陳順利， 湯靈宇， 蔡璐瑤， 陳穎異， 鄭思琳

作者單位：646000 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院(陳順利，湯靈宇，蔡璐瑤，陳穎異)； 646000 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(陳順利，湯靈宇，鄭思琳)

新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)至今仍在全球范圍內(nèi)傳播，快速有效的疾病診斷有利于患者的治療和疫情的防控。在應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，新型冠狀病毒核酸(以下簡稱核酸)檢測發(fā)揮著重要的作用[1]。核酸標(biāo)本規(guī)范化采集和管理是核酸檢測的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是保證核酸檢測質(zhì)量的基礎(chǔ)，是確保生物安全必不可少的關(guān)鍵一步[2]。本研究通過文獻檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)提取和分級，匯總核酸標(biāo)本采集的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化采集和管理核酸標(biāo)本提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)模型，以自上而下的原則檢索新型冠狀病毒核酸標(biāo)本采集的指南、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價及與證據(jù)相關(guān)的原始研究文獻。以“新型冠狀病毒”或“新型冠狀病毒感染肺炎”和“核酸采集”或“核酸檢測或樣本采集”為中文檢索詞。以“novel coronavirus or COVID-19 or SARS-CoV-2 or 2019-nCoV”and“nucleic acid testing or nucleic acid collection or nucleic acid detection or specimen collection”為英文檢索詞，檢索OVID-JBI、UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、Embase、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)官網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、美國疾病控制與預(yù)防中心官網(wǎng)(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)、英格蘭公共衛(wèi)生官網(wǎng)(Public Health England，PHE)、PubMed、中國知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc,CBMdisc)、中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會等網(wǎng)站上關(guān)于核酸標(biāo)本采集證據(jù)的文獻，檢索時限為建庫至2021年12月。

1.2文獻的納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究內(nèi)容為新型冠狀病毒核酸標(biāo)本采集的相關(guān)文獻；證據(jù)類型為指南、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評價。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文，未通過文獻質(zhì)量評價的研究。

1.3文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 指南的質(zhì)量評價 采用英國臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[3]進行質(zhì)量評價，該工具包括6個領(lǐng)域及23個條目。6個領(lǐng)域包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性和編輯的獨立性；每個條目的分值分別為1～7分，1代表很不同意、7代表同意。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分=[(該領(lǐng)域?qū)嶋H得分-該領(lǐng)域最小可能得分)/(該領(lǐng)域最大可能得分-該領(lǐng)域最小可能得分)]×100%，得分越高說明與該條目符合程度越高，以及是否推薦使用，標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果≥60%為強烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦。

1.3.2 專家共識的質(zhì)量評價 專家共識類文章采用澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)量評價工具[4]，該工具包括6個評價項目，評價者對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該文獻的質(zhì)量。

1.3.3 最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 最佳實踐與證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，按照原始文獻的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)[5]進行質(zhì)量評價，該工具包括11個評價項目，每個評價項目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。系統(tǒng)綜述的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用美國約翰霍普金斯循證護理實踐項目管理工具EBP(Johns Hopkins Nursing EBP Model and Guidelines,JHNEBP)中的非研究型證據(jù)評價工具對納入的研究進行文獻質(zhì)量評價[6]，該工具包括7個評價項目，評價者對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.4文獻質(zhì)量評價與證據(jù)提取 所有文獻均由2名接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究人員獨立完成，如有爭議，與第三者商議解決達成共識后，最終決定是否納入。通過閱讀納入文獻的全文，逐條提取證據(jù)內(nèi)容及來源，并根據(jù)主題對證據(jù)進行匯總。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本文遵循的納入原則為循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)和最新發(fā)表文獻優(yōu)先[7]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般情況 本研究共納入21篇文獻，其中指南[8-16]9篇，最佳實踐[17]1篇，專家共識[18-25]8篇，證據(jù)總結(jié)[26]1篇，系統(tǒng)綜述[27]1篇和系統(tǒng)評價[28]1篇。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入9篇指南[8-16]，均按照研究與評價指南的評估(the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)量表進行評價，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級別。見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 納入專家共識8篇[18-25]，根據(jù)澳大利亞JBI的專家共識質(zhì)量評價工具評價后，予以納入。見表3。

表3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入的1篇最佳實踐[17]，追溯原始文獻，其研究類型為4篇指南，經(jīng)評價后納入。納入的1篇證據(jù)總結(jié)[26]，通過追溯證據(jù)的原始文獻，所采用的證據(jù)來源于12篇指南，3篇專家共識，4篇系統(tǒng)綜述和1篇證據(jù)總結(jié)經(jīng)評價后納入。納入1篇系統(tǒng)綜述[27]，7個條目的評價結(jié)果均為“是”，質(zhì)量較高予以納入。納入1篇系統(tǒng)評價[28]，條目4(檢索文獻的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分)為不清楚，其余10個條目的評價結(jié)果均為“是”，予以納入。

2.3證據(jù)匯總與描述 采用澳大利亞《JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)》[29]對納入的證據(jù)進行分級和評定推薦級別，按照研究設(shè)計類型將證據(jù)等級劃分為1～5級，等級越高，評價越好。證據(jù)預(yù)分級后根據(jù)JBI證據(jù)的[可行性(F-feasibility)、適宜性(A-appropriateness)、臨床意義(M-clinical meaning)和有效性(E-effectiveness)]結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，分為A級(強推薦)和B級(弱推薦)。通過對核酸標(biāo)本采集證據(jù)進行匯總，最終從標(biāo)本采集要求、采集方法、保存、轉(zhuǎn)運、職業(yè)防護、結(jié)果報告6個方面納入33條證據(jù)。見表4。

表4 核酸標(biāo)本采集的最佳證據(jù)

3 討論

3.1標(biāo)本采集要求 第1～5條證據(jù)為標(biāo)本采集的要求，主要包括采樣人員、標(biāo)本類型、標(biāo)本放置、拭子選擇和采樣管選擇5個方面要求。新型冠狀病毒具有傳染風(fēng)險，標(biāo)本采集人員應(yīng)為醫(yī)護人員，且經(jīng)過醫(yī)院感染管理部門或上級管理部門舉辦的生物安全培訓(xùn)，并考核合格，熟練掌握標(biāo)本采集操作流程及知曉注意事項[8-9，11，21，25]。國內(nèi)外指南及專家共識[9，22]推薦核酸標(biāo)本應(yīng)采集呼吸道標(biāo)本，包括上、下呼吸道。Wang等[28]的系統(tǒng)評價指出兒童COVID-19的胃腸道癥狀相對普遍，建議以消化道癥狀為首發(fā)癥狀的兒童，其糞便標(biāo)本核酸陰性作為出院標(biāo)準(zhǔn)之一。國內(nèi)專家共識[22]建議處于疾病中后期的患者可采集糞便標(biāo)本。

3.2標(biāo)本采集方法 第6～19條證據(jù)總結(jié)了鼻咽拭子、口咽拭子、痰液、鼻咽或呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液6種標(biāo)本的采集方法及具體步驟。標(biāo)本采集人員應(yīng)掌握每種標(biāo)本的正確采集方法，規(guī)范采集，提高核酸標(biāo)本檢測的準(zhǔn)確性，減少假陰性結(jié)果。標(biāo)本采集前應(yīng)核對受檢者的信息，并評估受檢者的基本情況。澳大利亞政府衛(wèi)生部[15]指南特別提出小兒口鼻咽拭子采集的規(guī)范性操作。國內(nèi)外指南及專家共識[15，18，21]均推薦標(biāo)本采集順序為鼻咽拭子、口咽拭子、痰液，然后是支氣管或肺泡灌洗液。

3.3標(biāo)本保存與轉(zhuǎn)運 核酸標(biāo)本的保存與轉(zhuǎn)運作為核酸檢測重要的步驟，是不容忽視的環(huán)節(jié)。第20～23條證據(jù)總結(jié)了標(biāo)本保存方法。第24～28條證據(jù)總結(jié)了標(biāo)本轉(zhuǎn)運方法。本研究從核酸標(biāo)本采集后的裝置、運送時間、運輸包裝、保存溫度要求方面對標(biāo)本的保存進行了詳細的描述。新型冠狀病毒具有傳染風(fēng)險，建議-70 ℃或更低溫度保存運輸標(biāo)本[11，17，20-21]，運輸人員應(yīng)進行二級防護，運輸過程中可配備標(biāo)本轉(zhuǎn)運監(jiān)控裝置[21]。

3.4職業(yè)防護 新型冠狀病毒存在于患者的呼吸道飛沫和氣溶膠中，對采集者有傳播風(fēng)險，當(dāng)與患者的皮膚、衣物和日常用品接觸后，有接觸傳播的風(fēng)險。第29～31條證據(jù)總結(jié)了職業(yè)防護證據(jù)，標(biāo)本采集人員應(yīng)做到三級防護[9，21]，嚴格做到“一人一采一消毒”[20]，采集過程同時兼顧安全和目標(biāo)，快速準(zhǔn)確完成標(biāo)本采集時應(yīng)盡量減少接觸和避免氣溶膠和飛沫產(chǎn)生。對于住院患者盡量縮短在床旁的持續(xù)時間。如患者能自主采集標(biāo)本，醫(yī)務(wù)人員做完健康教育后應(yīng)即行回避。

3.5結(jié)果報告 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為受檢者出具檢測報告，并告知其查詢方式，不得以任何理由不出具檢測報告。國家衛(wèi)生健康委明確規(guī)定，重點地區(qū)重點人群(發(fā)熱門診、急診)6 h、其他人群(普通門診、住院患者及陪護人員)12 h，“愿檢盡檢”人群原則上不得超過24 h報告結(jié)果。核酸檢測陽性結(jié)果時應(yīng)按相關(guān)要求在12 h內(nèi)報告[8-9]。醫(yī)療機構(gòu)可采用紙質(zhì)、快遞、網(wǎng)絡(luò)或信息化系統(tǒng)等多種形式發(fā)放核酸檢測報告，并注意保護個人隱私。在衛(wèi)生健康行政管理部門的規(guī)定下，結(jié)果報告應(yīng)采用統(tǒng)一的樣式，各個醫(yī)療機構(gòu)互認檢測結(jié)果[9]。目前，疫情尚未得到完全控制，人們?nèi)悦媾R感染的風(fēng)險，第32～33條證據(jù)指出應(yīng)告知受檢者：盡管檢測結(jié)果為陰性，仍要隨時做好疫情防控。

3.6小結(jié) 核酸檢測是新型冠狀病毒感染防控的重要手段。本研究通過匯總國內(nèi)外核酸標(biāo)本采集的最佳證據(jù)，從標(biāo)本采集要求、采集方法、標(biāo)本保存、轉(zhuǎn)運、職業(yè)防護和結(jié)果報告6個方面總結(jié)了33條證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員落實核酸標(biāo)本采集的規(guī)范性操作提供循證依據(jù)，提高核酸標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性，及時、有效地協(xié)助新型冠狀病毒肺炎疫情的防控。