龔圣兵，劉 揚(yáng)，譚 亮

（揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 揚(yáng)州 225125）

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是指除非洲分枝桿菌、結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌菌屬總稱，NTM感染患者早期癥狀以肺部病變?yōu)橹鳎笾饾u擴(kuò)張累及其他臟器器官，出現(xiàn)皮膚軟組織感染、淋巴結(jié)炎、肌骨系統(tǒng)病變等，嚴(yán)重危險(xiǎn)患者生命安全[1-2]。且NTM肺病還具有致病菌種多、耐藥率高、臨床無特異性表現(xiàn)，診治難度大等特點(diǎn)，因此現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生問題[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，NTM肺病與肺結(jié)核癥狀體征、病理改變等十分相似，任一影像學(xué)檢查均不能將二者區(qū)別開來，但基于二者生物學(xué)特性差異，CT表現(xiàn)仍有一定差異，用于鑒別診斷二者價(jià)值較高。但目前關(guān)于MSCT對(duì)二者的鑒別診斷報(bào)道較少，故本次研究旨在探討MSCT在NTM肺病與肺結(jié)核之間鑒別診斷的臨床價(jià)值，為后續(xù)臨床鑒別診斷NTM肺病提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月?lián)P州市第三人民醫(yī)院收治的NTM肺部患者81例納入實(shí)驗(yàn)組，選取同期接受治療的肺結(jié)核患者80例納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》[5]中NTM肺病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，NTM患者主要癥狀以反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣喘、乏力、咯血痰等癥狀為主，符合《肺結(jié)核基層診療指南（2018）》[6]中肺結(jié)核相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺結(jié)核患者主要癥狀以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗、咯血、咯血痰等癥狀為主，且均經(jīng)痰培養(yǎng)、纖維支氣管鏡檢或經(jīng)皮肺穿刺+菌培養(yǎng)確診；②患者均知情同意且簽署知情同意書；③納入患者治療配合度良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神異常、抑郁癥患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③資料不全或中途退出患者。

1.2 方法

儀器采用Aquilion PRIME 80排160層螺旋CT，掃描參數(shù)：螺距0.5～1.0，層厚5 mm，層距5 mm，管電壓120kV，管電流自動(dòng)。檢測(cè)步驟：掃描前對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時(shí)叮囑其深吸氣后屏氣，開始從肺尖至肺底進(jìn)行平掃，平掃后將原始數(shù)據(jù)以層厚1.25 mm、層距1.25 mm重組后傳入配套社會(huì)，并經(jīng)ADW4.5工作站處理，圖像數(shù)據(jù)上傳至區(qū)域PACS數(shù)據(jù)庫。由2名年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師共同閱片，分析CT影像表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組一般資料情況。②結(jié)合CT與胸片分析兩組病變部位分布情況，分為Ⅰ區(qū)：病灶位于雙肺上葉尖后段及下葉背段；Ⅱ區(qū)：中葉、舌段；Ⅲ區(qū)：雙肺上葉前段及雙肺下葉各基底；彌漫分布：雙肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)。③分析兩組CT影像學(xué)主要特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組平均年齡、病程及合并肺基礎(chǔ)疾病比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料情況比較

2.2 兩組病變部位分布情況比較

兩組病變Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)分布檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅲ區(qū)分布、彌漫分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病變部位分布情況比較[n（%）]

2.3 兩組CT影像學(xué)主要特征比較

兩組薄壁空洞、支氣管擴(kuò)張、厚壁空洞、小葉中心結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)、小葉樣肺實(shí)變、段性肺實(shí)變檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組侵犯部位、好發(fā)部位、張力空洞、肺損毀、胸膜增厚、胸腔積液檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組CT影像學(xué)主要特征比較[n（%）]

表3（續(xù)）

3 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[7-8]，NTM可通過皮膚、胃腸道及呼吸系統(tǒng)等組織、系統(tǒng)侵犯機(jī)體，損害人體皮膚、關(guān)節(jié)、軟組織、肺部等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性疾病，其中NTM侵犯肺部統(tǒng)稱NTM肺病，NTM肺病在臨床診斷中與肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀及病例特點(diǎn)均十分相似，因而診斷難度較大，極易漏診、誤診，影響后續(xù)治療。因此，臨床如何有效鑒別診斷NTM肺病與肺結(jié)核是目前臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注重點(diǎn)。

董雙霞[9]研究報(bào)道，浙江省溫州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科93例NTM肺病患者與184例肺病患者一般資料比較，NTM肺病好發(fā)于中老年節(jié)段，而肺結(jié)核好發(fā)于中青年階段，且NTM肺病合并基礎(chǔ)性疾病比例較高。歐陽國(guó)泉等[10]報(bào)道，江西省人民醫(yī)學(xué)140例NTM肺病患者與155例肺結(jié)核患者在臨床特征方面進(jìn)行比較可發(fā)現(xiàn)，二者在性別方面比較明顯差異，而NTM肺病患者年齡與肺結(jié)核患者比較相對(duì)較大，合并基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多。本次研究結(jié)果顯示：兩組性別比較無顯著差異，實(shí)驗(yàn)組平均年齡大于對(duì)照組，病程短于對(duì)照組，合并肺基礎(chǔ)疾?。?0.49%）檢出率顯著高于對(duì)照組（32.50%）（P＜0.05）。結(jié)果可進(jìn)一步說明NTM肺病與肺結(jié)核患者在臨床特征方面具有年齡、病程、合并肺基礎(chǔ)疾病方面的顯著差異。

影像學(xué)是臨床診斷NTM肺病與肺結(jié)核的重要輔助手段，NTM肺病與肺結(jié)核雖在菌體成分、抗原方面極為相似，但二者在生物學(xué)特性上存在一定差異[11]。MSCT是臨床常用影像學(xué)診斷方法，具有快速、高分辨、大范圍掃描等特點(diǎn)，用于掃描肺組織結(jié)構(gòu)具有清晰度高、分辨率高，可清晰顯示肺組織結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)肺病影像學(xué)特征的優(yōu)勢(shì)[12-14]。鄭全勝等[15]研究，通過對(duì)比59例NTM肺病患者與59例肺結(jié)核患者的病變分布與MSCT征象，發(fā)現(xiàn)NTM肺病患者病變Ⅰ區(qū)分布低于肺結(jié)核患者，病變Ⅱ區(qū)分布高于肺結(jié)核患者，Ⅲ區(qū)、彌漫分布無明顯差異，同時(shí)NTM肺病患者CT征象以支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄或閉塞、肺損毀表現(xiàn)為主，NTM肺病患者CT征象以小葉中心結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)、肺實(shí)變表現(xiàn)為主。江穎儀等[16]研究，通過對(duì)比84例NTM肺病患者與84例肺結(jié)核患者的高分辨CT影像發(fā)現(xiàn)，NTM肺病病理改變以肉芽腫性病變?yōu)橹?，肉芽組織主要累及支氣管，逐步累及支氣管周圍大氣道與細(xì)支氣管，造成氣道結(jié)構(gòu)損壞，引發(fā)氣道狹窄、阻塞，促使支氣管擴(kuò)張，形成薄壁空洞，而肺結(jié)核菌株毒性較強(qiáng)，更易破壞肺組織結(jié)構(gòu)，造成病灶形態(tài)多樣化，肺結(jié)核在影像學(xué)上病灶以干酪樣改變?yōu)橹?，病灶?nèi)組織壞死，形成厚壁空洞，少見支氣管擴(kuò)張，但同時(shí)空洞沿支氣管播散，加大肺組織結(jié)構(gòu)損害程度，造成肺實(shí)變、肺損毀。結(jié)果顯示：兩組病變Ⅲ區(qū)分布、彌漫分布比較無顯著差異，實(shí)驗(yàn)組病變Ⅰ區(qū)分布（70.37%）低于對(duì)照組（87.50%），病變Ⅱ區(qū)分布（60.49%）檢出率顯著高于對(duì)照組（30.00%）（P＜0.05）；兩組侵犯部位、好發(fā)部位、張力空洞、肺損毀、胸膜增厚、胸腔積液比較無顯著差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組薄壁空洞（50.62%）、支氣管擴(kuò)張（82.72%）檢出率高于對(duì)照組（30.00%、40.00%）（P＜0.05），厚壁空洞（29.63%）、小葉中心結(jié)節(jié)（22.22%）、腺泡結(jié)節(jié)（58.02%）、小葉樣肺實(shí)變（48.38%）、段性肺實(shí)變（19.75%）檢出率 低 于 對(duì) 照 組（50.00%、60.00%、80.00%、70.00%、67.50%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果可進(jìn)一步說明NTM肺病與肺結(jié)核在MSCT影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定差異，前者好發(fā)于Ⅱ區(qū)，以支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞等征象為主，后者好發(fā)于Ⅰ區(qū)，以小葉中心結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)、厚壁空洞、肺實(shí)變等征象為主。

綜上所述，MSCT檢查用于NTM肺病與肺結(jié)核的鑒別診斷中具有明顯提示作用，但本次研究仍有樣本量少、觀察時(shí)間短等局限性，仍需采集更大樣本量，進(jìn)行更全面的MSCT征象特征研究，且單純MSCT檢查并不足以診斷該病，因此還需進(jìn)行綜合性檢查診斷，才能有效提高診斷準(zhǔn)確性。