王 濤， 黃惠鑫， 王麗娟， 劉家宇， 李虎子， 方文巖

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，對(duì)于不可手術(shù)的局部晚期非小細(xì)胞肺癌首選的治療方式是根治性同步放化療［1-2］。然而很多高齡患者難以耐受同步放化療所帶來(lái)的毒副反應(yīng)，CT引導(dǎo)下放射性碘125粒子植入技術(shù)的應(yīng)用為這些患者提供了可選擇的治療模式［3］。目前，除臨床病理和腫瘤分期外，與機(jī)體相關(guān)的免疫狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也被認(rèn)為與腫瘤患者的預(yù)后相關(guān)［4］。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指 數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）是 一 種用于評(píng)估消化道患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，其結(jié)合了營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)。研究證明，多種惡性腫瘤的生存期與PNI密切相關(guān)［5］。本研究探討PNI在CT引導(dǎo)下放射性碘125粒子植入聯(lián)合含鉑全身化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后評(píng)估中的潛在應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2019年11月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CT引導(dǎo)下放射性碘125粒子植入聯(lián)合含鉑全身化療治療的局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)分型為非小細(xì)胞肺癌；②通過(guò)PET-CT、MRI、CT、B超等檢查確定臨床分期為ⅢB期；③存在可測(cè)量的腫瘤病灶；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)分型具有小細(xì)胞癌成分的患者；②少于4個(gè)周期化療的患者；③雙原發(fā)腫瘤患者；④原發(fā)灶不確定，不能除外繼發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤患者；⑤使用過(guò)靶向治療或免疫治療的患者；⑥臨床資料缺失的患者。

1.2 信息收集

收集患者的基本信息，包括性別、年齡、吸煙史、體力狀況、病理類(lèi)型、腫瘤位置、影像學(xué)資料。原發(fā)腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）由放射性粒子計(jì)算機(jī)治療系統(tǒng)獲得。PNI值=5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）+血清白蛋白（g/L）。根據(jù)PNI值將76例患者分為高PNI組（PNI＞38.65）和低PNI組（PNI≤38.65）。比較兩組患者的臨床特征和總生存期（overall survival，OS）。OS定義為以患者明確診斷至患者死亡的時(shí)間。

1.3 治療方法

1.3.1 CT引導(dǎo)下放射性碘125粒子植入 術(shù)前采用64排螺旋CT（飛利浦，荷蘭）行胸部檢查。將圖像傳送到放射性粒子計(jì)算機(jī)治療系統(tǒng)（北京航天科技發(fā)展有限公司），確定靶區(qū)范圍，利多卡因局部麻醉后，進(jìn)針并調(diào)整針角度，穿刺至計(jì)劃深度，逐步退針植入計(jì)劃好的放射性碘125粒子，操作完成后按壓穿刺點(diǎn)10 min并進(jìn)行包扎固定。完成手術(shù)后行CT掃描以驗(yàn)證劑量。

1.3.2 含鉑全身化療 使用含鉑靜脈全身化療，至少用藥4個(gè)周期。在放射性碘125粒子植入治療的前后1個(gè)月內(nèi)行第1周期化療。

1.4 隨訪

隨訪截止時(shí)間2020年12月1日，隨訪方式為門(mén)診復(fù)診、住院復(fù)診以及電話、短信或微信聯(lián)系患者和家屬。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)PNI對(duì)治療后總體預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值并確定其最佳截點(diǎn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，兩組比較用卡方檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用成組兩樣本t檢驗(yàn)，非正狀態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。Cox回歸分析預(yù)后的影響因素，采用Kaplan-Meier法及Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高PNI組與低PNI組患者的臨床特征比較

PNI的ROC曲線下面積為0.793。約登指數(shù)最大值為0.552，對(duì)應(yīng)的PNI值為38.65，敏感度為79.5%，特異度為24.3%。根據(jù)PNI值將76例患者分為高PNI組（PNI＞38.65）40例，低PNI組（PNI≤38.65）36例。比較兩組患者的臨床特征，結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 高PNI組與低PNI組患者的臨床特征比較［例（%）］

2.2 Cox回歸分析非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后影響因素

單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、腫瘤位置、吸煙指數(shù)、病理類(lèi)型與OS無(wú)顯著相關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；體力狀況評(píng)分、GTV、PNI值與OS顯著相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示，體力狀況評(píng)分、GTV、PNI為預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表2 單因素分析非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的影響因素

表3 多因素分析非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的影響因素

2.3 生存分析

截至最后一次隨訪，高PNI組患者中位生存期為21.3個(gè)月，低PNI組患者中位生存期為14.8個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

PNI由Buzby提出，是通過(guò)血清白蛋白值及淋巴細(xì)胞數(shù)計(jì)算得出，故可綜合反映患者的免疫狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。最初PNI被用于胃腸道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥［6］。隨著研究不斷地深入，PNI的臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，如在肺癌、食管癌、卵巢癌等多種惡性腫瘤患者的術(shù)后生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后生存等方面的評(píng)估［7］。

文獻(xiàn)報(bào)道，血紅蛋白、BMI指數(shù)、腎小球?yàn)V過(guò)率、FEV1等指標(biāo)水平越高，PNI也越高［8］。關(guān)于PNI的最佳截?cái)嘀的壳吧袩o(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)Meta分析評(píng)估了PNI對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者總體生存率的預(yù)后價(jià)值，共納入2 683例患者，其PNI的截?cái)嘀禐?8～52［9］。本研究中，PNI的最佳截?cái)嘀禐?8.65，其數(shù)值偏小可能與本研究的患者腫瘤分期較晚、樣本量過(guò)小導(dǎo)致選擇偏倚有關(guān)。

目前許多研究報(bào)道了放射性碘125粒子治療非小細(xì)胞肺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，結(jié)論均不一致。熊潭有和梅同華［10］報(bào)道，影響放射性碘125粒子植入治療患者的獨(dú)立預(yù)后因素有血紅蛋白水平、腫瘤直徑、TNM分期、聯(lián)合化療次數(shù)。張文超［11］報(bào)道，放射性碘125粒子植入治療非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后影響因素有TNM分期、年齡以及合并肺部其他疾病。趙成等［12］報(bào)道腦轉(zhuǎn)移、治療方式及TNM分期是放射性碘125粒子植入治療肺癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。陸健等［13］報(bào)道放射性碘125粒子植入治療后，腫瘤標(biāo)志物CEA、CYFRA21-1的下降與非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，體力狀況評(píng)分、GTV、PNI為非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究中，高PNI組患者mOS明顯高于低PNI組，提示PNI越高放射性碘125粒子植入治療的預(yù)后越好，在一定程度上說(shuō)明了正常的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)與聯(lián)合治療患者的預(yù)后密切相關(guān)。其可能的原因：一是淋巴細(xì)胞是人體發(fā)揮抗腫瘤作用的重要的免疫細(xì)胞，低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與癌癥患者的不良預(yù)后密切相關(guān)［13-15］；二是血清白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)狀況的常用參數(shù)，與各種癌癥的預(yù)后呈正相關(guān)［16-20］。較差的免疫和營(yíng)養(yǎng)狀況通常會(huì)降低癌癥患者對(duì)化療的抵抗力，從而導(dǎo)致患者延遲甚至放棄化療，這在很大程度上阻礙了癌癥患者從化療中獲益?？傊@些證據(jù)表明低PNI是非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PNI具有良好的可及性，可作為放射性碘125粒子植入聯(lián)合含鉑全身化療治療ⅢB期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。但是，本研究樣本量偏小，且為單一機(jī)構(gòu)的研究，未來(lái)需要多中心大樣本的研究驗(yàn)證該結(jié)論。