行發(fā)聲訓練，可以語言的患兒則進行情景法或游戲法訓練，30 min/次， 1次/d；③聽覺訓練，運用聽覺綜合訓練儀矯正患兒聲音失調的現(xiàn)象，50 min/次，1次/d；④社交能力訓練：通過進行眼神接觸、合理運用手勢、傳遞信息及互動反饋信息，與患兒之間發(fā)起對話進行互動，利用面部表情模仿、遵守規(guī)則、建立友誼等方式進行技能訓練，提升患兒的社交技能，30 min/次，1次/d；上述訓練均6次/周。觀察組患兒應用經(jīng)顱重復高頻磁刺激聯(lián)合康復訓練治療，其中康復訓練方法同對照組，經(jīng)顱重復高頻磁刺激治療方法如下：對患兒腦電圖進行監(jiān)測，并以其腦電圖α波峰值頻率作為治療依據(jù)，輸出電流≤ 10 mA，強度為80%運動閾值，采用經(jīng)顱磁刺激儀（南京華偉醫(yī)療設備有限公司，型號：HW1901J）刺激患兒頭顱左背外側前額葉，采用高頻重復刺激的方式，振幅30 V，振頻10 Hz，刺激強度90%運動閾值（MT），10個磁脈沖為1組，40組/次，每組間隔30 s，20 min/次，1次/d，5次/周。治療期間需每月對患兒的腦電情況進行監(jiān)測，根據(jù)腦電圖結果對刺激強度進行適當調整。兩組患兒均治療2個月，隨訪6個月。

1.3 觀察指標①治療2個月后臨床療效，根據(jù)CARS評分進行判定，評估內容包含人際關系、詞匯與動作的模仿、視覺反應、聽覺反應、情感反應、軀體運用能力、與非生命物體關系、對環(huán)境變化的適應性、近處感覺反應、語言交流、非語言交流、活動水平、智力功能、焦慮反應及總體印象，總分60分，CARS評分≥ 30分即為孤獨癥，且分值越高，患兒癥狀越嚴重。其中CARS評分降低＞5分為顯效，CARS評分降低3～5分為有效，CARS評分降低＜3分為無效[3]。總有效率=顯效率+有效率。②治療前與治療2個月后孤獨癥狀評分，采用孤獨癥治療評價量表（ATEC）[5]對于ASD患兒的癥狀進行評估，其評分內容包含健康/生理/行為（75分）、表達/語言溝通（28分）、感知/認知能力（36分）以及社交能力（40分），總得分范圍為0～179分，得分與患兒病情成正比。③治療前與治療2個月后血清學指標，抽取患兒靜脈血3 mL，離心（3000 r/min，10 min），分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、脂肪酸合成酶（FASN）水平，采用放射免疫法檢測血清多巴胺（DA）水平。④治療前與隨訪6個月神經(jīng)發(fā)育情況，采用發(fā)育商（DQ）[6]評估患兒神經(jīng)發(fā)育狀況，主要包含適應性、大運動、精細運動、語言、社交5個方面，每項滿分均為100分，分數(shù)越高，患兒神經(jīng)發(fā)育越好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，臨床總有效率為計數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；ATEC評分、血清BDNF、DA、FASN水平及DQ評分為計量資料，均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較治療2個月后觀察組患兒臨床治療總有效率與對照組比升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患兒ATEC評分比較治療2個月后兩組患兒健康/生理/行為、表達/語言溝通、感知/認知能力、社交能力評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒ATEC評分比較(±s , 分)

表2 兩組患兒ATEC評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。ATEC：孤獨癥治療評價量表。

組別 例數(shù) 健康/生理/行為 表達/語言溝通 感知/認知能力 社交能力治療前 治療2個月后 治療前 治療2個月后 治療前 治療2個月后 治療前 治療2個月后對照組 37 21.37±4.0318.36±2.26*20.19±1.2217.53±1.29*27.41±4.1519.96±2.35* 23.30±4.2616.35±3.06*觀察組 37 21.36±4.0515.01±1.30*20.18±1.2311.06±0.29*27.39±4.1617.03±1.23* 23.31±4.2515.10±1.31*t值 0.011 7.816 0.035 29.765 0.021 6.719 0.010 2.284 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒血清BDNF、DA、FASN水平比較治療2個月后兩組患兒血清BDNF水平均升高，且觀察組高于對照組；血清DA、FASN水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒血清BDNF、DA、FASN水平比較(±s)

表3 兩組患兒血清BDNF、DA、FASN水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BDNF：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；DA：多巴胺；FASN：脂肪酸合成酶。

組別 例數(shù) BDNF(ng/mL) DA(μg/L) FASN(ng/mL)治療前 治療2個月后 治療前 治療2個月后 治療前 治療2個月后對照組 37 4.34±1.15 5.69±1.03* 566.95±14.85 487.63±17.28* 4.49±0.31 3.53±0.87*觀察組 37 4.32±1.16 6.33±1.31* 563.64±13.89 423.86±15.95* 4.51±0.21 2.98±0.75*t值 0.074 2.336 0.990 16.495 0.325 2.913 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒DQ評分比較隨訪6個月后兩組患兒DQ評分（適應性、大運動、精細運動、語言及社交）均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒各項DQ評分比較(±s , 分)

表4 兩組患兒各項DQ評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。DQ：發(fā)育商。

組別 例數(shù) 適應性 大運動 精細運動治療前 隨訪6個月后 治療前 隨訪6個月后 治療前 隨訪6個月后對照組 37 55.97±6.36 78.59±5.26* 48.71±13.61 72.35±10.29* 43.65±11.21 69.58±6.37*觀察組 37 55.95±6.35 86.95±6.38* 48.69±13.62 86.39±10.35* 43.66±11.19 73.63±7.96*t值 0.014 6.150 0.006 5.852 0.004 2.416 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 語言 社交治療前 隨訪6個月后 治療前 隨訪6個月后對照組 37 58.68±8.27 76.55±6.29* 49.37±8.25 73.62±5.37*觀察組 37 58.69±8.26 80.62±6.37* 49.36±8.26 88.69±7.69*t值 0.005 2.765 0.005 9.773 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前關于ASD的確切發(fā)病機制尚未徹底闡明，通過近年來的研究發(fā)現(xiàn)，ASD的發(fā)病可能與免疫系統(tǒng)障礙、神經(jīng)內分泌、遺傳等因素有關，該類患兒具有不同程度神經(jīng)遞質異常表現(xiàn)，對于患兒的大腦興奮、認知等相關功能造成影響，也極大地增加了家庭的經(jīng)濟負擔[7]?？祻陀柧毷桥R床常用來治療ASD的方法，在康復訓練過程中通過合理運用訓練手段有助于提升患兒的執(zhí)行控制能力，改善其腦部功能；刺激觸覺、視覺、本體感覺、聽覺等，有助于增強患兒大腦感覺的接收能力與處理能力，且在訓練過程中通過營造愉悅積極的治療氛圍，能夠使患兒獲得良好的情緒體驗，對于提升其自控能力有重要作用[8]，然而，ASD患兒的發(fā)病機制與神經(jīng)功能受損有關，應用單一的康復訓練治療，對患兒的神經(jīng)功能的恢復影響較小，且部分患兒的治療效果較差。

經(jīng)顱重復高頻磁刺激是一種新型無創(chuàng)物理治療手段，在恢復認知功能障礙、言語障礙等功能上其療效顯著，其主要是通過調節(jié)刺激頻率與強度生成不同的興奮功能和抑制功能，可快速產(chǎn)生脈沖磁場，穿透患兒頭皮與顱骨，對其大腦皮層產(chǎn)生良性刺激，待償壞死神經(jīng)細胞，進而影響神經(jīng)活動，有助于促進患兒神經(jīng)功能的發(fā)育[9-10]；且經(jīng)顱重復高頻磁刺激治療可調節(jié)ASD患兒神經(jīng)遞質的釋放，明顯改善腦組織生理功能，并不斷強化患兒正確行為，減弱異常行為活動，有利于提高患兒社會交流能力和行為功能，可改善患兒孤獨癥狀[11-12]。本研究結果顯示，治療2個月后觀察組患兒臨床治療總有效率均較對照組升高，各項ATEC評分（健康/生理/行為、表達/語言溝通、感知/認知能力、社交能力）較對照組降低，表明采用康復訓練聯(lián)合經(jīng)顱重復高頻磁刺激治療ASD患兒，可有效改善其癥狀，提升整體治療效果。

相關研究顯示，血清BDNF在患兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷中發(fā)揮重要作用，其作為神經(jīng)營養(yǎng)細胞可對損傷的神經(jīng)細胞起到再生作用，而當ASD患兒大腦神經(jīng)組織受損嚴重時，會導致血清BDNF水平下降，患兒神經(jīng)功能發(fā)生異常[13]。FASN是一種可以促進脂肪酸合成的代謝酶，由于ASD患兒腦部神經(jīng)功能損傷嚴重，可導致大腦梭狀回面孔加工區(qū)活動度下降，使血清FASN水平升高，嚴重損傷患兒腦突觸功能；DA可參與ASD患兒機體內睡眠 - 覺醒過程，DA受體可調節(jié)認知功能，且血清DA水平與患兒認知功能呈正相關[14]。本研究中，治療2個月后觀察組患兒血清BDNF水平高于對照組，血清DA、FASN水平低于對照組，同時隨訪6個月后各項DQ評分（適應性、大運動、精細運動、語言及社交）均較對照組升高，表明經(jīng)顱重復高頻磁刺激聯(lián)合康復訓練治療ASD患兒，可提高其神經(jīng)功能發(fā)育水平。原因在于，經(jīng)顱重復高頻磁刺激的應用能夠增強患兒對于外部信息的反應力，與此同時在對信息進行處理過程中患兒的前額葉激活度有所下降，導致血清DA、FASN水平降低，可更好地促使患兒腦神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，以此有助于提升患兒感官的敏感度和認知功能；同時經(jīng)顱重復高頻磁刺激也可使ASD患兒腦內能夠形成感生電流，改變神經(jīng)細胞內部活動，調節(jié)神經(jīng)缺陷，進而升高血清BDNF水平[15-16]。

綜上，經(jīng)顱重復高頻磁刺激聯(lián)合康復訓練治療ASD，能夠有效提升患兒治療效果，改善其癥狀，且可促進其神經(jīng)功能的良好發(fā)育，值得臨床推廣應用。