向洪念

（巫溪縣人民醫(yī)院放射科 重慶 405800）

腎臟腫瘤是十大惡性腫瘤之一，占腫瘤發(fā)病率的4%左右[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[2]，近些年，全球腎臟腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，特別是以腎細(xì)胞癌發(fā)病率最高。腎臟腫瘤多為惡性腫瘤，由于早期腎臟腫瘤物明顯癥狀，容易被忽視，很多患者被檢出已經(jīng)是中晚期，盡早發(fā)現(xiàn)有助于盡早治療。因此，提高腎臟腫瘤早期的診斷準(zhǔn)確率，對改變預(yù)后有著重要的作用。臨床上可通過CT、B超、MRI等影像學(xué)診斷手段以及尿細(xì)胞學(xué)檢查、血沉、等進(jìn)行檢測[3]。由于腎臟中低信號與周圍高信號程度的腎周圍脂肪對比明顯，T1WI可顯示腎臟解剖結(jié)構(gòu)及與周圍器官組織的關(guān)系，但腎癌MRI信號多種多樣，信號與腎皮質(zhì)相似，并不能檢出小的腎癌，因此，MRI不是腎癌的首選診斷方法。CT掃描可清晰地看到腫瘤大小、性質(zhì)等。本文就CT影像組學(xué)及傳統(tǒng)影像學(xué)對腎臟腫瘤病理類型的診斷價值進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2021年8月于巫溪縣人民醫(yī)院經(jīng)病理診斷確診的腎臟腫瘤患者231例，其中惡性腫瘤200例，良性腫瘤31例。良性腫瘤組：男性18例，女性13例；年齡19～75歲，平均年齡（48.87±7.25） 歲；腫瘤最大直徑：（5.34±2.28）cm；病灶位置：左13例，右18例；嗜酸細(xì)胞瘤（oncocytoma）11例，乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma of liver，AML）20例。惡性腫瘤組：男性131例，女性69 例；年齡20～76歲，平均年齡（48.99±2.81） 歲；腫瘤最大直徑：（5.37±2.31）cm；病灶位置：左72例，右128例；腎透明細(xì)胞癌（clear cell renal carcinoma，ccRCC）144例，26例為乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillary renal cell carcinoma，pRCC)，另外30例為腎嫌色細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，cRCC）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)腎臟穿刺活檢；②經(jīng)腎完全切除術(shù)、腎部分切除術(shù)病理證實；③患者完成四期CT掃描，包括平掃期、皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期、排泄期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純或雙側(cè)腎臟有2個及以上的病灶；②術(shù)前CT圖像不完整者。

1.2 方法

儀器采用Siemens Somatom Definition 64排128層 螺 旋 CT（Malvern，PA，USA）、Philips Brilliance 256層iCT（OH，USA）；在患者屏氣時獲取相應(yīng)的CT圖像，在開展檢查過程中患者取仰臥位，取掃描范圍為膈頂?shù)诫p腎下，設(shè)置掃描參數(shù)為：層厚5 mm，管電流150～320 mA，管電壓120 kV，間距5 mm，均接受4期掃描，包括平掃期、皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期、排泄期。皮髓質(zhì)期對比劑注射后，延遲30 s；實質(zhì)期對比劑注射后延遲60 s；排泄期對比劑注射后延遲190 s。對比劑：碘普羅胺370 mgI/mL或碘海醇320 mgI/mL；注射劑量：2 mL/kg；注射速率：2.5 mL/s，最高160 mL。所有圖像發(fā)送到PACS工作中進(jìn)行觀察。掃描結(jié)束后，由兩位經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片，CT成像是在放射科醫(yī)生的指導(dǎo)下開展，需要兩位醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下對腎臟病變情況進(jìn)行評估，二人意見達(dá)成一致之后，再進(jìn)行研究。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察腎腫瘤良惡性定量特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腎腫瘤良惡性定量特征：在以下單因素分析中，平掃期增強(qiáng)比率診斷效能AUC值最高，見表1。

表1 腎腫瘤良惡性定量特征對比（）

表1 腎腫瘤良惡性定量特征對比（）

惡性（n=200） 良性（n=31） t/P AUC平掃期 腫瘤CT值 34.48±9.03 41.29±7.06 4.797/0.000 0.772相對增強(qiáng)值 0.07±0.30 0.35±0.40 3.738/0.000 0.726增強(qiáng)比率 1.01±0.35 0.68±0.77 2.349/0.010 0.804增強(qiáng)變化值 -2.03±9.45 -0.967±7.16 10.163/0.000 0.773相對腎皮質(zhì)矯正CT值 35.05±10.00 42.83±13.07 3.173/0.002 0.696皮髓質(zhì)期 腫瘤CT值 111.80±49.06 104.12±41.79 0.483 0.539病灶強(qiáng)化百分比 2.49±2.14 1.63±1.21 0.022 0.631相對增強(qiáng)值 -0.18±0.36 -0.30±0.23 0.098 0.594增強(qiáng)比率 1.64±10.6 1.82±0.74 0.047 0.614增強(qiáng)變化值 31.94±52.15 56.90±40.31 0.012 0.641病毒蛋白質(zhì)酶（viral protein enzyme,rTEV） 0.74±0.67 0.52±0.29 0.022 0.630相對腎皮質(zhì)的矯正CT 115.48±52.69 111.53±38.87 0.908 0.492相對主動脈的矯正CT 115.01±48.30 108.20±30.82 0.679 0.525實質(zhì)期 腫瘤CT值 86.6±24.47 93.16±24.83 0.204 0.572遞進(jìn)增強(qiáng)值 -25.19±33.71 -10.95±30.81 0.036 0.619病灶強(qiáng)化百分比 1.67±1.14 1.31±0.71 0.142 0.683相對增強(qiáng)值 -0.34±0.18 -0.30±0.16 0.163 0.579增強(qiáng)比率 1.72±0.66 1.61±0.47 0.440 0.543增強(qiáng)變化值 49.20±25.41 45.31±24.20 0.446 0.543 rTEV 0.51±0.27 0.48±0.21 0.628 0.527相對腎皮質(zhì)的矯正CT 71.31±16.41 79.19±16.77 0.059 0.607相對主動脈的矯正CT 86.77±21.55 94.82±23.23 0.101 0.593排泄期 腫瘤CT值 70.33±16.78 76.42±16.21 0.051 0.611遞進(jìn)增強(qiáng)值 -16.26±12.78 -16.73±18.19 0.917 0.505病灶強(qiáng)化百分比 1.14±0.74 0.89±0.51 0.076 0.601相對增強(qiáng)值 -0.39±0.13 -0.37±1.20 0.340 0.554增強(qiáng)比率 1.79±0.57 1.74±0.37 0.677 0.524增強(qiáng)變化值 48.57±18.09 49.99±16.58 0.788 0.514 rTEV 0.41±0.18 0.36±0.14 0.142 0.583相對腎皮質(zhì)的矯正CT 71.31±16.41 79.19±17.77 0.010 0.646相對主動脈的矯正CT 70.36±13.59 77.82±15.28 0.015 0.638掃期

3 討論

腎臟腫瘤是常見的惡性腫瘤，以惡性腫瘤最為多見[4]。而提高腎臟腫瘤的早期診斷準(zhǔn)確率，可為臨床治療方案提供一定的依據(jù)，對改善預(yù)后有著十分重要的意義[5]。腎臟腫瘤根據(jù)組織學(xué)類型可分為惡性腫瘤和良性腫瘤，其中惡性腫瘤占所有腎臟腫瘤的85%以上。腎惡性腫瘤中最常見的病理類型為透明細(xì)胞癌，發(fā)病率為75%，其次是乳狀細(xì)胞癌（pRCC），發(fā)病率為10%～15%，嫌色細(xì)胞癌（cRCC）發(fā)病率在5%左右。腎透明細(xì)胞癌侵襲性最高，預(yù)后最差，在腎惡性腫瘤癌轉(zhuǎn)移患者匯總，腎透明細(xì)胞癌（ccRCC）占94%[6]。腎良性腫瘤包括腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）及嗜酸細(xì)胞瘤（oncocytoma），其中AML是最為常見的一種，乏脂性血管平滑肌脂肪是指腫瘤主要由血管和肌肉組成，表現(xiàn)脂肪不均勻分布，在影像學(xué)中AML不具備肉眼可見的脂肪成分。在開展腎細(xì)胞癌診斷的過程中，通常容易將嗜酸性細(xì)胞瘤誤診，這其實是一種腎良性腫瘤，其發(fā)病率高達(dá)10%～17%，該疾病容易被誤診為惡性腫瘤，但是在手術(shù)切除之后病理證實為良性腫瘤，而患者接受了手術(shù)治療，出現(xiàn)了腎單位損失，因誤診引發(fā)了過度治療，若是能夠在手術(shù)前就為患者做出準(zhǔn)確的診斷，就可以為患者開展腎單位保留手術(shù)，因誤診導(dǎo)致患者失去了保腎的機(jī)會，從一定程度上改善預(yù)后。影像學(xué)及組織學(xué)表現(xiàn)具有很多重疊。腎臟不同腫瘤類型治療方式不同，預(yù)后也不同。良性腫瘤通常保留腎單位的手術(shù)；對惡性腫瘤多采取根治性腎切除術(shù)及射頻消融治療，為了避免腎臟良惡性的誤診，過度治療而錯失保腎的機(jī)會，術(shù)前需區(qū)分腎良惡性腫瘤[7]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，CT、MRI、超聲適應(yīng)證的增加和大眾對健康意識的提升，很多有腎腫塊的患者是在檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上因腹部腫塊、血尿、疼痛癥狀來醫(yī)院就診的患者數(shù)量逐漸減少。影像學(xué)檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)并診斷。經(jīng)皮穿刺活檢證實腎臟腫瘤組織學(xué)雖然診斷準(zhǔn)確性很高，但屬于有創(chuàng)檢查方式，對體弱的病人存在不耐受的可能性，且需要多部位穿刺，患者依從性低，而且經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[8]，經(jīng)皮穿刺活檢也有10%～20%的誤診率。MRI在實際應(yīng)用中具有軟組織分辨率高的特點(diǎn)，但是該種檢查方法的掃描時間相對來說比較長，這使得其沒有作為腎腫瘤的首選檢查方法。超聲操作簡單，費(fèi)用較低，診斷準(zhǔn)確性與臨床醫(yī)師經(jīng)驗和手法有一定的關(guān)系，但對于腎惡性腫瘤的病理類型診斷缺乏特異性，特別是對于＜4 cm的腎癌，難以與腎良性腫瘤進(jìn)行區(qū)分。正電子發(fā)生斷層掃描需經(jīng)過泌尿系統(tǒng)排泄，假陰性較高，也不推薦用于腎腫瘤的診斷[9]。本文采用常規(guī)的CT檢查方法，借助于改良CT增強(qiáng)參數(shù)特征及影像組學(xué)方法來對腎臟腫瘤的良惡性進(jìn)行鑒別，但是在實際應(yīng)用過程中，不同患者個體之間存在明顯的差異，那么所測得的腎臟腫瘤強(qiáng)化程度也存在一定偏差。改良CT增強(qiáng)參數(shù)相對于常規(guī)CT檢查方法，借助于數(shù)學(xué)方法來盡可能減少這種偏差，是與腫瘤臨近的腎皮質(zhì)主動的CT值進(jìn)行計算變換，獲得校正增強(qiáng)參數(shù)，可用于腎臟中路的病理分型。影像組學(xué)中結(jié)合了基因、醫(yī)學(xué)影像以及臨床數(shù)據(jù)，并借助于人工智能來對腫瘤信息進(jìn)行提取，能夠為放射科醫(yī)師的臨床診斷提供更加精確的影像診斷信息，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用于腫瘤病理診斷、治療效果評價及預(yù)后存期預(yù)測等方面。其通過圖像獲取、病灶分割、提取特征、構(gòu)建模型和驗證等，影像組學(xué)在腎臟腫瘤分型方面，有著良好的應(yīng)用前景[10]。本研究結(jié)果顯示，平掃期增強(qiáng)比率診斷效能的AUC值明顯高于其他時期，但是本研究也存在一定局限性，如：若開展研究的過程中只應(yīng)用兩期或者三期的MDCT掃描方案，要想獲得腫瘤的完整數(shù)據(jù)，則需要其他方案來完善，容易將其他類型的腫瘤誤診為惡性腫瘤。

綜上所述，本研究用改良CT增強(qiáng)參數(shù)作為主要鑒別指標(biāo)，納入常見的惡性腫瘤、良性腫瘤，提升了診斷模型的精準(zhǔn)度，為腎臟腫瘤的良惡性影像學(xué)鑒別診斷，提供了可靠的定量指標(biāo)，有一定的創(chuàng)新性，這一參數(shù)在有關(guān)研究中比較罕見。