——李熹陽(yáng) 李國(guó)紅,2 宋可玉 肖煜吟 董旻曄 沈 潔

我國(guó)于2019年啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)考”)工作，以進(jìn)一步落實(shí)三級(jí)公立醫(yī)院功能定位。公立醫(yī)院改革的核心是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為的公益性[1]。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的提供者和國(guó)考政策的落實(shí)群體。政策執(zhí)行理論認(rèn)為，目標(biāo)群體對(duì)政策的服從與認(rèn)同是政策執(zhí)行的基礎(chǔ)[2]。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策的認(rèn)同程度影響著實(shí)施效果。本研究通過調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)，分析其對(duì)國(guó)考政策的認(rèn)同情況，并提出針對(duì)性建議，旨在為國(guó)考政策的有效落實(shí)提供參考。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用多階段隨機(jī)抽樣法。首先，從我國(guó)東部、中部、西部3個(gè)地區(qū)中分別隨機(jī)抽取一個(gè)省級(jí)行政區(qū)；其次，根據(jù)2019年國(guó)考等級(jí)結(jié)果，在每個(gè)省級(jí)行政區(qū)內(nèi)隨機(jī)選取考核等級(jí)分別為“優(yōu)秀”“良好”“一般”的各一家三級(jí)公立醫(yī)院作為樣本醫(yī)院；最后，使用電子問卷調(diào)查9家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。調(diào)查時(shí)間為2020年8月1日-31日。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容主要包括：(1)社會(huì)人口學(xué)特征。包括地區(qū)、性別、年齡、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、從事專業(yè)類別、所在科室、有無行政管理職務(wù)、醫(yī)院績(jī)效考核等級(jí)等。(2)醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策的認(rèn)同情況。以醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策效果的評(píng)價(jià)進(jìn)行衡量，包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、門診患者滿意度、住院患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度6個(gè)維度，選項(xiàng)分為“不清楚”“沒有促進(jìn)”“稍有促進(jìn)”“部分促進(jìn)”“較大促進(jìn)”和“顯著促進(jìn)”，依次賦值為0分～5分。該部分問卷信度系數(shù)(Cronbach’s α)為0.961，KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.917，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=92 086.014，P<0.001，信效度良好。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

本研究認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可國(guó)考政策能夠促進(jìn)醫(yī)院某一維度提升則意味著對(duì)該維度認(rèn)同。因此對(duì)上述6個(gè)維度的“認(rèn)同比例”進(jìn)行分析，即選擇“稍有促進(jìn)”“部分促進(jìn)”“較大促進(jìn)”與“顯著促進(jìn)”的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比。

采用Kruskal WallisH非參數(shù)檢驗(yàn)比較醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考各維度政策認(rèn)同的差異；以特征值>1的提取原則通過主成分分析法提取政策總體認(rèn)同度，并以其為因變量，醫(yī)務(wù)人員社會(huì)人口學(xué)特征及醫(yī)院特征為自變量，進(jìn)行單因素分析(t檢驗(yàn)或方差分析)和多因素線性回歸分析，探尋影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策認(rèn)同的因素。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 23.0軟件，檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

以回答是否完整、是否存在邏輯矛盾等原則對(duì)問卷進(jìn)行有效性檢驗(yàn)，最終共獲得13 211份醫(yī)務(wù)人員問卷。結(jié)果顯示：東部、中部、西部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量之比約為5:3:2；所在醫(yī)院績(jī)效考核等級(jí)為“良好”的醫(yī)務(wù)人員最多，占比為46.92%；男性醫(yī)務(wù)人員2 968人(22.47%)；30歲～<40歲的醫(yī)務(wù)人員最多，占比達(dá)43.27%；最高學(xué)歷為本科的醫(yī)務(wù)人員占比近70%；初級(jí)與中級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員居多，合計(jì)占比達(dá)77.84%；從事專業(yè)類別為臨床醫(yī)療和護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員合計(jì)占比達(dá)75.78%。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考各維度的認(rèn)同情況

總體而言，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策認(rèn)同較好，各維度認(rèn)同比例均>80%，6個(gè)維度中有兩個(gè)維度的認(rèn)同比例>90%，有5個(gè)維度的認(rèn)同比例>88%。結(jié)果顯示：各維度的政策認(rèn)同比例存在差異(H=320.83，P<0.001)。具體而言，對(duì)住院患者滿意度和醫(yī)療質(zhì)量這兩個(gè)維度的政策認(rèn)同比例最高，均>90%；其次是持續(xù)發(fā)展、門診患者滿意度、運(yùn)營(yíng)效率和醫(yī)務(wù)人員滿意度，醫(yī)務(wù)人員滿意度認(rèn)同比例僅為83.61%，與其他維度差距較大。見表 1。

表1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策各維度的認(rèn)同情況/人(%)(n=13 211)

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策總體認(rèn)同度的影響因素分析

通過對(duì)各維度認(rèn)同度進(jìn)行主成分分析，將6個(gè)維度的評(píng)分矩陣(不清楚0分，沒有促進(jìn)到顯著促進(jìn)為1分～5分)降維，計(jì)算總體認(rèn)同度，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分析過程對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。表2顯示，特征值>1的因子只有1個(gè)，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為83.70%，基本能夠反映所有維度的評(píng)價(jià)信息。根據(jù)提取原則，本研究將第1個(gè)因子的得分作為醫(yī)務(wù)人員的政策總體認(rèn)同度，其取值范圍是(-0.246, 1.325)，平均值為0，標(biāo)準(zhǔn)差為1。得分越高，代表醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策總體認(rèn)同度越高。

表2 國(guó)考政策各維度認(rèn)同度影響因素主成分分析解釋的總方差

以政策總體認(rèn)同度為因變量，分別對(duì)性別、年齡、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、從事專業(yè)類別等變量進(jìn)行單因素分析。經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、從事專業(yè)類別、所在科室、有無行政管理職務(wù)、地區(qū)和醫(yī)院績(jī)效考核等級(jí)對(duì)政策總體認(rèn)同度的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策總體認(rèn)同度的單因素分析及多因素線性回歸分析

采用輸入法將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量納入多因素線性回歸模型，其中從事專業(yè)類別、所在科室及地區(qū)以啞變量的形式納入。模型最終保留的變量有：年齡、最高學(xué)歷、從事專業(yè)類別、有無行政管理職務(wù)、地區(qū)和醫(yī)院績(jī)效考核等級(jí)?；貧w模型整體顯著(F=133.647,P<0.001，調(diào)整后R2=0.074)，各自變量的容忍度均>0.1，通過了共線性診斷。見表3。

通過比較多因素線性回歸分析中各變量標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)的絕對(duì)值(|adjβ|)可知，從事臨床醫(yī)療(|adjβ|=0.130)、有行政管理職務(wù)(|adjβ|=0.117)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策總體認(rèn)同度影響程度最大，其次是地區(qū)、最高學(xué)歷、醫(yī)院績(jī)效考核等級(jí)、年齡和從事其他專業(yè)崗位。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策認(rèn)同情況較好，但不同維度存在差異

本調(diào)查結(jié)果顯示，有超過80%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策各維度表示認(rèn)同，其中對(duì)住院患者滿意度的認(rèn)同比例最高(90.89%)，且除醫(yī)務(wù)人員滿意度外，其余維度的認(rèn)同比例均超過88%，說明認(rèn)同比例整體水平較高。通過比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員滿意度的認(rèn)同比例最低，僅為83.61%，運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和門診患者滿意度3個(gè)維度的認(rèn)同比例也未達(dá)到90%。這提示：醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策的認(rèn)同度仍有提升空間。

相關(guān)研究[3-4]表明，我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員滿意度處于中等水平，這與本研究“醫(yī)務(wù)人員滿意度”維度認(rèn)同情況相呼應(yīng)。相對(duì)較低的醫(yī)務(wù)人員滿意度可能是該維度認(rèn)同度較低的內(nèi)在原因。影響醫(yī)務(wù)人員滿意度的因素包括個(gè)人層面的年齡、職稱、是否有職業(yè)倦怠等，工作層面的工作報(bào)酬、工作量、專業(yè)類別、工作壓力等，組織層面的工作環(huán)境、組織承諾、晉升途徑等[5-7]。因此，建議：個(gè)人層面，針對(duì)不同人群提出有針對(duì)性的滿意度提升舉措；工作層面，對(duì)醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)大職業(yè)自主權(quán)、提高工作穩(wěn)定性、增加非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等；組織層面，改善醫(yī)院環(huán)境及內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)和同行支持[8-10]，以提升醫(yī)務(wù)人員滿意度，進(jìn)而提高其對(duì)國(guó)考政策的認(rèn)同度。

3.2 不同個(gè)人特征和醫(yī)院特征對(duì)國(guó)考政策認(rèn)同度的影響程度不同

多因素線性回歸分析中，個(gè)人特征(年齡、最高學(xué)歷、從事專業(yè)類別和有無行政管理職務(wù))和醫(yī)院特征(地區(qū)和醫(yī)院績(jī)效考核等級(jí))對(duì)政策總體認(rèn)同度的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同個(gè)人特征和醫(yī)院特征的影響程度不同。在控制其他變量的情況下，年齡和最高學(xué)歷與政策總體認(rèn)同度的均數(shù)呈負(fù)向變化，即年齡越大、最高學(xué)歷越高，對(duì)政策總體認(rèn)同度平均水平越低；此外，從事臨床醫(yī)療和其他崗位的醫(yī)務(wù)人員相較護(hù)理人員政策總體認(rèn)同度平均水平要低；有行政管理職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員較無行政管理職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員政策總體認(rèn)同度平均水平更高；西部地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員政策總體認(rèn)同度的平均水平較中部地區(qū)低，東部地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員政策總體認(rèn)同度的平均水平較中部地區(qū)高；醫(yī)院績(jī)效考核等級(jí)越高，醫(yī)務(wù)人員的政策總體認(rèn)同度平均水平越高。對(duì)此，建議：醫(yī)院應(yīng)關(guān)注重點(diǎn)人群的訴求和困惑，加強(qiáng)組織引導(dǎo)，如尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)與貢獻(xiàn)，引導(dǎo)其積極參與醫(yī)院管理，將醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人目標(biāo)相結(jié)合等[11]，從而提高醫(yī)務(wù)人員積極性和政策認(rèn)同度，保障績(jī)效改革措施的順利實(shí)施。

3.3 提高政策認(rèn)同度應(yīng)重視政策本身及實(shí)施方式的科學(xué)性

政策本身及其實(shí)施方式對(duì)政策認(rèn)同度有較大影響。有研究[12]指出，政策利益相關(guān)度、政策傳播度、政策關(guān)注度和政策效用性與政策認(rèn)同度呈正相關(guān)。在公共政策實(shí)施中，政府的激勵(lì)和懲罰、政府監(jiān)控、提供的資源、目標(biāo)群體的自治權(quán)和價(jià)值觀及可獲取的信息等影響著政策認(rèn)同度。評(píng)價(jià)高?？蒲腥瞬耪哒J(rèn)同的研究[13]發(fā)現(xiàn)，政策穩(wěn)定性(如政策修訂的頻率)、政策內(nèi)容合理性、政策執(zhí)行情況以及政策對(duì)個(gè)人的影響等對(duì)政策認(rèn)同度的影響較大，而個(gè)體價(jià)值觀對(duì)政策認(rèn)同度影響較小。對(duì)此，建議：從政策的完善、實(shí)施方式、傳播途徑、政策效用性及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注度等方面制定提升政策認(rèn)同度的措施[14]。另外，分階段逐步開展政策的方案制訂、初步測(cè)試和實(shí)施調(diào)整，動(dòng)員科室負(fù)責(zé)人和各學(xué)科專家參與其中，明確各方主體責(zé)任[15]，重視醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)和政策獲得感。

3.4 本研究的局限

本研究從國(guó)考指標(biāo)的各維度出發(fā)，只調(diào)查了醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)考政策促進(jìn)效果的主觀評(píng)價(jià)，未進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的收集與分析，因此，研究存在一定的局限性。下一步，將從政策情感和政策行為兩方面進(jìn)一步探索醫(yī)務(wù)人員的政策認(rèn)同度。