——董旻曄 宋可玉 施貞夙 李國(guó)紅*

2019年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))并啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)考”)工作，旨在推進(jìn)公立醫(yī)院改革，提升醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率。目前，國(guó)考政策已歷經(jīng)戰(zhàn)略設(shè)計(jì)和實(shí)踐試點(diǎn)兩個(gè)階段，進(jìn)入了全方位實(shí)施階段[1]。

績(jī)效管理通過(guò)建立組織發(fā)展戰(zhàn)略并分解組織目標(biāo)來(lái)進(jìn)行業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估[2]。有學(xué)者[3]提出，在實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的過(guò)程中，方案確定的功能只占10%，而其余90%取決于有效的執(zhí)行。公立醫(yī)院是國(guó)考政策的執(zhí)行主體，而醫(yī)務(wù)人員是影響政策有效執(zhí)行的關(guān)鍵因素[4-5]。因此，有必要從醫(yī)務(wù)人員視角，了解其對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，旨在了解其對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)，為持續(xù)推進(jìn)國(guó)考工作提出建議。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與方法

采用多階段隨機(jī)抽樣法。首先，分別從我國(guó)東部、中部、西部地區(qū)各隨機(jī)抽取一個(gè)省級(jí)行政區(qū)。其次，根據(jù)2019年國(guó)考等級(jí)結(jié)果，在每個(gè)省級(jí)行政區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取考核結(jié)果為“一般”“良好”“優(yōu)秀”的各一家三級(jí)公立醫(yī)院，共計(jì)9家作為樣本醫(yī)院。調(diào)查對(duì)象囊括樣本醫(yī)院的臨床醫(yī)療、護(hù)理、公共衛(wèi)生、醫(yī)技、藥劑、行政管理等人員。調(diào)查以線上問(wèn)卷形式開(kāi)展。在各醫(yī)院設(shè)置一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員，負(fù)責(zé)向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問(wèn)卷鏈接，說(shuō)明調(diào)查目的，獲取其知情同意。調(diào)查對(duì)象匿名填寫問(wèn)卷并將結(jié)果反饋至調(diào)查組，調(diào)查組確保不泄露信息，保護(hù)調(diào)查對(duì)象隱私。排除作答不完整、應(yīng)答存在邏輯矛盾的問(wèn)卷，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行把控。共計(jì)收集有效調(diào)查問(wèn)卷13 211份。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)及社會(huì)人口學(xué)特征。其中：(1)國(guó)考政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)以“國(guó)考政策執(zhí)行對(duì)相關(guān)指標(biāo)有較好促進(jìn)作用”進(jìn)行衡量，指標(biāo)包括工作量、工作強(qiáng)度、工作難度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、診療效率、診療行為、醫(yī)患關(guān)系、收入情況和信息化程度共10項(xiàng)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦值1分～5分。為避免調(diào)查對(duì)象對(duì)題項(xiàng)內(nèi)容不了解造成的誤答、錯(cuò)答和亂答情況，設(shè)置了“不確定”選項(xiàng)，并賦值0分，以提高問(wèn)卷信度。(2)個(gè)人基本情況，包括性別、年齡、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、從事專業(yè)類別、行政管理職務(wù)等。(3)醫(yī)院情況，包括醫(yī)院所在地區(qū)、績(jī)效考核等級(jí)以及是否建立獎(jiǎng)懲機(jī)制。其中：“績(jī)效考核等級(jí)”指2019年度國(guó)考對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)等級(jí)，分為“一般”“良好”“優(yōu)秀”3個(gè)檔次；“是否建立獎(jiǎng)懲機(jī)制”以醫(yī)務(wù)人員主觀判斷進(jìn)行衡量，選項(xiàng)采用二分類。問(wèn)卷內(nèi)在一致性Cronbach’ α系數(shù)為0.961，量表結(jié)構(gòu)效度KMO系數(shù)為0.967，均達(dá)到可接受閾值(>0.7)[6-7]。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

采用單因素方差分析比較不同亞組之間的差異。采用主成分分析法進(jìn)行多指標(biāo)評(píng)價(jià)，擬合綜合得分描述各組人群在政策執(zhí)行效果上的水平。多因素分析采用多元線性回歸，對(duì)無(wú)序多分類變量設(shè)置啞變量，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)來(lái)衡量控制變量對(duì)政策執(zhí)行效果的影響。本研究使用Excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)

結(jié)果顯示，≥93.05%的醫(yī)務(wù)人員均對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果表達(dá)了明確看法。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為國(guó)考政策在規(guī)范個(gè)人診療行為(94.28%)，提升信息化程度(93.13%)，改善醫(yī)患關(guān)系(92.39%)，保障醫(yī)療安全(92.02%)，提高診療效率(91.73%)方面具有良好效果。相對(duì)而言，在國(guó)考政策提高個(gè)人收入的作用方面，僅有79.99%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為國(guó)考執(zhí)行效果良好。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)/人(%)

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)的單因素分析

經(jīng)過(guò)因子提取，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)共提取4個(gè)主成分，能夠解釋10個(gè)原始指標(biāo)79.60%的總方差，KMO=0.942，滿足主成分分析要求[7]。綜合得分經(jīng)極差正規(guī)化調(diào)節(jié)為百分制。

對(duì)不同醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院情況的政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示：性別、年齡、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、行政管理職務(wù)、從事專業(yè)類別等個(gè)人因素會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)；地區(qū)、績(jī)效考核等級(jí)以及是否建立獎(jiǎng)懲機(jī)制等醫(yī)院因素也會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)的單因素分析(n=13 211)

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)的多因素分析

將單因素分析中對(duì)政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)有顯著影響的變量納入多因素分析?；趩∽兞客M(jìn)同出的變量篩選原則，先采用逐步回歸法，后采用進(jìn)入法進(jìn)行回歸方程構(gòu)建。結(jié)果顯示(表3)，建立的回歸方程模型顯著(F=55.623,P<0.001, 調(diào)整后R2=0.069)。年齡、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、行政管理職務(wù)、從事專業(yè)類別、地區(qū)、績(jī)效考核等級(jí)和建立獎(jiǎng)懲機(jī)制均是影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)的因素。其中，相比參照組，40歲～<50歲和≥50歲年齡段、護(hù)理和其他專業(yè)類別、績(jī)效考核等級(jí)為“優(yōu)秀”以及醫(yī)院建立獎(jiǎng)懲機(jī)制對(duì)政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)有正向影響，即評(píng)價(jià)較好；大學(xué)本科、碩士與博士研究生學(xué)歷、中級(jí)與高級(jí)技術(shù)職稱、有行政管理職務(wù)以及中部地區(qū)對(duì)政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)有負(fù)向影響，即評(píng)價(jià)較差。

表3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)的多因素分析

3 討論

3.1 國(guó)考政策實(shí)施后執(zhí)行效果良好

本研究結(jié)果(表1)顯示，在規(guī)范個(gè)人診療行為、提升信息化程度、改善醫(yī)患關(guān)系、保障醫(yī)療安全、提高診療效率、調(diào)節(jié)工作量等方面的良好評(píng)價(jià)比例均達(dá)91%以上，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考執(zhí)行情況總體持較積極態(tài)度。這與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2019年度國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況通報(bào)[9]結(jié)果一致，即隨著績(jī)效考核體系逐步完善，數(shù)據(jù)質(zhì)量顯著提高，國(guó)考指揮棒作用逐步顯現(xiàn)。自2009年啟動(dòng)新醫(yī)改工作以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核政策經(jīng)歷了宏觀引導(dǎo)、逐步探索、全面改革3個(gè)階段[10]。現(xiàn)階段，公立醫(yī)院績(jī)效考核工作已廣泛開(kāi)展，政策逐步細(xì)化、完善，配套政策也相繼出臺(tái)，這為各地加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指明了方向。

3.2 績(jī)效考核結(jié)果反饋及建立相應(yīng)獎(jiǎng)懲機(jī)制能夠提升政策執(zhí)行效果

多元線性回歸分析顯示，績(jī)效考核等級(jí)反饋以及是否建立獎(jiǎng)懲機(jī)制顯著影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)。國(guó)家公布的績(jī)效考核等級(jí)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策執(zhí)行效果的主觀判斷具有一致性。一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)院管理人員政策認(rèn)同的研究[11]發(fā)現(xiàn)，不同隸屬關(guān)系的醫(yī)院管理人員在績(jī)效考核政策認(rèn)同方面存在差異。這也反映出不同地區(qū)及不同醫(yī)院特征對(duì)政策認(rèn)知、政策情感及政策行為傾向有所差異。在所有影響變量中，根據(jù)績(jī)效考核等級(jí)結(jié)果建立獎(jiǎng)懲機(jī)制可提高24.381%的政策執(zhí)行效果。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策內(nèi)容的知曉、理解和掌握程度以及機(jī)構(gòu)內(nèi)部的執(zhí)行方式，均能夠有效促進(jìn)國(guó)考政策的執(zhí)行效果。

3.3 不同個(gè)體特征對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)存在差異

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人基本情況會(huì)影響其對(duì)政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)。例如，醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)隨著學(xué)歷的提升而降低，護(hù)理崗位對(duì)執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)高于臨床醫(yī)療和其他崗位。這可能是由于不同學(xué)歷水平和專業(yè)類別的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的工作內(nèi)容及信息來(lái)源存在差異，導(dǎo)致其對(duì)政策信息的認(rèn)知以及實(shí)施結(jié)果的評(píng)價(jià)產(chǎn)生差異。此外，具有高級(jí)職稱和擔(dān)任行政管理職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)較低。這可能由于高級(jí)職稱人員和管理人員直接參與國(guó)考政策的實(shí)施過(guò)程，對(duì)之認(rèn)識(shí)較深刻[11]，更能發(fā)現(xiàn)政策執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，因此認(rèn)為政策執(zhí)行效果有待提高。

從政策認(rèn)同的視角分析，政策執(zhí)行實(shí)際是政策認(rèn)同作用的過(guò)程[12]。只有當(dāng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策內(nèi)容有較為全面且正確的認(rèn)知，并在此基礎(chǔ)上形成政策認(rèn)同，政策才有可能得以貫徹實(shí)施[13]。因此，提升政策執(zhí)行效果關(guān)鍵在于，暢通各方利益主體表達(dá)訴求的渠道，增強(qiáng)其對(duì)國(guó)考的認(rèn)同感[14]。從個(gè)人層面而言，醫(yī)院管理者應(yīng)深入梳理國(guó)考政策與醫(yī)務(wù)人員利益的相關(guān)性，了解政策對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)、收入、發(fā)展等切身利益的影響，建立政策共同體，推動(dòng)政策執(zhí)行[15]。從組織層面而言，可以通過(guò)宣傳增強(qiáng)職能部門和臨床科室之間的信息對(duì)稱性[16]；通過(guò)改進(jìn)績(jī)效管理合理化薪酬體制，提升政策對(duì)象需求滿足程度。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生主管部門應(yīng)對(duì)區(qū)域政策執(zhí)行者加強(qiáng)政策內(nèi)容的解讀和指導(dǎo)[17]，結(jié)合本地特點(diǎn)優(yōu)化政策實(shí)施路徑，使政策實(shí)施更符合區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)文化背景。

3.4 政策執(zhí)行效果在地區(qū)間存在差異

本研究顯示，東部、中部、西部地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的執(zhí)行效果評(píng)價(jià)均有顯著差異，呈現(xiàn)東部地區(qū)高于中部地區(qū)、中部地區(qū)高于西部地區(qū)的特征。通過(guò)績(jī)效考核也發(fā)現(xiàn)，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展不均衡[9]，政策執(zhí)行力的地域性差異普遍存在，這可能與地方衛(wèi)生行政部門資源短缺、執(zhí)行主體素質(zhì)不高、執(zhí)行機(jī)制不合理等有關(guān)[18]。盡管國(guó)考標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，但由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)文化的差異，各地區(qū)的參與度、認(rèn)同度均會(huì)有所不同，導(dǎo)致政策執(zhí)行力各異[19]。

為縮小乃至消除國(guó)考政策在不同地區(qū)執(zhí)行效果的差異，在政策實(shí)施階段后期，應(yīng)注重考核結(jié)果的反饋和應(yīng)用，不同層次政策執(zhí)行主體要有效利用績(jī)效考核結(jié)果指導(dǎo)和管理醫(yī)療服務(wù)工作[20]。對(duì)于衛(wèi)生行政部門，可通過(guò)數(shù)據(jù)分析了解全國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展趨勢(shì)以及不同地域之間的差異，了解各家醫(yī)院績(jī)效水平。例如，通過(guò)提供“一院一案”“一省一報(bào)告”相關(guān)內(nèi)容，幫助醫(yī)院掌握自身發(fā)展情況，制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃[21]。對(duì)于醫(yī)院管理人員，通過(guò)分析數(shù)據(jù)對(duì)照現(xiàn)狀和差距，找到管理短板，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)[22]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)績(jī)效考核走向績(jī)效管理。在制度層面，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理人員可將績(jī)效考核等級(jí)用于醫(yī)院的外部治理和內(nèi)部管理，將之作為醫(yī)院人事任免、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)劃撥、醫(yī)保政策調(diào)整的重要參考[23]，持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3.5 本研究的局限

本研究對(duì)于推進(jìn)國(guó)考政策實(shí)施具有一定參考價(jià)值，但仍存在一定局限。首先，由于本研究的樣本量較大，針對(duì)各研究指標(biāo)的假設(shè)檢驗(yàn)大多得到了具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，這可能會(huì)掩蓋一些真實(shí)的差異和因素。例如，由于不同專業(yè)類別、專業(yè)技術(shù)職稱、最高學(xué)歷在年齡分組和性別上均存在顯著差異，暫無(wú)法判斷醫(yī)務(wù)人員的性別和年齡影響國(guó)考政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)的原因。在后續(xù)研究中，可進(jìn)一步細(xì)分人員類型，使結(jié)論更具有針對(duì)性。其次，由于本研究多階段整群抽樣的最后一階段為調(diào)查對(duì)象自愿填寫，盡管研究過(guò)程中采取了題項(xiàng)設(shè)置、問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)以及制定樣本納排標(biāo)準(zhǔn)等控制信息偏倚的措施，但仍可能缺失未響應(yīng)問(wèn)卷的醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策效果的評(píng)價(jià)。