朱燕波

（北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029）

中醫(yī)體質(zhì)辨識和干預(yù)是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的核心內(nèi)容，如何評價中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果，對體質(zhì)研究和應(yīng)用的深入探索有著基礎(chǔ)性和前瞻性的意義。本文嘗試從綜合動態(tài)評價的角度出發(fā)，對中醫(yī)體質(zhì)的評價方法做出新的闡釋，以期推動學(xué)界關(guān)于體質(zhì)評價方法的新思考和探究。

1 中醫(yī)體質(zhì)評價亟需從“單維”“靜態(tài)”走向“綜合”“動態(tài)”

21世紀以來，醫(yī)學(xué)模式逐漸由生物醫(yī)學(xué)到生理-心理-社會轉(zhuǎn)變，人們關(guān)注的重點從疾病本身逐漸轉(zhuǎn)向個體的健康狀態(tài)，積極尋求主動健康、提升生命質(zhì)量的理念愈發(fā)深入人心。中醫(yī)體質(zhì)辨識和干預(yù)的思想內(nèi)涵正與這種理念相契合，即以人的體質(zhì)為認知對象，從不同體質(zhì)類型特征及狀態(tài)出發(fā)，把握其健康與疾病的整體要素和個體差異，貫徹中醫(yī)“治病求本”的原則，繼而選擇相應(yīng)的預(yù)防、治療、調(diào)護方法，進行“因人制宜”的干預(yù)[1]。

隨著2005—2007年中醫(yī)體質(zhì)量表的發(fā)表和完善[2-4]，2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準的發(fā)布[5]，推動了中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)研究的快速發(fā)展。中醫(yī)體質(zhì)辨識作為唯一被納入《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2009）的中醫(yī)體檢內(nèi)容，已被廣泛應(yīng)用于健康管理、慢性病綜合防控與治未病健康工程中，在推進健康中國建設(shè)中發(fā)揮著重要作用。然而，隨著體質(zhì)研究的持續(xù)深入和相關(guān)應(yīng)用的不斷推廣，基于中醫(yī)體質(zhì)量表（60、41、30條目3個不同版本）[4，6-7]得分判定為 9 種體質(zhì)（平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)）中某一種的體質(zhì)辨識思路，已無法滿足現(xiàn)階段研究的需求。在前期的研究中，忽視了個體健康狀態(tài)受到9種體質(zhì)間的相互影響與體質(zhì)兼夾復(fù)雜性的特點，以及個體健康狀態(tài)自然進展或干預(yù)后隨時間變化的動態(tài)性特征，原有評價模式“單維”“靜態(tài)”的局限性逐漸顯現(xiàn)。

第一，兼夾體質(zhì)在人群中分布廣泛，但如何評價兼夾體質(zhì)尚未有良好的解決方法。1項在全國9省市21 948例流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示[8]，一般人群中約1/3為平和質(zhì)，約2/3為偏頗體質(zhì)。而在偏頗體質(zhì)人群中2/3的個體同時具有2種及以上的偏頗體質(zhì)特征，即兼夾體質(zhì)。兼夾體質(zhì)普遍存在于人群當中，但其特征的復(fù)雜性使之辨識難度較大，現(xiàn)階段對于兼夾體質(zhì)的評價方法[9-10]難以滿足體質(zhì)綜合評價的需求。

當前體質(zhì)干預(yù)的效果評價主要是基于單一偏頗體質(zhì)的分數(shù)變化[11]，即根據(jù)某一種偏頗體質(zhì)干預(yù)前后的得分進行差異性檢驗（如針對氣虛質(zhì)進行干預(yù)，分析氣虛質(zhì)干預(yù)前后得分變化），從而評價干預(yù)效果。然而中醫(yī)理論強調(diào)整體觀念，身體是一個有機的整體，這種評價方式忽視了干預(yù)措施對同一個體其他體質(zhì)的影響。當針對某一體質(zhì)類型進行干預(yù)時，個體的其他體質(zhì)類型得分很可能也會產(chǎn)生相應(yīng)變化。甚至在某些情況下，其他體質(zhì)類型得分比干預(yù)所針對的體質(zhì)類型的得分變化程度更大。因此，“單維”評價理念不能全面概括體質(zhì)干預(yù)的效果。

第二，盡管每個人的體質(zhì)特征表現(xiàn)出一定的穩(wěn)定性，但這個穩(wěn)定性是相對的[12]。個體在生命過程中，受到生活行為方式和內(nèi)外環(huán)境的影響會使體質(zhì)發(fā)生變化，所以體質(zhì)具有動態(tài)可變性。而以往的多指標綜合評價方法多是對單個時間截面進行靜態(tài)評價，由于是在同1時點評估影響因素和體質(zhì)狀態(tài)，很多情況下難以判斷前后因果關(guān)系。而在干預(yù)過程中隨著時間的推移和數(shù)據(jù)的積累，會產(chǎn)生大量按時間順序排列的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)序列可將其稱為時序立體數(shù)據(jù)表。數(shù)據(jù)表中評價對象與個體、評價指標與中醫(yī)體質(zhì)的9個類別、評價時點與訪視時點，這3個方面兩兩呼應(yīng)，個體體質(zhì)與干預(yù)措施隨著時間在互動中彼此裹挾變化，構(gòu)成中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)的“立體動態(tài)時序”數(shù)據(jù)集。而靜態(tài)評價無法充分利用這些信息反映體質(zhì)干預(yù)過程中的動態(tài)變化特點，所以不能全面評價體質(zhì)干預(yù)的動態(tài)過程。

第三，不同中醫(yī)體質(zhì)研究的干預(yù)效果評價標準有待統(tǒng)一。在不同學(xué)者開展的中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)研究中，除了以偏頗體質(zhì)的得分改變?yōu)橹饕u價標準外，根據(jù)不同的研究設(shè)計，也有將實驗室檢測結(jié)果、疾病相關(guān)指標或生命質(zhì)量得分等作為干預(yù)效果評價指標來使用。但不同研究之間評價標準各異，難以進行比較。

鑒于中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果評價的復(fù)雜性、變化性，如果能通過新的方法將中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果評價綜合化、動態(tài)化呈現(xiàn)，彌補當前體質(zhì)辨識與干預(yù)效果評價中的“單維性”“靜態(tài)性”缺陷，即可突破現(xiàn)階段中醫(yī)體質(zhì)研究的瓶頸，從而更深入的探究機體多樣化狀態(tài)與健康間的復(fù)雜關(guān)系。同時，中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)的綜合評價結(jié)果，也可作為不同類型體質(zhì)研究中的共性指標，用于比較干預(yù)措施的優(yōu)劣。

2 綜合動態(tài)評價中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果的方法技術(shù)成熟

綜合評價是指人們確定評價目的后，選擇恰當?shù)脑u價方法，提取共同的影響因素或指標信息，用以綜合反映評價對象總體特征的過程。真實世界中的個體，體質(zhì)特征常處于多種共存的狀態(tài)，呈現(xiàn)出多種不同體質(zhì)間兼夾的情況。目前大多數(shù)研究僅著眼于某一種體質(zhì)與影響因素之間的關(guān)聯(lián)，該類方法并不能完全解釋個體與健康間的復(fù)雜關(guān)系，也不能完全反映真實世界中人們實際的健康狀態(tài)。

近年來，隨著大數(shù)據(jù)、人工智能等信息技術(shù)的快速發(fā)展，將其應(yīng)用于健康評價、復(fù)雜干預(yù)、動態(tài)分析等方法學(xué)的相關(guān)研究日益受到重視。其中，潛在類別分析、逼近理想解排序（TOPSIS）法、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型、用戶畫像作為幾種比較成熟的方法，已在國內(nèi)外包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的眾多領(lǐng)域開展了一些實踐。

2.1 潛在類別分析 潛在類別分析（LCA）是結(jié)構(gòu)方程模型的一部分，用于在多元分類數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)案例的組合或子類型[13]。該方法運用概率運算原理，可以通過前期獲得的生活行為方式數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)不同的分類，并識別分類特征及動態(tài)增長趨勢，同時檢驗潛變量的相關(guān)預(yù)測變量。該方法也考慮了變量之間的復(fù)雜交互作用，可捕捉以變量為中心的研究中無法觀察到的群體不均等性。潛在類別分析可以同時觀察多種生活行為方式，根據(jù)后驗概率聚類到不同的行為方式潛在類別，從而實現(xiàn)綜合評價的目的。運用于中醫(yī)體質(zhì)綜合評價中，潛在類別分析可以獲得真實世界中個體的健康狀態(tài)的模型，彌補了“單維”視角下體質(zhì)辨識與干預(yù)評價的局限，能夠更準確的解釋個體體質(zhì)的多樣化狀態(tài)及交互作用。該方法已廣泛應(yīng)用于社會學(xué)研究領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用潛在類別分析的相關(guān)研究也逐漸增多[14-16]。

2.2 動態(tài)TOPSIS法 TOPSIS是一種基于歸一化的原始數(shù)據(jù)矩陣，需要先找出體質(zhì)干預(yù)過程理想情況下的最優(yōu)方案和最劣方案，然后通過計算被評價方法與最優(yōu)方案和最劣方案的距離，獲得其與最優(yōu)方案的接近程度，距離越接近則該方法越好。TOPSIS法在醫(yī)學(xué)研究中已有較多應(yīng)用[17-18]，也較多應(yīng)用于多目標決策分析中[19-20]。

個體的體質(zhì)健康狀態(tài)在干預(yù)過程中是持續(xù)變化的，除了評價對象和評價指標，還有“時間維度”。所以評價過程中需要加上時間帶來的增量信息，即形成動態(tài)TOPSIS法。動態(tài)TOPSIS法可使在有限樣本內(nèi)，個體體質(zhì)權(quán)重相對固定的情況下，對體質(zhì)健康狀態(tài)進行評分并排序。該方法可以中醫(yī)體質(zhì)量表[4，6-7]為測量工具，得到9種體質(zhì)的得分，并以這9個得分作為參數(shù)構(gòu)建體質(zhì)健康狀態(tài)綜合評價模型。每個樣本通過模型可得到一個體質(zhì)健康狀態(tài)的綜合得分，并根據(jù)得分情況將所有樣本進行排序，從而分辨出個體的健康狀態(tài)在群體中的位置。

2.3 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ANN），簡單來說就是一種模仿人腦結(jié)構(gòu)及功能的信息處理系統(tǒng)，它通過對連續(xù)或斷續(xù)輸入的信息響應(yīng)而進行分析處理[21]，目前已在模型構(gòu)建和疾病預(yù)測方面顯示出了極大的應(yīng)用潛力[22-24]。

該方法應(yīng)用于中醫(yī)體質(zhì)研究中，可以把個體的不同體質(zhì)、人口學(xué)信息、行為生活方式等因素作為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中的不同神經(jīng)節(jié)點，把兩兩因素間的強弱變化作為可變權(quán)值，再運用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法，經(jīng)過大量自學(xué)習(xí)、自組織、自適應(yīng)的數(shù)據(jù)訓(xùn)練，則可構(gòu)建個體體質(zhì)健康狀態(tài)的綜合評價模型。由于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的容錯性、自組織性和自學(xué)習(xí)等能力較強，可以克服傳統(tǒng)辨識方法采用線性判據(jù)和簡單閾值依據(jù)所帶來的不利因素，使體質(zhì)辨識的準確率提高。在進行健康干預(yù)效果動態(tài)評價的同時，也可為解決兼夾體質(zhì)的辨識問題提供方法學(xué)支撐。

2.4 用戶畫像 為使不同體質(zhì)人群的特征更具象化，可以進一步采用用戶畫像方法建構(gòu)不同體質(zhì)類型人群的模型。用戶畫像是通過對數(shù)據(jù)的分析，概括一系列用戶屬性，給用戶一個簡短有價值的描述定義[25]。

用戶畫像的建構(gòu)過程可表現(xiàn)為“數(shù)據(jù)化→標簽化→關(guān)聯(lián)化→可視化”。以TOPSIS綜合評價、ANN模型、LCA方法構(gòu)建的“中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)的綜合動態(tài)評價體系”，提取不同體質(zhì)類型的用戶標簽化信息，分析不同體質(zhì)類型人群的體質(zhì)信息與行為生活方式的關(guān)聯(lián)化信息，對比不同體質(zhì)類型之間的關(guān)聯(lián)化信息。綜合分析其結(jié)果，輸出群體和個體的可視化體質(zhì)信息，以體現(xiàn)體質(zhì)的動態(tài)性、綜合性和個體間的差異性。構(gòu)建不同體質(zhì)類型人群的用戶畫像，有利于將個體和群體的體質(zhì)關(guān)鍵信息轉(zhuǎn)化為可視化信息，使不同體質(zhì)類型的用戶形象更具象。

采用LCA方法、TOPSIS法以及ANN模型，可以將中醫(yī)體質(zhì)評價由“單維”“靜態(tài)”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬C合”“動態(tài)”的模式，構(gòu)建更為完善的中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)與干預(yù)效果評價方法體系。這一方法體系不僅關(guān)注研究對象既往和現(xiàn)階段的健康狀況，也可以關(guān)注其未來發(fā)展趨勢；不僅可以綜合評價個體體質(zhì)健康狀況，也可以綜合概括人群的體質(zhì)整體特征信息，實現(xiàn)對傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療/健康服務(wù)模式的改造升級。

3 綜合動態(tài)評價是中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果評價的新方向

中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果的綜合動態(tài)評價體系，是中醫(yī)體質(zhì)理論研究和應(yīng)用繼續(xù)深入的過程中，不能繞開的重要環(huán)節(jié)。它對于解決基于量表得分的辨識方法及干預(yù)效果評價模式的瓶頸問題有著重要意義。

3.1 評價的時間動態(tài)性問題 綜合動態(tài)的體質(zhì)健康狀態(tài)評價引入了縱向的時間概念，使用TOPSIS法融合時間向量進行評價，輔以ANN模型通過不同時間點的體質(zhì)健康狀態(tài)構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，使中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果評價中時間動態(tài)性的問題得到有效解決。

3.2 評價的權(quán)重問題 在構(gòu)建體質(zhì)健康狀態(tài)的綜合評價方法體系中，中醫(yī)體質(zhì)量表9個維度所代表的體質(zhì)共存于同一個體，存在一定的權(quán)重關(guān)系。對于有限樣本來說固定的權(quán)重關(guān)系反映了群體特征，對于大樣本來說權(quán)重的具體變化又反映了個體的變化。運用TOPSIS法可以有效解決固定權(quán)重下的個體體質(zhì)健康狀態(tài)評價問題，而通過ANN模型可以有效解決動態(tài)權(quán)值的問題，從而使綜合動態(tài)評價方法在個體和群體的體質(zhì)評價結(jié)果更加準確。

3.3 評價的綜合性問題 中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)綜合評價的結(jié)果可以有兩種表現(xiàn)方式，一種是具體分值，一種是不同體質(zhì)類別。將分值轉(zhuǎn)化為分類時，不同體質(zhì)類別間臨界點的確定顯得尤為重要。潛在類別分析可以將健康狀態(tài)進行分類，這為ANN模型提供了輸出層的參數(shù)，同時也為動態(tài)TOPSIS綜合評價體質(zhì)健康狀態(tài)的屬類提供了參考。在此基礎(chǔ)上建構(gòu)的中醫(yī)體質(zhì)用戶畫像可以綜合辨別某類體質(zhì)的人群特征，使中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)的評價更加立體化，具象化。

中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果的綜合動態(tài)評價具有良好的應(yīng)用前景。其可以基于中醫(yī)9種基本體質(zhì)分類，從“多維度”的視角，探討兼夾體質(zhì)的綜合評價方法，為個體體質(zhì)健康狀態(tài)評價提供新的方法，也可以適用于健康人群、亞健康人群、慢病人群在內(nèi)的群體應(yīng)用；可以構(gòu)建起中醫(yī)體質(zhì)用戶畫像，進一步擴大中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域，提升中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的應(yīng)用價值，更好地發(fā)揮中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的優(yōu)勢。在方法學(xué)示范上，中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)與干預(yù)效果綜合動態(tài)評價可以提供相應(yīng)的實證案例，為醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中需要進行綜合評價、時間動態(tài)評價的相關(guān)研究提供參考和借鑒。

4 結(jié)語

2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記指出，要倡導(dǎo)健康文明的生活方式，樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行??！督】抵袊袆樱?019—2030 年）》[26]指出，“為積極應(yīng)對當前突出健康問題，必須關(guān)口前移，采取有效干預(yù)措施，努力使群眾不生病、少生病，提高生活質(zhì)量，延長健康壽命。中醫(yī)體質(zhì)辨識在此進程中扮演著不可或缺的角色。如何讓體質(zhì)辨識的結(jié)果更加準確更經(jīng)得起檢驗，是研究者們值得思考且亟待解決的問題。深化體質(zhì)研究需要立足于多學(xué)科交叉，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段進行探索。上述方法為實現(xiàn)綜合動態(tài)評價中醫(yī)體質(zhì)健康狀態(tài)和干預(yù)效果提供了新的思路，照此方向進行深入研究，更有可能取得突破性的進展。