荊警提，周錦，張?chǎng)?，姜皓銘，趙志恒，張霖，王志強(qiáng)，劉德華，張衛(wèi)紅，張軍波

（1．深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院骨傷科，深圳 518001；2．深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院骨傷科，深圳 518001；3．天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病針灸中心，天津 300250）

骨質(zhì)疏松是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，隨著年齡增長發(fā)病率增高[1-2]。Ⅱ型骨質(zhì)疏松即老年骨質(zhì)疏松，其病理特征表現(xiàn)為骨小梁變細(xì)且數(shù)量減少、骨小梁間隙增寬。Ⅱ型骨質(zhì)疏松髖部骨折在臨床中很常見，據(jù)推測(cè)分析，至2050年，中國Ⅱ型骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者將達(dá)599萬例，已成為中國面臨的重要公共衛(wèi)生問題[3-4]。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者多建議手術(shù)治療，盡早恢復(fù)下地活動(dòng)[5-6]。本研究依據(jù)“虛、瘀”理論，采用補(bǔ)腎活血法辨證治療Ⅱ型骨質(zhì)疏松性髖部骨折，深入研究其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年6月—2021年3月，納入本院骨傷科收治的單側(cè)股骨頸或股骨粗隆間新鮮閉合骨折行內(nèi)固定治療的老年患者80例。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）》[7]和《實(shí)用骨科學(xué)》（2016年版）[8]有關(guān)股骨頸和股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）平素骨痛或有脆性骨折史，骨密度（BMD）：＜-2．5SD（雙能 X 線骨密度測(cè)量儀測(cè)定）。2）有明確的外傷史。3）傷肢軸向叩擊痛，腹股溝區(qū)壓痛或大轉(zhuǎn)子部叩擊痛，傷肢外旋、短縮、輕度屈曲畸形。4）影像學(xué)可明確骨折類型及移位程度。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制定肝腎虧虛兼血瘀證型辨證標(biāo)準(zhǔn)：腰背酸軟隱痛、下肢痿軟無力、持重困難，髖部青紫腫脹、刺痛、局部瘀斑，舌紅或紫伴有斑點(diǎn)、脈弦細(xì)。

1.3 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡在65～80歲之間。3）根據(jù)影像學(xué)及患者身體狀況，可耐受手術(shù)，且內(nèi)固定術(shù)能提供堅(jiān)強(qiáng)固定。4）自愿參加并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)。2）陳舊性骨折或骨折伴有髖關(guān)節(jié)疾病。3）半年內(nèi)曾使用過影響骨代謝藥物者。4）患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎等疾病。5）患有引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病。6）圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要治療者。7）拒服中藥或服用中藥不適者。8）難以配合完成研究者。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。2）試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾病。3）患者自行退出研究。

1.4 治療方法 兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，股骨頸骨折采用空心螺釘內(nèi)固定術(shù)或動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)。股骨粗隆間骨折采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)，兩組患者予同樣的常規(guī)治療。術(shù)后第1天開始口服中藥，兩組中藥用法：150 mL，早晚各1次，飯后溫服。兩組療程均為6個(gè)月。

治療組予強(qiáng)骨活血湯（當(dāng)歸15 g，熟地黃30 g，紅花 10 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，黃芪 30 g，續(xù)斷 10 g，骨碎補(bǔ) 15 g，補(bǔ)骨脂 10 g，牛膝 10 g，香附10 g，土鱉蟲 10 g，炙甘草 10 g）。

對(duì)照組按3期辨證用藥（均來自《中醫(yī)骨傷科學(xué)》），術(shù)后 1～2周予活血祛瘀湯（當(dāng)歸 15 g，紅花6 g，土鱉蟲9 g，自然銅9 g狗脊9 g，骨碎補(bǔ)15 g，沒藥 6 g，乳香 6 g，三七 3 g，路路通 6 g，桃仁 9 g）；3～6周予新傷續(xù)斷湯（當(dāng)歸尾12 g，蟲 6 g，乳香3 g，沒藥 3 g，丹參 6 g，自然銅（醋煅）12 g，骨碎補(bǔ)12 g，澤蘭 6 g，延胡索 6 g，蘇木 10 g，續(xù)斷 10 g，桑枝12 g，桃仁6 g）；7周后予壯筋續(xù)骨湯（當(dāng)歸15 g，川芎 12 g，白芍 15 g，熟地黃 24 g，杜仲 9 g，續(xù)斷9 g，五加皮 9 g，骨碎補(bǔ) 9 g，桂枝 9 g，三七 9 g，黃芪9 g，補(bǔ)骨脂 12 g，菟絲子 12 g，黨參 12 g，木瓜 9 g，劉寄奴12 g，土鱉蟲10 g）。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1～6個(gè)月拍攝髖部X線片評(píng)估骨折愈合情況，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月檢查L1-4和健側(cè)股骨頸骨密度，晨起空腹抽靜脈血檢查T-PINP、β-CTX、N-MID指標(biāo)。術(shù)后6個(gè)月評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量水平。

1.5.1 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 采用《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[11]中的骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 包含4部分：疼痛（44分），功能（47分），畸形（4分），活動(dòng)度（5分），共 100分。分 4個(gè)級(jí)別：優(yōu)（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（小于70分）[12]。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)估 歐洲五維健康量表[13]是一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量量表，包含健康描述系統(tǒng)（EQ-5D）和刻度尺（EQ-VAS）兩個(gè)部分，EQ-5D 包括5個(gè)項(xiàng)目：疼痛或不舒服、行動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力、自己照顧自己能力、焦慮或抑郁。每個(gè)項(xiàng)目包含：無困難（1分）、有些困難（2分）、極度困難（3分）。通過公式計(jì)算EQ-5D指數(shù)得分。EQ-VAS是1個(gè)長20 cm的視覺刻度尺，患者依據(jù)自身當(dāng)天感受為自己健康狀態(tài)打分，100分表示“最好的健康狀況”，0分表示“最差的健康狀況”。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采集數(shù)據(jù)建立Excel數(shù)據(jù)庫，選用SPSS 22．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)重復(fù)測(cè)量的試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折臨床愈合時(shí)間比較 治療組骨折臨床愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組患者骨折臨床愈合時(shí)間比較Tab.2 Comparison of clinical healing time of fracture between the two groups

2.2 兩組患者L1-4骨密度和健側(cè)股骨頸骨密度比較 對(duì)照組患者L1-4骨密度術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療組患者 L1-4骨密度術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，與同組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療組患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月L1-4骨密度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療組患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月健側(cè)股骨頸骨密度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；術(shù)后6個(gè)月，治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3 和表4。

表3 兩組患者L1-4骨密度比較Tab.3 Comparison of L1-4 bone mineral density between the two groups g/cm2

表4 兩組患者健側(cè)股骨頸骨密度比較Tab.4 Comparison of bone mineral density of healthy femoral neck between the two groups g/cm2

2.3 兩組患者T-PINP、β-CTX、N-MID指標(biāo)比較對(duì)照組和治療組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月TPINP、β-CTX與同組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），N-MID 與同組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月TPINP、β-CTX與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。N-MID與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表5。

表5 兩組患者T-PINP、β-CTX、N-MID指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of T-PINP，β-CTX and N-MID indexes between the two groups ng/mL

2.4 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，治療組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），術(shù)后 6 個(gè)月，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表6。

表6 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Tab.6 Comparison of Harris hip function score between the two groups 分

2.5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療組生活質(zhì)量水平EQ-5D指數(shù)、EQ-VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表7。

表7 兩組患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較Tab.7 Comparison of life quality scores of patients in the two groups 6 months after surgery 分

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 對(duì)照組1例患者發(fā)生左下肢肌間靜脈血栓，按體質(zhì)量予低分子肝素抗血栓治療2周后復(fù)查下肢動(dòng)靜脈彩超血栓消失。兩組患者均有1例口服中藥后胃部不適，予口服艾司奧美拉唑鎂腸溶片后胃部不適癥狀消失。

3 討論

本研究選用深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院骨傷科自擬強(qiáng)骨活血湯治療老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折，方中首選熟地黃滋補(bǔ)腎陰、填精益髓，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兩者合用，補(bǔ)而不滯，活血而不傷正，共為君藥。臣以紅花、桃仁、川芎、赤芍助君藥活血行氣，祛瘀止痛。黃芪健脾補(bǔ)氣，助當(dāng)歸補(bǔ)氣生血，充養(yǎng)腎中先天之精。佐以牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，同時(shí)引血下行；續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂增強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血通絡(luò)之效，同時(shí)有續(xù)筋接骨療傷之功；香附理氣止痛，土鱉蟲活血通瘀。炙甘草益氣補(bǔ)中，緩急止痛，又可緩和藥性為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃主要活性成分是苯乙醇苷類、環(huán)烯醚萜苷類，可促進(jìn)成骨細(xì)胞形成[14-15]。當(dāng)歸、川芎中主要活性成分為藁本內(nèi)酯，其通過GPR30/EGFR途徑調(diào)控成骨細(xì)胞的存活和凋亡，顯著增多成骨細(xì)胞的數(shù)量[16]。Wang等[17]研究證實(shí)藁本內(nèi)酯通過NF-κB/ERK/p38/ITAM信號(hào)通路抑制RANKL表達(dá)，從而影響破骨細(xì)胞的活性和分化。研究表明，骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)用桃仁、紅花，能有效改善骨折局部微循環(huán)，從而增加血供促進(jìn)骨折修復(fù)[18]。黃芪的有效成分黃芪多糖可促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，通過抗氧化應(yīng)激作用治療骨質(zhì)疏松[19]。骨碎補(bǔ)總黃酮有類雌激素作用，對(duì)雌激素降低形成的骨質(zhì)疏松有良好的效果，體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)也證明了骨碎補(bǔ)總黃酮可以通過多信號(hào)通路促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化和成熟，同時(shí)可抑制破骨細(xì)胞的活化，可有效治療骨質(zhì)疏松癥[20]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者L1-4和股骨頸骨密度明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0．05），并且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說明兩組治療均能夠提高骨密度，改善骨質(zhì)疏松狀況，但治療組方案更優(yōu)。兩組患者骨密度的改善也與健康教育、調(diào)整生活模式、功能鍛煉指導(dǎo)等有一定的關(guān)系。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，治療組T-PINP均高于對(duì)照組（P＜0．05），β-CTX 均低于對(duì)照組（P＜0．05），說明治療組方案能夠調(diào)控骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，抗骨吸收并促進(jìn)骨形成，N-MID 變化不明顯（P＞0．05），可能與老年人低代謝水平有關(guān)。治療組骨折臨床愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。術(shù)后3 個(gè)月，治療組 Harris評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），術(shù)后6個(gè)月，兩組患者Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說明治療組方案能夠促進(jìn)髖部骨折術(shù)后早期康復(fù)。術(shù)后6個(gè)月治療組生活質(zhì)量水平EQ-5D指數(shù)、EQ-VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），說明治療組方案能夠有效提高髖部骨折術(shù)后生活質(zhì)量。

研究顯示補(bǔ)腎活血法可促進(jìn)Ⅱ型骨質(zhì)疏松性髖部骨折愈合，提高骨密度，改善骨代謝，并提高患者術(shù)后生活質(zhì)量水平。