林霞

(睢縣婦幼保健院 新生兒科，河南 商丘 476900)

新生兒窒息是產(chǎn)科工作中較為棘手的問題之一，同時(shí)新生兒窒息的發(fā)病也是導(dǎo)致患兒產(chǎn)生智力障礙，腦癱，死亡等疾病的重要原因。臨床一旦發(fā)現(xiàn)新生兒窒息應(yīng)立刻采用合理有效的復(fù)蘇手段進(jìn)行干預(yù)，改善新生兒的預(yù)后，降低后期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。目前臨床工作中早已經(jīng)形成了共識(shí)，即對于新生兒窒息的情況，醫(yī)護(hù)人員必須盡快采用合理正確的復(fù)蘇以及治療手段，這對于顯著改善新生兒發(fā)生腦癱的概率具有極為關(guān)鍵的意義，同時(shí)該舉措可以大幅度降低新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒之后的多種并發(fā)癥，提升其生存質(zhì)量。我國在2004年就公布了《新生兒復(fù)蘇指南》，但是在2011年對2004年的版本進(jìn)行了一定程度的修訂，其中一個(gè)修訂的重要指標(biāo)就是新生兒復(fù)蘇的評(píng)估體征。在2004年版中以新生兒的膚色作為復(fù)蘇的評(píng)估指征，但是在2011年的指南中，將其替換成為了氧飽和度，并且也對在實(shí)際臨床工作中使用的氧飽和度推薦值進(jìn)行了相應(yīng)的修訂，具體為：非早產(chǎn)兒可以使用空氣復(fù)蘇，但臨床對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇建議在初始階段首先將氧氣濃度上調(diào)30%～40%，以求迅速地改善患兒呼吸及供氧情況。也有學(xué)者認(rèn)為純氧復(fù)蘇能夠快速糾正新生兒的窒息狀態(tài)，從而提高復(fù)蘇成功率。新生兒窒息的復(fù)蘇方式目前仍然存在一定的爭議，本研究就空氣復(fù)蘇、純氧復(fù)蘇在新生兒窒息治療方面的效果差異進(jìn)行一定程度的探索，現(xiàn)將研究的過程及相應(yīng)的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2018年7月至2020年11月在睢縣婦幼保健院分娩的110 例診斷為窒息新生兒。采用隨機(jī)數(shù)表法將納入研究的窒息新生兒分為空氣組和純氧組，每組各55 例?？諝饨M新生兒中包括男嬰29 例，女嬰26 例；胎齡37～41 周，平均胎齡(39.40±1.21) 周；出生體重3 500～3 980 g，平均出生體重(3 714.82±205.84)g；陰道分娩25 例，剖宮產(chǎn)30 例。純氧組新生兒中包括男嬰28 例，女嬰27 例；胎齡37～41 周，平均胎齡(39.32±1.31) 周；出生體重3 550～3 980 g，平均出生體重(3 722.54±191.56)g；陰道分娩26 例，剖宮產(chǎn)29 例。兩組新生兒的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本次研究已通過本院倫理委員的倫理審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 足月生產(chǎn)的單胎新生兒；(2) 出生后嬰兒體重在2 500g～4 000 g；(3) 嬰兒家長對本研究要實(shí)施的復(fù)蘇方案知情同意，并簽署知情同意書；(4) 確診為新生兒窒息，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒分會(huì)頒布的《新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 早產(chǎn)兒、低體重兒或巨大兒；(2) 合并嚴(yán)重先天畸形；(3) 合并先天性心臟病或者其他嚴(yán)重的臟器功能障礙或缺失；(4) 患兒家長拒絕接受本研究所提供的分組或救治方案。

1.3 方法

空氣組新生兒按照《中國新生兒復(fù)蘇指南》(2011年北京修訂)中所規(guī)定的復(fù)蘇方法實(shí)施救治，共分為4個(gè)步驟：第一步為快速完成評(píng)估并進(jìn)行初步復(fù)蘇，采用氧含量約為21% 的空氣進(jìn)行復(fù)蘇，如果復(fù)蘇后患兒心率仍低于100 次/ min 則轉(zhuǎn)為100% 的純氧復(fù)蘇；第二步為人工呼吸；第三步為胸外按壓；第四步為根據(jù)情況進(jìn)行擴(kuò)容、藥物干預(yù)。

純氧組新生兒復(fù)蘇步驟與空氣組一致，差別僅在于在第一步的快速評(píng)估及初步復(fù)蘇階段，直接使用濃度100% 的純氧進(jìn)行患兒的復(fù)蘇。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 對比兩組新生兒在娩出后1 min、娩出后5 min、娩出后10 min 時(shí)的Apgar 評(píng)分。Apgar 評(píng)分新生兒娩出后的皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力與反射五項(xiàng)，滿分為10 分，評(píng)分越高表示新生兒狀態(tài)越好。

(2) 對比兩組新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。包括氧分壓(PaO)、二氧化碳分壓(PaCO)、pH 值、堿剩余(BE)。取血方法為：利用止血鉗夾住長度約10 cm 的臍帶。肝素抗凝管采集臍動(dòng)脈血1 mL，置于GEM3500 自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(南京漢譽(yù)醫(yī)療科技有限公司) 中，檢測PaO、PaCO、pH 值和BE 的數(shù)值。儀器的操作嚴(yán)格依據(jù)使用說明書進(jìn)行。

(3) 對比兩組新生兒的臍動(dòng)脈血血清中的炎性因子指標(biāo)。包括高遷移率族蛋白B1(HMGB-1) 和白細(xì)胞介素-6(IL-6)兩個(gè)指標(biāo)。取血方法同血?dú)庵笜?biāo)的方法一致，血液標(biāo)本經(jīng)過高速離心(3 500 r/ min，半徑10 cm，15 min) 后取上層血清，使用美國貝克曼庫爾特AU7900全自動(dòng)生化儀以及配套試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 檢測HMGB-1、IL-6 的水平。儀器以及試劑盒的操作嚴(yán)格依據(jù)使用說明書進(jìn)行。

(4) 對比兩組新生兒娩出5 min 時(shí)的心率、自主呼吸時(shí)間及首次啼哭時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 總體結(jié)果

空氣組新生兒進(jìn)行空氣復(fù)蘇成功54 例(98.18%)，剩余1 例轉(zhuǎn)為純氧復(fù)蘇，純氧組所有新生兒均復(fù)蘇成功。因此將空氣組中轉(zhuǎn)為純氧復(fù)蘇的1 例新生兒數(shù)據(jù)在后續(xù)的對比中從空氣組剔除。

2.2 兩組新生兒娩出后各時(shí)期的Apgar 評(píng)分比較

兩組新生兒在娩出后1 min、娩出后5 min、娩出后10 min 時(shí)的Apgar 評(píng)分對比，數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＞0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒娩出后各時(shí)期的Apgar評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組新生兒的臍動(dòng)脈PaO、PaCO、pH 值、BE 對比，數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

2.4 兩組新生兒的臍動(dòng)脈血血清中的炎性因子指標(biāo)比較

兩組新生兒臍動(dòng)脈血血清中的HMGB-1、IL-6 對比，數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒的臍動(dòng)脈血血清中炎性因子指標(biāo)比較(±s) 單位：ng·L-1

2.5 兩組新生兒娩出5 min 時(shí)的心率、自主呼吸時(shí)間及首次啼哭時(shí)間比較

空氣組與純氧組新生兒在娩出5 min 時(shí)的心率對比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。但空氣組新生兒的自主呼吸時(shí)間及首次啼哭時(shí)間均顯著低于純氧組，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒娩出5 min時(shí)的心率、自主呼吸時(shí)間及首次啼哭時(shí)間比較(±s)

3 討 論

近些年來，隨著我國新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)水平的提高，有效降低了我國新生兒窒息的發(fā)生率及致死率。但在較長時(shí)間內(nèi)，醫(yī)務(wù)工作者一般采用濃度100% 的純氧對窒息新生兒完成復(fù)蘇治療。隨著持續(xù)對諸多缺氧性疾病的病理生理學(xué)進(jìn)行研究，及對高氧血癥對新生兒不良影響研究的不斷深入，國內(nèi)外諸多學(xué)者逐步認(rèn)識(shí)到，在新生兒窒息的治療過程中，使用100% 純氧的復(fù)蘇效果同常規(guī)氧氣濃度的復(fù)蘇效果十分接近。在在《新生兒復(fù)蘇指南(2011年北京修訂)》中明確建議，足月兒窒息復(fù)蘇治療的過程中，臨床首選空氣復(fù)蘇，在使用空氣復(fù)蘇治療后，在患兒的心率以及血氧飽和度未出現(xiàn)明顯改善的情況下，再建議使用100% 的純氧進(jìn)行復(fù)蘇治療。

本次研究結(jié)果顯示，空氣組新生兒直接采用空氣復(fù)蘇的有效率為98.18%，僅1 例經(jīng)空氣復(fù)蘇無效后轉(zhuǎn)為純氧復(fù)蘇，該結(jié)果提示空氣復(fù)蘇在新生兒窒息的救治中同樣有著較好的應(yīng)用效果。

Apgar 評(píng)分是評(píng)估新生兒窒息程度的重要工具，也是評(píng)價(jià)復(fù)蘇治療效果的重要依據(jù)。本次研究數(shù)據(jù)可見，兩組新生兒在娩出后的1 min、5 min、10 min 時(shí)的Apgar 評(píng)分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，該數(shù)據(jù)說明兩組新生兒復(fù)蘇效果相近。

臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)被認(rèn)為是新生兒窒息以及多種新生兒疾病救治過程中的重要監(jiān)測指標(biāo)。臍動(dòng)脈所獲得血?dú)庵笜?biāo)的便利程度較高，同時(shí)也可直接反映出嬰兒體內(nèi)的氧缺乏嚴(yán)重程度。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對于該類指標(biāo)重視程度和使用率較高。實(shí)際應(yīng)用中，國際上的做法較為多樣，如美國，主張?jiān)谛律鷥褐舷⒌膹?fù)蘇過程中使用脈搏氧飽和度檢測儀；意大利在新生兒窒息復(fù)蘇的操作時(shí)，超過70% 的產(chǎn)房更傾向于使用脈搏氧飽和度儀完成監(jiān)測。存在這種差異的原因可能與不同國家的醫(yī)學(xué)操作習(xí)慣有關(guān)。本研究中，兩組新生兒的PaO、PaCO、pH 值、BE 值對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，該結(jié)果進(jìn)一步說明兩組新生兒的復(fù)蘇效果接近。

本研究中對兩種血清炎性反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示HMGB-1、IL-6 的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。HMGB-1 在人體的神經(jīng)細(xì)胞中分布較多，新生兒窒息大概率伴隨出現(xiàn)腦部細(xì)胞損傷，因此HMGB-1 被釋放進(jìn)入外周循環(huán)，該類因子在人體可促進(jìn)炎性反應(yīng)加劇，導(dǎo)致腦部細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度惡化。IL-6 是常見的炎性反應(yīng)因子，其直接參與到人體內(nèi)不同部位的炎性反應(yīng)之中。正常情況下，IL-6 表達(dá)量十分有限，雖然腦部若干種細(xì)胞均可以分泌IL-6，但是濃度較低。新生兒窒息后，腦部細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng)，各類細(xì)胞壞死后將該因子釋放進(jìn)入腦脊液以及外周循環(huán)中。IL-6 的生理功能較多，包括提升血管通透性，趨化白細(xì)胞，刺激其他炎性因子釋放，刺激腦水腫嚴(yán)重程度增高等，最終致使腦損傷加劇。兩種血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的一致性，也從另外一個(gè)角度說明兩組新生兒的復(fù)蘇效果接近。

對比兩組新生兒的自主呼吸功能建立情況可知，空氣組與純氧組新生兒在娩出5 min 時(shí)的心率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，但空氣組新生兒的自主呼吸時(shí)間及首次啼哭時(shí)間均顯著低于純氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這說明空氣復(fù)蘇的新生兒能夠更快完成自主呼吸功能構(gòu)建，考慮原因可能是由于在空氣或更低氧濃度的環(huán)境下，新生兒的自主神經(jīng)功能會(huì)快速適應(yīng)并建立呼吸功能，故純氧則會(huì)一定程度上抑制新生兒的自主呼吸。因此在窒息新生兒的復(fù)蘇上，先采用空氣復(fù)蘇，在必要的情況下再進(jìn)行純氧復(fù)蘇是更為合理的選擇。

綜上所述，空氣復(fù)蘇能夠在新生兒窒息的治療上起到理想的效果，與純氧復(fù)蘇相比能夠幫助新生兒更快建立自主呼吸功能，值得臨床應(yīng)用。