——賴淋雨 彭 濤 楊昌鳳 易德坤 李 玉 黃 陳 馮筱青 黃 月 王 建 張 瑗 張玉梅

1 主題選定

全體圈員圍繞行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty, THA)老年髖部骨折患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理難點(diǎn)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，利用親和圖歸納整理出四個(gè)備選主題。針對(duì)備選主題，圈員利用共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法分別從重要性、迫切性、可行性、經(jīng)濟(jì)性四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)L型矩陣確定評(píng)價(jià)項(xiàng)目相對(duì)權(quán)重，依據(jù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目權(quán)重值和改善主題權(quán)重值評(píng)分計(jì)算結(jié)果，最終確定本期活動(dòng)主題為“老年髖部骨折患者圍術(shù)期‘2P-3R’營(yíng)養(yǎng)管理模式構(gòu)建”。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為課題研究型。圈員以“老年”“髖部骨折”“營(yíng)養(yǎng)治療”等為關(guān)鍵詞在數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)查新，未發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者序貫性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略相關(guān)研究。

選題背景：老年髖部骨折是指65周歲以上老年人群發(fā)生的髖部骨折，其具有致殘率高、死亡率高、患者疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)[1]。老年髖部骨折治療有保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療需臥床3個(gè)月以上，長(zhǎng)期制動(dòng)可引起患者肌肉萎縮和嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高于手術(shù)治療[2]。THA可幫助患者實(shí)現(xiàn)早下地行走，在降低患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者快速康復(fù)等方面效果顯著[3]，已成為老年髖部骨折首選治療方式[4]。為減少并發(fā)癥，提高治愈率，老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)在傷后48 h內(nèi)進(jìn)行[2]。而研究顯示，約60%的老年髖部骨折患者在入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良[5]，嚴(yán)重影響手術(shù)及時(shí)性[6]、術(shù)后傷口愈合和機(jī)體恢復(fù)，且營(yíng)養(yǎng)狀況越差預(yù)后越差[7]。同時(shí)，THA創(chuàng)傷大、患者失血多、機(jī)體分解代謝增強(qiáng)等，極大地增加了蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗。因此，盡早啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，快速?gòu)?fù)蘇患者胃腸道系統(tǒng)的消化與吸收功能，恢復(fù)體能顯得尤為重要[8]。隨著加速康復(fù)外科的推進(jìn)，患者住院時(shí)間縮短，家庭成為患者術(shù)后康復(fù)的重要場(chǎng)所[9]，延續(xù)、可靠、有效的家庭營(yíng)養(yǎng)支持成為老年髖部骨折患者圍術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。英國(guó)Hospital to Home(H2H)項(xiàng)目是針對(duì)住院患者的從醫(yī)院到家庭的全流程信息化營(yíng)養(yǎng)管理模式[10]，但其開(kāi)展需要強(qiáng)有力的政策、資金和人力支持。四川大學(xué)華西醫(yī)院引入H2H模式并應(yīng)用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)管理中，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)把患者營(yíng)養(yǎng)治療從醫(yī)院拓展到家庭，提高了患者依從性，減少了再入院可能[11]。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出了醫(yī)院、社區(qū)、家庭(Hospital-Community health service organization-Home，HCH)營(yíng)養(yǎng)管理模式[12]，依賴于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。在我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生資源有限的當(dāng)下，以上模式不適用于行動(dòng)不便、居家康復(fù)的老年髖部骨折患者。為此，亟需探索并建立一套適合于老年髖部骨折患者的營(yíng)養(yǎng)管理模式。

模式構(gòu)想：借鑒國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)管理模式，結(jié)合老年髖部骨折患者的營(yíng)養(yǎng)管理難點(diǎn)及患者對(duì)疾病治療的需求，全體圈員展開(kāi)了模式構(gòu)想，見(jiàn)圖1。

圖1 老年髖部骨折患者“2P-3R”營(yíng)養(yǎng)管理模式構(gòu)想

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

本期活動(dòng)時(shí)間為2019年12月-2020年12月，圈員遵循PDCA循環(huán)理念，繪制甘特圖，并按照計(jì)劃開(kāi)展活動(dòng)。其中：P階段所占時(shí)長(zhǎng)為25.5%，D階段所占時(shí)長(zhǎng)為60.8%，C階段所占時(shí)長(zhǎng)為7.8%，A階段所占時(shí)長(zhǎng)為5.9%。

3 課題明確化

3.1 現(xiàn)狀水平分析

老年髖部骨折患者圍術(shù)期“2P-3R”營(yíng)養(yǎng)管理模式是一種以患者為中心、基于全流程的序貫性的營(yíng)養(yǎng)管理模式，營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容由膳食管理延伸為個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)管理范圍由醫(yī)院延伸到家庭，營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)由骨科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)擴(kuò)展到營(yíng)養(yǎng)科、家庭照護(hù)者團(tuán)隊(duì)。為提高營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，圈員通過(guò)分析營(yíng)養(yǎng)科、骨科、家庭三個(gè)維度的相關(guān)因素，從人員、制度、材料設(shè)備、方法、信息五方面，采用現(xiàn)場(chǎng)查檢、觀察、回顧分析等方法，深度挖掘了影響老年髖部骨折患者圍術(shù)期“2P-3R”營(yíng)養(yǎng)管理模式達(dá)成的主要因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將課題明確化，見(jiàn)表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.2 攻堅(jiān)點(diǎn)挖掘(表1)

表1 老年髖部骨折患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理模式攻堅(jiān)點(diǎn)挖掘

3.3 攻堅(jiān)點(diǎn)整合

將營(yíng)養(yǎng)科、骨科、家庭三個(gè)維度中人員、制度、材料設(shè)備、方法、信息五方面所選定的攻堅(jiān)點(diǎn)進(jìn)行整合，得到5大攻堅(jiān)點(diǎn)：(1)缺少專(zhuān)責(zé)人員；(2)無(wú)營(yíng)養(yǎng)管理制度；(3)營(yíng)養(yǎng)管理能力欠佳；(4)無(wú)精準(zhǔn)全程營(yíng)養(yǎng)管理方案；(5)信息交互平臺(tái)不完善。

4 目標(biāo)設(shè)定

通過(guò)標(biāo)桿法，結(jié)合圈能力，針對(duì)5個(gè)攻堅(jiān)點(diǎn)設(shè)立10個(gè)目標(biāo)：(1)入院48 h內(nèi)白蛋白達(dá)標(biāo)率從89.6%提升到100%；(2)入院48 h內(nèi)前白蛋白達(dá)標(biāo)率從93.4%提升到100%；(3)入院48 h內(nèi)能量攝入達(dá)標(biāo)率從91.9%提升到100%；(4)術(shù)后第3 天血清白蛋白下降值從3.7 g/L降低到0 g/L；(5)術(shù)后第3 天血清前白蛋白下降值從65 mg/L降低到56 mg/L；(6)術(shù)后一個(gè)月血清白蛋白變化值從下降3 g/L提升到上升2 g/L；(7)切口甲級(jí)愈合率從81.5%提升到92.3%；(8)術(shù)后首次下地時(shí)間從45.3 h縮短到32.3 h；(9)術(shù)后一個(gè)月Harris評(píng)分從62.0分提升到69.2分；(10)平均住院日從10.3 d縮短至7.26 d。

5 方策擬定(表2)

表2 老年髖部骨折患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理模式方策擬定

6 最適方策追究

針對(duì)所選方策，圈員從可行性、圈能力、政策支持三方面再次評(píng)價(jià)，并結(jié)合障礙判定、副作用判定以及障礙消除進(jìn)行最適方策追究(表3)。結(jié)合方策共性，整合為3大方策群組：(1)組建“N+1”營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)；(2)構(gòu)建“2P-3R”營(yíng)養(yǎng)管理策略；(3)搭建多維信息交互平臺(tái)。同時(shí)，應(yīng)用得失表、PDPC法及循證對(duì)方策群組進(jìn)行判斷后予以實(shí)施。

表3 老年髖部骨折患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理模式最適方策追究

7 最適方策實(shí)施與檢討

方策群組一：組建“N+1”營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)

方策實(shí)施：(1)建立骨科營(yíng)養(yǎng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，通過(guò)院級(jí)批示，明確院、科、處三級(jí)組織架構(gòu)。(2)組建“N+1”營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)，包括1名專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師(主管營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師或以上職稱(chēng))、2名骨科營(yíng)養(yǎng)護(hù)士(主管護(hù)師或以上職稱(chēng))、2名骨科醫(yī)師(主治醫(yī)師或以上職稱(chēng))、1名核心照護(hù)者。(3)制定營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)管理制度，包括專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師崗位職責(zé)及管理制度、骨科營(yíng)養(yǎng)護(hù)士職責(zé)與準(zhǔn)入制度、醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)制度、核心照護(hù)者準(zhǔn)入制度、核心照護(hù)者營(yíng)養(yǎng)照護(hù)能力培訓(xùn)制度、專(zhuān)病家庭營(yíng)養(yǎng)隨訪制度等。(4)設(shè)立聯(lián)合門(mén)診，由專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師參與骨關(guān)節(jié)門(mén)診，為老年髖部骨折患者提供一站式復(fù)診便捷通道。(5)建立營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制。營(yíng)養(yǎng)護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)和方案，形成營(yíng)養(yǎng)處方；食堂根據(jù)營(yíng)養(yǎng)處方定制個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)餐并配送給患者；護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食并進(jìn)行24 h膳食打卡;營(yíng)養(yǎng)護(hù)士收集攝入量并反饋給營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師，如攝入量未達(dá)到目標(biāo)量，由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者攝入量調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)通過(guò)電話、微信群實(shí)時(shí)溝通，以保證干預(yù)方案的精準(zhǔn)實(shí)施；并于每周三召開(kāi)例會(huì)，討論分析團(tuán)隊(duì)工作推進(jìn)情況、執(zhí)行情況與流程是否順暢、上一周營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果分析、典型病例討論、各團(tuán)隊(duì)協(xié)作需求等，不斷修訂和優(yōu)化協(xié)作方案。(6)開(kāi)展分層分階段營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和照護(hù)能力培訓(xùn)。結(jié)合老年髖部骨折患者“術(shù)前-術(shù)后-家庭”各階段對(duì)營(yíng)養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)需求的不同，采用講座、教學(xué)查房、案例討論、行動(dòng)學(xué)習(xí)、場(chǎng)景模擬、崗位輪訓(xùn)等方式，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行分階段、分模塊培訓(xùn)并考核，重點(diǎn)考核實(shí)踐照護(hù)能力。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員，由營(yíng)養(yǎng)科中級(jí)或以上職稱(chēng)、工作≥5 a人員擔(dān)任培訓(xùn)講師；針對(duì)核心照護(hù)者，由專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和骨科營(yíng)養(yǎng)護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)講師。

效果：骨科營(yíng)養(yǎng)護(hù)士營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平達(dá)標(biāo)率由76.8%提升到100.0%，醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平達(dá)標(biāo)率由81.2%提升到95.0%，核心照護(hù)者照護(hù)能力由23.5分提升到35.5分，核心照護(hù)者人數(shù)配備占比從76.5%提升到100.0%，核心照護(hù)者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)達(dá)標(biāo)率從35.4%提升到86.4%。

方策群組二：構(gòu)建“2P-3R”營(yíng)養(yǎng)管理策略

方策實(shí)施：(1)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備方案。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備的目的是快速精準(zhǔn)提升營(yíng)養(yǎng)水平，盡早手術(shù)。①風(fēng)險(xiǎn)篩查。應(yīng)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(Mini-Nutritional Assessment, MNA)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查。該量表包括篩查和一般評(píng)估兩部分，其中篩查14分、一般評(píng)估16分，共30分。MNA總分≥24分提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好，17分≤MNA總分<24分提示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，MNA總分<17分確定為營(yíng)養(yǎng)不良。②六維營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。MNA評(píng)估有風(fēng)險(xiǎn)者需進(jìn)入六維營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，六維營(yíng)養(yǎng)評(píng)估涵蓋基礎(chǔ)信息、24 h膳食調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、人體成分分析、膳食偏好及食物攝入能力六大板塊，均要求在入院4 h內(nèi)完成，以實(shí)現(xiàn)全面、精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估?；A(chǔ)信息板塊主要評(píng)估患者年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、疾病狀態(tài)等，以確定營(yíng)養(yǎng)基線。24 h膳食調(diào)查板塊通過(guò)回顧患者24 h膳食情況，計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，得到準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)攝入數(shù)據(jù)，同時(shí)了解患者膳食口味、烹飪及食材偏好，為膳食烹飪方式及口味選擇提供參考。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)板塊主要對(duì)血清白蛋白、血清前白蛋白等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，以精準(zhǔn)指導(dǎo)蛋白質(zhì)日攝入量。人體成分分析板塊主要通過(guò)人體成分分析儀對(duì)患者骨骼肌、水分、體脂、礦物質(zhì)等組織含量進(jìn)行測(cè)量，準(zhǔn)確、全面了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，為制定三大能量物質(zhì)(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)攝入占比提供精確依據(jù)。膳食偏好板塊主要調(diào)查患者過(guò)去一個(gè)月的食物頻率，包括烹飪偏好、口味偏好、食材偏好，為食材選擇搭配提供依據(jù)。食物攝入能力板塊則通過(guò)對(duì)患者口腔、牙齒、咀嚼、吞咽功能的評(píng)估，為患者精準(zhǔn)選擇膳食種類(lèi)和食物形狀，以提高消化吸收能力，確保進(jìn)食安全。③快速營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。應(yīng)用Harris-Bendeict公式計(jì)算患者術(shù)前能量目標(biāo)，在尊重患者飲食習(xí)慣基礎(chǔ)上，制定以膳食方案為基礎(chǔ)的三階營(yíng)養(yǎng)治療方案，即一階基礎(chǔ)膳食、二階腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、三階腸外營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化。當(dāng)患者實(shí)際攝入量小于目標(biāo)攝入量時(shí)，進(jìn)入上一階梯，以快速達(dá)到術(shù)前營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，盡早手術(shù)。

(2)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)修復(fù)方案。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)修復(fù)的目的是盡早啟動(dòng)、快速?gòu)?fù)蘇胃腸道功能，補(bǔ)充流失營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)體能，促進(jìn)早下地。①三維營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吞咽功能、胃腸道功能三個(gè)維度的評(píng)估，盡早啟動(dòng)、快速?gòu)?fù)蘇胃腸道功能?；颊叻祷夭》考葱型萏镲嬎囼?yàn)，即喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，評(píng)價(jià)結(jié)果分為5個(gè)等級(jí)：1級(jí)表示患者能順利地一次將水咽下；2級(jí)表示分兩次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)表示能一次咽下，但有嗆咳；4級(jí)表示分兩次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)表示頻繁嗆咳，不能全部咽下。評(píng)價(jià)結(jié)果達(dá)到1級(jí)～2級(jí)時(shí)，根據(jù)患者意愿，飲水量控制在100 mL/h以內(nèi)，并每30 min聽(tīng)診腸鳴音，待腸鳴音恢復(fù)，飲用150 mL清流質(zhì)，若無(wú)惡心、嘔吐情況，即可進(jìn)食流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普通飲食。②分階干預(yù)。為防止術(shù)后胃腸道不耐受，按照攝入機(jī)體需求總能量的60%、80%、100%進(jìn)行能量分階干預(yù)。③精準(zhǔn)實(shí)施。應(yīng)用Harris-Bendeict公式計(jì)算患者所需能量，根據(jù)24 h膳食調(diào)查、生化檢查結(jié)果及關(guān)節(jié)恢復(fù)情況調(diào)整每日營(yíng)養(yǎng)支持方案，并制定異常情況處理流程，確保措施安全有效實(shí)施。

(3)家庭營(yíng)養(yǎng)康復(fù)方案。家庭營(yíng)養(yǎng)康復(fù)的目的是保證康復(fù)期營(yíng)養(yǎng)需要量，加速傷口愈合和功能恢復(fù)，盡早回歸正常生活。①出院準(zhǔn)備。為確保患者安全和家庭同質(zhì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，制定出院準(zhǔn)備計(jì)劃并考核，患者各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)、核心照護(hù)者照護(hù)技能和線上平臺(tái)使用考核合格后方可出院。②三階干預(yù)。根據(jù)Harris-Bendeict公式調(diào)整家庭能量目標(biāo)，結(jié)合24 h膳食調(diào)查、人體成分分析、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分四個(gè)維度評(píng)估結(jié)果制定家庭營(yíng)養(yǎng)方案，當(dāng)患者每日攝入量小于目標(biāo)量的80%時(shí)進(jìn)行膳食強(qiáng)化，當(dāng)攝入量小于目標(biāo)量的60%時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充。③協(xié)同照護(hù)。核心照護(hù)者主導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持方案實(shí)施，包括按膳食處方配餐、協(xié)助進(jìn)食、24 h膳食調(diào)查、營(yíng)養(yǎng)狀況反饋等；專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者家庭營(yíng)養(yǎng)康復(fù)需求和每日膳食打卡情況開(kāi)具家庭膳食處方，必要時(shí)通過(guò)物流平臺(tái)進(jìn)行精準(zhǔn)配送；骨科營(yíng)養(yǎng)護(hù)士在出院前對(duì)核心照護(hù)者進(jìn)行評(píng)估，以確保家庭營(yíng)養(yǎng)康復(fù)方案的精準(zhǔn)實(shí)施，還需通過(guò)微信、電話、APP等方式進(jìn)行家庭營(yíng)養(yǎng)康復(fù)指導(dǎo)。

效果：患者入院48 h內(nèi)血清白蛋白達(dá)標(biāo)率由89.6%提升至100.0%，入院48 h內(nèi)血清前白蛋白達(dá)標(biāo)率由93.4%提升至100.0%，入院48 h內(nèi)能量攝入達(dá)標(biāo)率由91.9%提升至100.0%，術(shù)后第3 天血清白蛋白變化值由下降3.7 g/L提升至上升0.3 g/L，術(shù)后第3 天血清前白蛋白變化值由下降65.0 mg/L提升至下降46.0 mg/L，術(shù)后一個(gè)月血清白蛋白變化值由下降3.0 g/L提升至上升2.0 g/L，術(shù)后首次下地時(shí)間由45.3 h縮短至26.7 h，平均住院日由10.3 d縮短至6.6 d，切口甲級(jí)愈合率由81.5%提升至98.0%，術(shù)后一個(gè)月Harris評(píng)分由62.0分提升至73.1分。

方策群組三：搭建多維信息交互平臺(tái)

方策實(shí)施：(1)完善營(yíng)養(yǎng)自動(dòng)決策系統(tǒng)。對(duì)營(yíng)養(yǎng)科自動(dòng)決策系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，在原有疾病信息儲(chǔ)存、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與預(yù)警、營(yíng)養(yǎng)診斷檢索、營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)定等基礎(chǔ)上，添加信息整合、科研輔助功能，協(xié)助臨床決策，持續(xù)服務(wù)患者。(2)完善信息交互平臺(tái)。建立單病種多維信息交互平臺(tái)，包含問(wèn)卷星、微信群等，實(shí)現(xiàn)線上會(huì)診、遠(yuǎn)程物流。(3)搭建家庭物流平臺(tái)。患者云門(mén)診就診后，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師下達(dá)營(yíng)養(yǎng)制劑處方，指定物流公司進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑配送，實(shí)現(xiàn)智慧型物流配送。

效果：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)自動(dòng)決策系統(tǒng)累計(jì)服務(wù)患者10萬(wàn)余人次；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等待時(shí)間由25.3 h縮短至6.8 h；家庭營(yíng)養(yǎng)制劑物流配送率由0%提升至100%；24 h膳食打卡率由0%提升至100%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2020年10月12日-12月20日，圈員對(duì)32例老年髖部骨折患者圍術(shù)期實(shí)施“2P-3R”營(yíng)養(yǎng)管理模式。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明：患者入院48 h內(nèi)血清前白蛋白達(dá)標(biāo)率上升至100.0%，目標(biāo)達(dá)成率為100.0%；入院48 h內(nèi)血清白蛋白達(dá)標(biāo)率上升至100.0%，目標(biāo)達(dá)成率為100.0%；入院48 h內(nèi)能量攝入達(dá)標(biāo)率上升至100.0%，目標(biāo)達(dá)成率為100.0%；術(shù)后第3 天血清白蛋白從下降3.7 g/L改善為上升0.3 g/L，目標(biāo)達(dá)成率為108.1%；術(shù)后一個(gè)月血清白蛋白從下降3 g/L改善為上升2.4 g/L，目標(biāo)達(dá)成率為108.0%；術(shù)后第3 天血清前白蛋白從下降65 mg/L改善為下降46 mg/L，目標(biāo)達(dá)成率為133.3%；切口甲級(jí)愈合率提高至98%，目標(biāo)達(dá)成率為152.8%；術(shù)后首次下地時(shí)間縮短至26.7 h，目標(biāo)達(dá)成率為143.1%；平均住院日縮短至6.6 d，目標(biāo)達(dá)成率為154.6%；術(shù)后一個(gè)月Harris評(píng)分上升至73.1分，目標(biāo)達(dá)成率為154.2%。

(2)無(wú)形成果?；顒?dòng)后，圈員在品管手法、團(tuán)隊(duì)合作、溝通協(xié)調(diào)、PPT制作水平、活動(dòng)自信心、責(zé)任榮譽(yù)感等方面均較活動(dòng)前取得了一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)化，包括：專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師崗位職責(zé)及管理制度、骨科營(yíng)養(yǎng)護(hù)士崗位職責(zé)及管理制度、醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)制度、核心照護(hù)者準(zhǔn)入制度、核心照護(hù)者營(yíng)養(yǎng)照護(hù)培訓(xùn)制度、老年髖部骨折專(zhuān)病家庭營(yíng)養(yǎng)支持隨訪制度、“N+1”營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制、營(yíng)養(yǎng)管理操作規(guī)范、單病種營(yíng)養(yǎng)管理流程等。

10 檢討與改進(jìn)

本次活動(dòng)圍繞老年髖部骨折患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理，以精準(zhǔn)化、全流程為切入點(diǎn)，運(yùn)用課題研究思路，結(jié)合多種品管工具，聯(lián)合多學(xué)科多部門(mén)協(xié)作，依據(jù)患者需求，構(gòu)建了老年髖部骨折患者圍術(shù)期“2P-3R”營(yíng)養(yǎng)管理模式，真正實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者個(gè)性化、全流程的序貫性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，取得了良好效果。但也存在一定不足：本研究為單中心研究，樣本量有限，關(guān)于精準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果需要大樣本多中心進(jìn)一步驗(yàn)證；關(guān)于老年髖部骨折患者的大數(shù)據(jù)信息化平臺(tái)建設(shè)尚處于起步階段，如何實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集、智能反饋將成為今后研究重點(diǎn)。

遺留問(wèn)題：(1)樣本量較少，研究結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證；(2)僅針對(duì)老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)管理模式進(jìn)行探索，快速康復(fù)有待研究。

下一期活動(dòng)主題：降低老年慢性阻塞性肺疾病合并髖部骨折患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率。