王立英，李天星，關(guān)媛媛，白帆，張潞潞，趙時(shí)鵬，李玲孺

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)國家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100020；2．中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；3．中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700）

血脂異常，是指血中總膽固醇（TC）和/或三酰甘油（TG）過高和/或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過高和/或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）過低的各種血脂成份異常的一種全身性疾病[1]。多項(xiàng)研究證實(shí)，血脂異常在動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展中起著重要的作用，是心血管疾病主要的危險(xiǎn)因素之一[2]。2012—2015年中國高血壓調(diào)查研究顯示，中國≥35歲居民血脂異?？傮w患病率為34．7%[3]?，F(xiàn)代人食物攝入呈現(xiàn)“三高一低”（高脂肪、高蛋白、高熱量、低膳食纖維）特征，生活、工作壓力大，普遍存在起居失常、運(yùn)動不足、飲食失節(jié)等問題，血脂異常患病率顯著增加。此外，中國兒童、青少年高膽固醇血癥患病率明顯升高[4]。血脂異常已成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。

從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度看[5]，體質(zhì)是貫穿于疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過程的背景因素。體質(zhì)三級預(yù)防[6]，一級預(yù)防亦稱病因預(yù)防，是針對致病因素的預(yù)防措施。二級預(yù)防也就是臨床前期預(yù)防，即在疾病的臨床前期作好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施。三級預(yù)防即臨床預(yù)防，對已患某些疾病者，及時(shí)治療，防止惡化。本研究擬基于中醫(yī)體質(zhì)三級預(yù)防理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于血脂異常的防治策略，制定血脂異常的體質(zhì)三級預(yù)防方案，以期為血脂異常的早期防控提供可實(shí)行、易操作的健康管理方案。以下將對血脂異常的體質(zhì)三級預(yù)防方案分別展開論述。

1 血脂異常體質(zhì)一級預(yù)防

血脂異常體質(zhì)一級預(yù)防是針對血脂異常危險(xiǎn)體質(zhì)人群，通過辨識體質(zhì)、提前干預(yù)，達(dá)到未病先防的目的。在1項(xiàng)涉及12 890例的Meta分析表明，痰濕體質(zhì)是血脂異常的危險(xiǎn)因素（OR=2．50，95%CI：2．22～2．80），而平和質(zhì)是血脂異常的保護(hù)因素（OR=0．62，95%CI：0．47～0．82），其他體質(zhì)與血脂異常在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著性差異[7]。經(jīng)基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、代謝組學(xué)、DNA甲基化等多種現(xiàn)代研究證實(shí)，痰濕質(zhì)人群具有與代謝紊亂相關(guān)的分子特征[8]。故而，筆者認(rèn)為痰濕質(zhì)是血脂異常發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)體質(zhì)。以下將以痰濕體質(zhì)為重點(diǎn)人群，以痰濕體質(zhì)調(diào)理方法為基礎(chǔ)，結(jié)合血脂篩查、血脂異常的危險(xiǎn)/保護(hù)因素，制定血脂異常體質(zhì)一級預(yù)防方案。

1.1 血脂篩查 研究顯示，2012—2015年中國≥35歲成人對血脂異常的知曉率僅為16．1%[9]。血脂異常病前狀態(tài)與心腦血管疾病、糖尿病、腎病等的發(fā)生有密切聯(lián)系。定期檢查血脂，尤其是針對痰濕體質(zhì)以及高脂血癥高危因素人群進(jìn)行密切關(guān)注，是血脂異常防治和心血管病防治的重要措施。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》（2016年修訂版）[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，在正常飲食以及未服用影響血脂水平藥物的情況下，滿足以下1條或1條以上即為血脂邊緣升高：1）TC 為 5．2～6．2mmol/L；2）TG 為 1．7～2．3mmol/L；3）LDL-C 為 3．4～4．1 mmol/L；4）非 HDL-C 為 4．1～4．9 mmol/L。

除痰濕體質(zhì)高危人群外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明血脂異常的危險(xiǎn)因素涉及到脂肪高攝入量、吸煙等。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常狀態(tài)，建議20～40歲成年人至少每5年測量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性至少每年檢測1次血脂。

1.2 健康宣教 依據(jù)痰濕體質(zhì)的影響因素、血脂的高危因素和保護(hù)因素進(jìn)行健康宣教。血脂異常的保護(hù)因素包括鍛煉、飲茶、積極的心理因素等[10]。

1.3 調(diào)體養(yǎng)生

1.3.1 心態(tài)平和 痰濕體質(zhì)人群性格偏溫和穩(wěn)重恭謙、和達(dá)、多善于忍耐，但是也易思慮過重。中醫(yī)認(rèn)為“思慮傷脾”，思慮過度造成脾運(yùn)化失司，造成血脂代謝異常?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！碧禎耋w質(zhì)人群應(yīng)保持樂觀的精神和心態(tài)，加強(qiáng)與外界的情感交流，與朋友談天、家人聚會、增加趣味性活動，保持心情愉悅，氣血流通，改善體質(zhì)，增進(jìn)健康。

1.3.2 飲食茹淡 痰濕體質(zhì)的形成多歸咎于喜食肥甘厚味，致脾胃運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生。故飲食上應(yīng)遵循“三低一多，少食多餐”（低糖、低鹽、低脂、多膳食纖維、少食多餐）原則。應(yīng)選擇甘淡利濕的食物，適當(dāng)多攝取能夠宣肺、健脾、益腎、化濕、通利三焦的食物，如白蘿卜、蕹菜、香菜、菠菜、莧菜、冬瓜、赤豆、芹菜、小白菜、山楂、魚類等。此外，還應(yīng)少食肥甘厚膩之物，如肥肉、動物內(nèi)臟、魚籽、蟹籽等。

1.3.3 起居適宜 痰濕體質(zhì)易感濕邪，故在居住條件上應(yīng)保持通風(fēng)干燥，避免久處濕冷；衣著透濕散氣；作息遵照四時(shí)規(guī)律進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)《素問·四氣調(diào)神大論》中有關(guān)起居的記載，春季“夜臥早起，廣步于庭”，夏季“夜臥早起，無厭于日”，秋季“早臥早起，與雞俱興”，冬季“早臥晚起，必待日光”，方能“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

1.3.4 積極運(yùn)動 《王孟英醫(yī)學(xué)全書·王氏醫(yī)案三編》中有云：“久坐不牢，氣行遲滯，痰凝久伏”[11]，長時(shí)間靜坐致使氣緩痰伏，濕濁停聚，是痰濕體質(zhì)和血脂異常的共同病機(jī)。現(xiàn)代研究也證實(shí)，久坐時(shí)間越長，痰濕體質(zhì)得分越高[12]。濕性重濁，易阻滯氣機(jī)，遏傷陽氣，故痰濕體質(zhì)人群應(yīng)減少坐臥時(shí)間，積極的進(jìn)行戶外運(yùn)動，以舒展陽氣，通達(dá)氣機(jī)，可選擇中醫(yī)健身功法進(jìn)行練習(xí)?，F(xiàn)代研究也證實(shí)五禽戲、易筋經(jīng)、八段錦、六字訣等健身功法在防治血脂異常上有良好效果，能有效降低血脂水平[13-16]。

2 血脂異常體質(zhì)二級預(yù)防

血脂異常二級預(yù)防是針對血脂異常病前狀態(tài)即血脂邊緣升高人群，參考血脂異常常規(guī)防控方法制定辨體養(yǎng)生防病方案，達(dá)到欲病救萌的目的。具體內(nèi)容包括在一級預(yù)防方案的基礎(chǔ)上增加總體心血管危險(xiǎn)評估及生活方式干預(yù)等非藥物防控方法。

2.1 總體心血管危險(xiǎn)評估 高脂血癥是心腦血管疾病的高危因素，因此在血脂邊緣升高人群眾，除了常規(guī)的血脂跟蹤觀察外，還應(yīng)增加心血管危險(xiǎn)性評估，具體可參照《2016年修訂版中國成人血脂異常防治指南》[1]進(jìn)行計(jì)算。評價(jià)心血管總體危險(xiǎn)既是血脂異常防治的必要前提，也是核心策略。

2.2 飲食干預(yù) 血脂如果已經(jīng)出現(xiàn)邊緣升高，則需要明確的控制飲食[1]。建議每日攝入膽固醇小于300 mg，攝入脂肪不超總能量的20%～30%。高膽固醇血癥者飽和脂肪酸攝入量應(yīng)小于總能量的7%，反式脂肪酸攝入量應(yīng)小于總能量的1%。高TG血癥者更應(yīng)盡可能減少每日攝入脂肪總量，每日烹調(diào)油應(yīng)少于30 g。脂肪攝入應(yīng)優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚、魚油、植物油）。建議每日攝入碳水化合物占總能量的50%～65%。每日飲食應(yīng)包含25～40 g膳食纖維（其中7～13 g為水溶性膳食纖維）。碳水化合物攝入以谷類、薯類和全谷物為主，除遵循痰濕調(diào)體原則上食用甘淡利濕食物外，還可根據(jù)自身情況針對性搭配以下食物。見表1。

表1 調(diào)節(jié)血脂針對性搭配食物Tab.1 Adjust blood lipids to match food

2.3 生活方式干預(yù) 控制體質(zhì)量，維持健康體質(zhì)量（BMI：20．0～23．9 kg/m2），有利于血脂控制。應(yīng)少睡多動，忌食后即臥，適宜進(jìn)行戶外活動?？蛇x擇如慢跑、乒乓球、羽毛球、游泳、舞蹈等有氧運(yùn)動，保持每周5～7 d、每次30 min的代謝運(yùn)動，以舒展陽氣，通達(dá)氣機(jī)，減少體內(nèi)熱量蓄積。此外，還應(yīng)戒煙和避免二手煙吸入，限制飲酒。

3 血脂異常體質(zhì)三級預(yù)防

三級預(yù)防是針對血脂異常患者，采用辨體-辨病-辨證相結(jié)合的診療模式，即在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，與調(diào)體抗病和辨證論治相結(jié)合，達(dá)到減輕疾病癥狀、改善臨床異常指標(biāo)、延緩或阻止并發(fā)癥發(fā)生的目的，即調(diào)體防變。

3.1 辨體論治 在二級預(yù)防方案的基礎(chǔ)上，增加藥膳及茶飲治療，以改善體質(zhì)為本。

痰濕質(zhì)血脂異常藥膳推薦：赤豆鯉魚湯：將活鯉魚1條（約1 000 g）去鱗、鰓、內(nèi)臟；赤小豆50 g，陳皮10 g，草果6 g填入魚腹，放入盤中，加如適量料酒、生姜、蔥段、胡椒，食鹽少許，上籠蒸熟即成[28]。此外，可加入痰濕質(zhì)調(diào)體藥膳的藥物：化痰止咳平喘藥包括杏仁、白果、川貝母；補(bǔ)益藥包括蜂蜜、甘草、山藥；其他：薏苡仁、赤小豆、陳皮等[29]。研究表明，紅曲在對降低血清總膽固醇（TC）水平方面療效確切，尤其在痰濕質(zhì)人群中最為顯著[30]。

痰濕質(zhì)血脂異常茶飲推薦：1）仙藥茶[31]（出自《太醫(yī)院秘藏丸散丹膏方劑》）：主要由澤瀉絲、山楂絲、紫蘇葉、石菖蒲等近十種藥物與上等的烏龍茶、六安茶等茶葉混合，經(jīng)特殊加工而制成，具有化濁降脂的功效。2）薏仁陳皮代茶飲：生薏苡仁5 g，陳皮5 g，綠茶5 g，熱水適量。先將薏苡仁、陳皮洗凈，再同綠茶一起浸泡半小時(shí)，每日可頻飲。亦可常搭配使用藥食同源及保健品可用中藥，如山楂、茯苓、決明子、黃芪、荷葉、制何首烏等。山楂消食健胃、行氣散瘀、化濁降脂；茯苓利水消腫、滲濕、健脾寧心；決明子清肝明目、潤腸通便，具有降血脂、血壓、血糖，免疫調(diào)節(jié)等作用；黃芪健脾益氣、祛濕；荷葉化濕、升發(fā)脾陽。

3.2 辨病論治

3.2.1 西醫(yī)常規(guī)治療 西醫(yī)常用的調(diào)脂藥物主要有他汀類、貝特類、膽固醇吸收抑制劑、煙酸、高純度魚油制劑和其他調(diào)脂藥6大類。雖可顯著降低降脂水平，但存在長期用藥、特殊人群多藥聯(lián)用、調(diào)脂不達(dá)標(biāo)、停藥后增加心血管事件發(fā)生、不良反應(yīng)（肌痛、橫紋肌溶解、消化道癥狀）等問題[1]。

3.2.2 常用中藥及中醫(yī)外治 血脂異常治療多采用健脾祛濕、化濁降脂、活血化瘀等中藥?？筛鶕?jù)實(shí)際情況選用山楂、茯苓、決明子、黃芪、甘草、當(dāng)歸、荷葉、桃仁、葛根、黨參、薏苡仁、枸杞子、黃精、萊菔子、菊花、姜黃、桔梗、山藥等。

結(jié)合調(diào)體原則選擇適宜的外治法，可選用穴位敷貼，耳穴壓豆，針刺療法等。其中穴位敷貼與耳穴壓豆簡便安全，且能夠保持較長的作用時(shí)間。穴位敷貼藥物可選用石菖蒲、茵陳、熟大黃等，具有清化痰濕、活血消脂、祛瘀等功效。敷貼穴位可選取期門、中脘、日月、神闕等，具有疏泄肝膽，調(diào)節(jié)脾胃等作用。耳穴壓豆常選用將王不留籽，可選用耳部肝、脾、三焦、胃、交感、皮質(zhì)下等穴位。針刺療法可選取豐隆、三陰交等具有祛濕化痰、通經(jīng)活絡(luò)功效的穴位。

3.3 辨證論治 血脂異常在臨床上一般分為5型：即痰濁內(nèi)阻型、脾虛濕濁型、氣滯血瘀型、肝腎陰虛型、痰瘀互結(jié)型。在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，證候的形成和演變始終會受到機(jī)體體質(zhì)制約。對于血脂異常中的脾虛濕濁型，國醫(yī)大師張磊常采用“運(yùn)通法”[32]，喜以“腑以通為順”“脾以運(yùn)為健”的基本思想立法組方，自擬“運(yùn)脾湯”（由檳榔、炒牽牛子、豆蔻、茯苓、炒麥芽、炒神曲、炒山楂等組成），具有運(yùn)脾化積，消食導(dǎo)滯等功效。國醫(yī)大師路志正則認(rèn)為血脂異?！安≡谘海湓丛谄ⅰ盵33]，脾失健運(yùn)導(dǎo)致血脂異常的發(fā)生發(fā)展，認(rèn)為根本在于濕、濁、痰、瘀相互搏結(jié)。在健脾祛濕、化痰降濁的基礎(chǔ)上，佐以活血，故擬定“化濁祛濕通心方”（由茯苓、廣藿香、厚樸、枳實(shí)、杏仁、郁金、茵陳等組成），具有健脾、祛濕、化痰、降濁、活血之功。實(shí)際臨證中，應(yīng)結(jié)合患者具體癥狀及體質(zhì)特征，靈活運(yùn)用。在治療中注意積極改善患者的偏頗體質(zhì)，可以從根本上改善證候，治愈疾病。在疾病痊愈的同時(shí)，有利于偏頗體質(zhì)的糾正，消除疾病發(fā)生基礎(chǔ)，增強(qiáng)機(jī)體對致病因子的抵抗力，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

血脂異常常伴隨多種代謝性疾病出現(xiàn)，直接、間接威脅患者生命健康安全。但血脂異常的發(fā)生、發(fā)展，始終不會脫離體質(zhì)這根軸線，終歸受體質(zhì)制約。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)三級預(yù)防理論的提出，為血脂異常的防治提供了更加方便易執(zhí)行的方法，結(jié)合現(xiàn)有的防控手段探討血脂異常體質(zhì)三級預(yù)防方案，為防治血脂異常提供充足的理論依據(jù)，指導(dǎo)實(shí)踐，從而降低總體發(fā)病率。個(gè)體也通過對自身體質(zhì)把握的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步了解血脂異常的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，“因人而治”，選擇適宜的調(diào)體法則，及時(shí)調(diào)整生活方式，預(yù)防患病，增進(jìn)健康，最終提高生活質(zhì)量。