——肖煜吟 李國紅，2 宋可玉 沈 潔

2019年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號(hào))，以引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量[1]?？冃Э己斯ぷ髦饕獓@醫(yī)改政策內(nèi)容(包括分級(jí)診療、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)滿意度、費(fèi)用控制等)展開[2-3]。建立分級(jí)診療制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號(hào))[4]，提出“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”的模式。調(diào)查[5]顯示，截至2017年底，全國開展分級(jí)診療試點(diǎn)城市已達(dá)321個(gè), 占地市級(jí)以上城市的95%。

根據(jù)政策執(zhí)行理論框架[6]，個(gè)體對政策的評價(jià)是政策執(zhí)行效果的體現(xiàn)之一。深入分析目標(biāo)群體對于政策實(shí)施效果的態(tài)度，有助于不斷優(yōu)化績效考核工作。因此，本研究聚焦分級(jí)診療制度，從醫(yī)務(wù)人員的政策態(tài)度角度，探討三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對該項(xiàng)政策的助推效果，并提出建議。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采用多階段隨機(jī)抽樣法。第一階段：從我國東部、中部、西部地區(qū)各隨機(jī)抽取一個(gè)省級(jí)行政區(qū)。第二階段：根據(jù)2019年國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核等級(jí)結(jié)果(優(yōu)秀、良好、一般)，在抽取的3個(gè)省級(jí)行政區(qū)每個(gè)等級(jí)各隨機(jī)選取一家三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查對象為樣本醫(yī)院內(nèi)的臨床醫(yī)療、護(hù)理、公共衛(wèi)生、醫(yī)技、藥劑及行政管理等人員。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院基本信息、調(diào)查對象的人口學(xué)信息以及政策評價(jià)3個(gè)部分。其中，政策評價(jià)部分首先調(diào)查醫(yī)務(wù)人員是否清楚三級(jí)公立醫(yī)院績效考核政策對分級(jí)診療制度推進(jìn)的情況，如不清楚直接選擇“不清楚”選項(xiàng)。其次，針對“清楚”該情況的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)一步評價(jià)“三級(jí)公立醫(yī)院績效考核政策的實(shí)施對推進(jìn)分級(jí)診療制度的促進(jìn)效果”。選項(xiàng)按Likert 5級(jí)劃分，“沒有促進(jìn)”“較少促進(jìn)”“部分促進(jìn)”“較大促進(jìn)”“顯著促進(jìn)”分別代表1分～5分。本研究將“較少促進(jìn)”“部分促進(jìn)”“較大促進(jìn)”“顯著促進(jìn)”歸為促進(jìn)。

表1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的基本情況(n=12 835)

本調(diào)查開展時(shí)間為2020年8月1日-31日，在獲取調(diào)查對象知情同意后，通過線上形式開展調(diào)查。調(diào)查對象填寫問卷之前，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員告知調(diào)查目的，以及數(shù)據(jù)信息去隱私化及保密等事項(xiàng)，以確保調(diào)查結(jié)果反映調(diào)查對象真實(shí)意愿。根據(jù)調(diào)查問卷應(yīng)答的完整性以及應(yīng)答的邏輯關(guān)系進(jìn)行有效問卷判定。數(shù)據(jù)服務(wù)器布于阿里云后臺(tái)，通過限制IP地址進(jìn)行管理，有效確保數(shù)據(jù)安全。采用Stata 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)描述、非參數(shù)檢驗(yàn)、二元Logistic回歸等分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查12 835名醫(yī)務(wù)人員，基本情況見表1。其中：男性2 834人，占22.08%；30歲～<40歲5 563人(43.34%)，40歲～<50歲1 905人(14.84%)；碩士研究生1 701人(13.25%)，大學(xué)本科9 036人(70.40%)；高級(jí)職稱1 612人(正高占3.65%，副高占8.91%)，中級(jí)職稱4 231人(32.96%)。按照地區(qū)劃分，東部調(diào)查對象占50.19%。按照績效考核等級(jí)劃分，優(yōu)秀等級(jí)的調(diào)查對象占39.90%。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對政策的評價(jià)

有11 774名調(diào)查對象“清楚”該領(lǐng)域情況。其中，11 209名(95.20%)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對推進(jìn)分級(jí)診療制度有一定促進(jìn)作用。該比例在東部、中部、西部地區(qū)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)；在不同績效考核等級(jí)的醫(yī)院中也存在差異(P<0.001)。同時(shí)，該比例在不同性別、年齡段、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱以及從事專業(yè)類別上均存在差異(P<0.001)。結(jié)果顯示，男性(9.48%)、年齡≥50歲(8.94%)、碩博士研究生(21.55%)、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱(10.29%)以及從事臨床醫(yī)療(12.21%)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對推進(jìn)分級(jí)診療制度無促進(jìn)作用的比例較高。見表2。

表2 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對推進(jìn)分級(jí)診療制度促進(jìn)與否的比較分析(n=11 774)/人(%)

有1 061名醫(yī)務(wù)人員不清楚三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對推進(jìn)分級(jí)診療制度的促進(jìn)效果?！安磺宄鼻闆r的醫(yī)務(wù)人員在東部、中部、西部地區(qū)的占比分別為6.50%、8.78%、12.03%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；在不同醫(yī)院績效考核等級(jí)、性別、年齡、專業(yè)技術(shù)職稱、最高學(xué)歷、從事專業(yè)類別的分布比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 醫(yī)務(wù)人員政策態(tài)度差異的影響因素分析

將三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對推進(jìn)分級(jí)診療制度的促進(jìn)程度劃分為低促進(jìn)組(“較少促進(jìn)”和“部分促進(jìn)”)和高促進(jìn)組(“較大促進(jìn)”和“顯著促進(jìn)”)。單因素分析結(jié)果顯示，不同地區(qū)、醫(yī)院績效考核等級(jí)、性別、年齡段、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱以及從事專業(yè)類別的醫(yī)務(wù)人員對于促進(jìn)效果的評價(jià)存在差異(P<0.001)。其中：女性(50.39%)、年齡<30歲(53.32%)、中專及以下學(xué)歷(52.80%)、初級(jí)及以下專業(yè)技術(shù)職稱(51.14%)以及從事護(hù)理(54.34%)和行政管理(52.57%)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對推進(jìn)分級(jí)診療制度有高促進(jìn)效果。見表3。

表3 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對推進(jìn)分級(jí)診療制度具有促進(jìn)效果的單因素分析(n=11 209)/人(%)

將上述變量納入多因素分析，引入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、最高學(xué)歷、從事專業(yè)類別、地區(qū)共4個(gè)變量納入回歸方程，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，年齡越大、學(xué)歷越高的群體更傾向于認(rèn)為三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)有一定促進(jìn)效果，但仍有提升空間。見表4。

表4 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對推進(jìn)分級(jí)診療制度具有促進(jìn)效果的多因素分析(n=11 209)

3 討論

3.1 三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作對推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)有一定促進(jìn)作用

分級(jí)診療制度建設(shè)作為新醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)，對醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，引導(dǎo)科學(xué)合理就醫(yī)，以及促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系健康發(fā)展有著戰(zhàn)略性意義[7]。分級(jí)診療體現(xiàn)的是不同供給側(cè)之間協(xié)同引導(dǎo)有序、高效的醫(yī)療秩序，從而提升醫(yī)療服務(wù)的可及性和可負(fù)擔(dān)性[8]。國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核制度作為推動(dòng)醫(yī)改政策不斷深化、引導(dǎo)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要政策工具，已將分級(jí)診療制度納入其中，并以指標(biāo)的形式呈現(xiàn)[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，95.20%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作對推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)具有一定促進(jìn)作用，但促進(jìn)程度還不理想。相比較而言，在認(rèn)為三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對推進(jìn)分級(jí)診療制度沒有促進(jìn)作用和低促進(jìn)效果方面，高年齡段、碩博士研究生、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱以及從事臨床醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員比例更高。按照地域劃分，西部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為促進(jìn)效果較弱，不及東部地區(qū)。

國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核制度在一定程度上能夠發(fā)揮指揮棒作用，引導(dǎo)公立醫(yī)院積極參與分級(jí)診療工作。但在實(shí)際過程中，分級(jí)診療制度的推進(jìn)面臨諸多阻礙。臨床醫(yī)生作為分級(jí)診療制度最直接的參與者，其對政策的認(rèn)知程度會(huì)影響政策的執(zhí)行效果[9]。而分級(jí)診療政策的實(shí)施會(huì)影響三級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)數(shù)量，當(dāng)個(gè)人的薪資水平與科室績效掛鉤時(shí)，部分臨床醫(yī)生對分級(jí)診療的不認(rèn)同程度會(huì)有所增加[10]。目前，還存在醫(yī)療資源配置不均衡的現(xiàn)象，這在一定程度上限制了醫(yī)療服務(wù)能力的充分發(fā)揮[11-12]。一方面，不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在業(yè)務(wù)流程不銜接、信息系統(tǒng)聯(lián)通障礙、患者診療信息不共享等現(xiàn)象[13]。雖然部分地區(qū)已開始改革，但進(jìn)展程度不一[14]；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息互通、流程共建動(dòng)力不足[15]。因此，為進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)，建議轉(zhuǎn)變固有健康服務(wù)理念，打破各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間壁壘，促進(jìn)形成整合協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)體系[16]。

3.2 三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)的優(yōu)化方向

《國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019版)》詳細(xì)介紹了績效評價(jià)指標(biāo)框架以及各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)算方式、導(dǎo)向意義。與分級(jí)診療制度密切相關(guān)的兩項(xiàng)指標(biāo)為門診人次數(shù)與出院人次數(shù)之比、下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)(門急診、住院)，其在55項(xiàng)指標(biāo)中分別排列第1位和第2位[17]。

以指標(biāo)“門診人次數(shù)與出院人次數(shù)之比”為例。文件明確指出，該指標(biāo)的設(shè)立是為調(diào)動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院參與分級(jí)診療的積極性和主動(dòng)性，引導(dǎo)其收治疑難復(fù)雜和急危重癥患者，逐步下轉(zhuǎn)常見病、多發(fā)病和疾病穩(wěn)定期、恢復(fù)期患者，通過監(jiān)測該指標(biāo)能夠觀察醫(yī)院落實(shí)功能定位的情況[1]。但該指標(biāo)在實(shí)際考核過程中存在一定難度，具體表現(xiàn)為該指標(biāo)的導(dǎo)向性不夠明確，并非呈現(xiàn)逐步提高或者降低的趨勢，需要當(dāng)?shù)馗鶕?jù)實(shí)際設(shè)置合理基準(zhǔn)區(qū)間，縱向比較指標(biāo)的逐年變化情況[18]。另外，該指標(biāo)的結(jié)果需要與其他指標(biāo)合并分析，才能客觀反映醫(yī)院的實(shí)際問題[19]。在實(shí)際工作中，由于各省市需要單獨(dú)建立評分標(biāo)準(zhǔn)，增加操作難度的同時(shí)，也會(huì)降低評分標(biāo)準(zhǔn)的可操作性和科學(xué)性[20]。因此，對于醫(yī)院自身而言，監(jiān)測指標(biāo)在導(dǎo)向性方面有待進(jìn)一步明確。而指標(biāo)“下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)(門急診、住院)”則相對更為明確，在指標(biāo)導(dǎo)向性方面通過逐年提高倒逼三級(jí)公立醫(yī)院明確功能定位，提升資源利用效率，進(jìn)而推進(jìn)分級(jí)診療制度進(jìn)一步落實(shí)。

4 小結(jié)

本研究基于醫(yī)務(wù)人員視角，探討三級(jí)公立醫(yī)院績效考核對分級(jí)診療政策的助推效果。通過多階段分層隨機(jī)抽樣的調(diào)查設(shè)計(jì)，了解醫(yī)務(wù)人員對政策實(shí)施效果的總體態(tài)度現(xiàn)狀。未來可以在本研究結(jié)果基礎(chǔ)上，進(jìn)一步針對特定群體進(jìn)行深入訪談，從三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員角度提出優(yōu)化績效考核和分級(jí)診療政策的實(shí)施建議。