趙新春

（廣州市南沙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510462）

含脂肝細(xì)胞肝癌是臨床中比較少見的一種特殊類型的肝癌，同普通肝癌相比，含脂肝細(xì)胞肝癌腫瘤組織中含有脂肪成分，且大部分病灶的脂肪變性細(xì)胞以小斑塊狀散布在腫瘤中[1]。臨床中，含脂肝細(xì)胞肝癌CT檢查呈現(xiàn)含脂成分的特殊密度，易同肝內(nèi)其他含脂良性、惡性腫瘤影響診斷相混淆，致患者錯(cuò)失最佳診療時(shí)期[2]。因此需重視含脂肝細(xì)胞肝癌的臨床鑒別診斷，正確認(rèn)知此病癥的影像表現(xiàn)，以提升含脂肝細(xì)胞肝癌臨床確診率，使患者盡早獲得及時(shí)有效救治[3]。目前關(guān)于含脂肝細(xì)胞肝癌鑒別診斷的研究較少。本研究擬以肝癌標(biāo)志物檢測診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析螺旋CT在2008年1月—2021年6月廣州市南沙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的36例疑似含脂肝細(xì)胞肝癌患者中的應(yīng)用價(jià)值，以探討含脂肝細(xì)胞肝癌的CT特征，為含脂肝細(xì)胞肝癌的臨床檢查、鑒別提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2021年6月廣州市南沙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的36例疑似含脂肝細(xì)胞肝癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國肝癌一級預(yù)防專家共識(2018)》[4]診療標(biāo)準(zhǔn)；②基本資料齊全；③意識清醒，認(rèn)知功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤疾?。虎诒狙芯壳?個(gè)月內(nèi)，接受過肝臟疾病相關(guān)診療；③有精神疾病、語言障礙，配合度較低。36例患者中，男22例，女14例；年齡最小35歲，最大82歲，平均年齡（58.53±4.02）歲；病程1～8個(gè)月，平均病程（4.52±1.13）個(gè)月；腫塊直徑0.8～4.8 cm，平均直徑（2.81±0.23）cm；腫塊形態(tài)：邊界清晰、圓形或橢圓形11例、邊界不清晰、形體不規(guī)則25例；臨床表現(xiàn)消瘦11例、上腹隱痛16例、發(fā)熱5 例、食欲減退12例、惡心嘔吐14例、無明顯癥狀4例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

36例研究對象均接受螺旋CT檢查、肝癌標(biāo)志物檢測。（1）采用GE公司的LIGHT SPEED 4排螺旋CT機(jī)對患者進(jìn)行螺旋CT檢查：①患者取仰臥位，軸位螺旋掃描，掃描參數(shù)調(diào)至管電壓120 kV、管電流280 mAs、層厚7.5 mm、層距7.5 mm、螺距0.75:1、矩陣512×512，自隔頂上3 cm至肝下極下方3 cm處，屏氣狀態(tài)下行平掃。②用高壓注射器靜脈注射350 mgI/mL造影劑碘海醇[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970327，規(guī)格50 mL:5 g（I）]，注射速率3.0 mL/s、劑量80 mL，行增強(qiáng)掃描，25 s后行動(dòng)脈期掃描、75 s后行門脈期掃描、120 s后行延遲掃描，掃描范圍與平掃一致。最后進(jìn)行1～1.5 mm層厚、1～1.5 mm間隔重建。③數(shù)據(jù)傳輸至AW4.2工作站完成圖像閱讀、處理。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科醫(yī)師對檢查結(jié)果進(jìn)行共同診斷，意見不一時(shí)，由第3名檢驗(yàn)科副主任醫(yī)師對另2名檢驗(yàn)科醫(yī)師的意見進(jìn)行判斷。（2）肝癌標(biāo)志物檢測：采集清晨空腹（禁食6 h）靜脈血3 mL，用離心機(jī)（上海醫(yī)用分析儀器廠，型號LXJ-II），經(jīng)10 min、15 cm×3 000 r/min離心處理后，分離血清，用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（羅氏，型號Cobas e601）進(jìn)行甲胎蛋白檢測。參考范圍甲胎蛋白＜25 ng/mL，若甲胎蛋白＞400 μg/L，排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。

1.3 觀察指標(biāo)

①以肝癌標(biāo)志物檢測診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對比金標(biāo)準(zhǔn)和螺旋CT的檢出結(jié)果，計(jì)算螺旋CT的靈敏度、特異度、確診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。②分析含脂肝細(xì)胞肝癌的螺旋CT影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌標(biāo)志物檢測和螺旋CT的檢出結(jié)果對比

肝癌標(biāo)志物檢測結(jié)果顯示，含脂肝細(xì)胞肝癌8例、非含脂肝細(xì)胞肝癌28例，螺旋CT靈敏度、特異度、確診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為87.50%、92.86%、91.67%、77.78%、96.30%。見表 1。

表1 肝癌標(biāo)志物檢測和螺旋CT的檢出結(jié)果分析 單位：例

2.2 含脂肝細(xì)胞肝癌的螺旋CT影像學(xué)特征

（1）肝占位性病變5年者的螺旋CT檢測結(jié)果。病例1，男性，35歲。腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)肝占位性病變5 年，進(jìn)行性增大半年。病灶邊界清楚，CT平掃有明確的大量脂肪成分，脂肪聚集區(qū)平均CT值-6～-34 HU，增強(qiáng)掃描非脂肪聚集區(qū)大部分腫瘤組織強(qiáng)化形式和程度均與正常肝組織相似。病灶位置，肝S5/8 段。（右肝）原發(fā)性肝細(xì)胞癌伴片狀壞死、出血，未見肯定的微血管癌栓。上腹部CT提示：①肝右葉類圓形病變，考慮肝炎性假瘤或小血管瘤可能性大。②肝左葉小囊腫?；颊甙肽陙砀闻K腫物進(jìn)行性增大。見圖1。（2）肝占位性病變9個(gè)月者的螺旋CT檢測結(jié)果。病例2，男，71歲。因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位九個(gè)月，上腹痛15天入院。九個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT示：①肝右前葉占位，考慮血管平滑肌瘤可能性大，②考慮肝硬化并多發(fā)肝內(nèi)多發(fā)再生結(jié)節(jié)形成，肝S6小囊腫。左腎小囊腫。病灶邊界清楚，CT平掃有明確的大量脂肪成分，脂肪聚集區(qū)平均CT值-6～-34 HU。病灶位置，肝S5段。見圖2。

圖1 肝占位性病變5年者的螺旋CT檢測結(jié)果

圖2 肝占位性病變9個(gè)月者的螺旋CT檢測結(jié)果

2.3 含脂肝細(xì)胞肝癌同肝內(nèi)含脂病變的鑒別診斷

（1）血管平滑肌脂肪瘤。脂肪含量在5%～90%，乏脂型血管平滑肌脂肪瘤脂肪含量＜10%。螺旋CT特征為脂肪成團(tuán)塊狀，管狀大血管以大靜脈為主，可見“中心血管影”，以延遲強(qiáng)化為主，脂肪組織無強(qiáng)化。與含脂肝細(xì)胞肝癌相比，血管平滑肌脂肪瘤：①可見中心血管影；②影像學(xué)顯示脂肪成分較少。（2）肝臟腺瘤。螺旋CT特征為，等密度，合并出血呈高密度，動(dòng)脈期可見腫瘤供血?jiǎng)用}與強(qiáng)化病灶相連，病灶部位均勻強(qiáng)化，呈中等高密度且邊界清晰、銳利。與含脂肝細(xì)胞肝癌相比，肝臟腺瘤：①肝臟腺瘤多無明顯脂肪成分，密度差異明顯；②若存在脂肪成分，采用脂肪抑制技術(shù)后，腫塊內(nèi)脂肪區(qū)域變低密度，而其余實(shí)質(zhì)部分仍呈高密度。（2）畸胎瘤。肝內(nèi)以囊性成分為主，CT特征為，實(shí)性成分較少的囊實(shí)性混雜密度或復(fù)雜信號腫塊。與含脂肝細(xì)胞肝癌相比：畸胎瘤有囊實(shí)性混雜密度或復(fù)雜信號腫塊。（3）假結(jié)節(jié)樣脂肪浸潤。多見于脂肪肝，CT特征為低密度結(jié)節(jié)影，無占位效應(yīng)，均勻強(qiáng)化，見病灶內(nèi)血管正常，強(qiáng)化形式與正常肝組織一致。與含脂肝細(xì)胞肝癌相比，假結(jié)節(jié)樣脂肪浸潤：①血管正常，無新生血管；②有低密度結(jié)節(jié)影、占位效應(yīng)。

3 討論

流行病學(xué)顯示，在肝細(xì)胞癌中含脂肝細(xì)胞肝癌發(fā)病率僅占0%～2%，發(fā)病率低，大部分醫(yī)師多缺乏含脂肝細(xì)胞肝癌臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)高，易致患者錯(cuò)失最佳診療時(shí)期[5]。研究表明，肝細(xì)胞癌常見危險(xiǎn)因素為非酒精性脂肪肝（脂肪組織炎癥）、過度飲酒、乙型/丙型肝炎病毒感染、胰島素抵抗等，含脂肝細(xì)胞肝癌則主要是因癌細(xì)胞脂肪代謝紊亂所致[6]。同普通肝細(xì)胞癌相比，含脂肝細(xì)胞肝癌內(nèi)存在明顯脂肪成分。早期含脂肝細(xì)胞肝癌影像學(xué)檢查多無明顯異樣，病理切片中能檢出脂肪成分。但穿刺活檢屬侵入式操作，會對患者機(jī)體造成一定侵害，且肝癌標(biāo)志物涉及的檢測指標(biāo)較多，易增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此本研究對螺旋CT在含脂肝細(xì)胞肝癌中的應(yīng)用進(jìn)行深入探討分析，以提升含脂肝細(xì)胞肝癌的影像學(xué)檢出效果，為含脂肝細(xì)胞肝癌的影像學(xué)檢查提供參考依據(jù)。

與其他肝臟疾病相比，含脂肝細(xì)胞肝癌主要螺旋CT影像學(xué)特征為：①病灶多位于肝臟邊緣；②脂肪變性細(xì)胞以斑片狀形式散布在病灶周圍區(qū)域，少數(shù)病灶呈彌漫性脂肪變性，且面積＞90%；③具有肝細(xì)胞癌快進(jìn)快出型強(qiáng)化特征，動(dòng)脈期可見扭曲強(qiáng)化血管影、不規(guī)則強(qiáng)化分隔，延遲期可見分隔強(qiáng)化減退，病灶邊緣包膜呈逐漸強(qiáng)化[7]。臨床中，血管平滑肌脂肪瘤是較常見的一種良性腫瘤，多發(fā)生在脂肪、肌肉層、血管附近，與含脂肝細(xì)胞肝癌類似，脂肪成分的存在是血管平滑肌脂肪瘤的典型特征之一。螺旋CT檢查方面，血管平滑肌脂肪瘤動(dòng)脈期病灶常明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為富血供腫瘤，靜脈期和延遲期可呈持續(xù)性強(qiáng)化，而肝細(xì)胞癌的強(qiáng)化呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)[8-9]。即是否可見中心血管影可作為鑒別診斷血管平滑肌脂肪瘤、含脂肝細(xì)胞肝癌的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，還需重視含脂肝細(xì)胞肝癌同其他肝臟疾病的鑒別診斷，尤其是肝臟腺瘤、畸胎瘤、假結(jié)節(jié)樣脂肪浸潤等。

美國放射學(xué)會發(fā)布的2018版肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對含脂肝細(xì)胞肝癌主要影像特征描述之外還使用了輔助影像特征來進(jìn)一步調(diào)整診斷，其中含脂肝細(xì)胞肝癌特異惡性征象含非強(qiáng)化包膜、馬賽克結(jié)構(gòu)、病灶內(nèi)含脂、出血、結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)[10]，所以肝占位中檢出脂質(zhì)存在時(shí)應(yīng)該考慮到肝細(xì)胞癌的存在可能，同時(shí)需要結(jié)合是否有肝硬化病史及甲胎蛋白是否增高加以鑒別。本研究的含脂肝細(xì)胞肝癌螺旋CT影像學(xué)特征分析中，結(jié)果顯示，含脂肝細(xì)胞肝癌8例、非含脂肝細(xì)胞肝癌28例，螺旋CT靈敏度、特異度、確診率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為87.50%、92.86%、91.67%、77.78%、96.30%。2例患者的CT檢查均提示含含脂肝細(xì)胞肝癌的螺旋CT影像學(xué)特征為病灶邊界清晰、有大量脂肪成分、脂肪聚集區(qū)平均CT值-6～-34 HU，增強(qiáng)掃描非脂肪聚集區(qū)大部分腫瘤組織強(qiáng)化形式和程度均與正常肝組織相似，增強(qiáng)掃描提示無“快進(jìn)快出型”強(qiáng)化特征，因而在醫(yī)師缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)情況下，兩例患者均考慮為血管平滑肌脂肪瘤。結(jié)合患者基本資料分析可知，其中1例患者甲胎蛋白含量高達(dá)2 829.00 ng/mL，1例有肝硬化病史.因此如相關(guān)指南所訴，在含脂肝細(xì)胞肝癌的臨床診斷中，還需適當(dāng)結(jié)合患者的病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以對患者病情進(jìn)行更全面的分析評估。

綜上所述，螺旋CT具有無創(chuàng)、分辨率高、確診率高等特點(diǎn)，在含脂肝細(xì)胞肝癌中的診斷效果較好。此外，CT檢查顯示，含脂肝細(xì)胞肝癌與其他肝內(nèi)含脂病變的影像學(xué)特征存在典型差異，值得臨床推廣應(yīng)用。